Co to jest onchocerkoza?

Onchocerkoza (ślepota rzeczna) jest zakażeniem pasożytniczym nicieniem Onchocerca volvulus i jedną z najważniejszych przyczyn ślepoty na obszarach tropikalnych. W tej chorobie w organizmie osiedlają się nitkowate robaki. Mikrofilarie to larwy samicy robaka, które mogą być przenoszone przez krew owadów (np. meszek). Pod skórą występują guzki, zawierające dorosłe robaki oraz pojawiają się zmiany skórne i oczne, wywołane przez martwe lub obumierające mikrofilarie.

Ponad 30 milionów ludzi w Afryce Subsaharyjskiej i Ameryce Łacińskiej jest zarażonych nicieniem Onchocerca. Z powodu onchocerkozy w samej tylko Tanzanii trzy do czterech milionów pacjentów ma choroby skóry, około 500 000 zaburzenia widzenia, a 270 000 ślepotę. Choroba ta (której można zapobiec) jest częstą przyczyną utraty wzroku w Afryce Subsaharyjskiej. Na obszarach o największym rozpowszechnieniu choroby ponad 40% populacji powyżej 40. roku życia jest niewidoma. 

Wzorzec zakażenia różni się w zależności od strefy wegetacyjnej (sawanna lub las deszczowy). Na sawannach Afryki Zachodniej powszechne są zakażenia oczu, zwłaszcza rogówki a co za tym idzie — ślepota. Na obszarach lasów deszczowych w Afryce dominuje zakażenie skóry, rzadziej dochodzi do zakażenia oczu, a wtedy częściej dochodzi do zakażenia tylnych części gałki ocznej. 

Onchocerkoza rzadko występuje u podróżnych, ponieważ do zakażenia konieczne są długotrwałe pobyty powyżej dwunastu miesięcy na terenach endemicznych.

Przyczyna

Onchocerkoza jest przewlekłą chorobą — filariozą — wywoływaną przez Onchocerca volvulus, nitkowate robaki pasożytnicze, które wnikają do organizmu człowieka. Mikrofilarie są larwami samicy robaka i mogą być przenoszone przez krew owadów.

Ludzie są jedynym ważnym żywicielem tego pasożyta. Choroba jest przenoszona przez meszki (zwane też czarnymi muchami), które gryzą w ciągu dnia, a przebywają i rozmnażają się głównie w pobliżu brzegów rzek. Meszki są wektorami (roznosicielami zakażenia), ponieważ wysysają krew osób zakażonych, a następnie przenoszą larwy wsysane z krwią na osoby zdrowe. Po sześciu do dwunastu dniach larwy w meszce stają się zakaźne i mogą być przenoszone na zdrowych ludzi przy następnym ugryzieniu. Larwy w ciągu roku dojrzewają do postaci żeńskich i męskich robaków i rozwijają się w guzkach pod skórą. Samice robaków w ciągu swojego życia, które może trwać nawet do 14 lat, produkują miliony mikrofilarii, czyli pierwszego stadium larwy. Ruchliwe mikrofilarie wnikają w skórę, tkankę podskórną, tkankę limfatyczną i gałkę oczną; w wyjątkowych przypadkach można je znaleźć w moczu, a niezwykle rzadko we krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym.

Wolbachia to bakterie, które żyją w symbiozie z większością gatunków filarioz dotykających człowieka. Bakterie te wydają się być niezbędne dla płodności nicieni. Antybiotyki zmniejszają liczbę bakterii z rodziny Wolbachia i tym samym hamują rozwój zarodków u samic robaków. Dlatego też stosuje się antybiotyki takie jak tetracykliny, rifampicynę i chloramfenikol, które aktywnie zwalczają wspomniane bakterie, a tym samym zakażenie robakiem.

Objawy

Okres pomiędzy zakażeniem a pojawieniem się pierwszych objawów może wynosić od jednego roku do trzech lat.

Dorosłe robaki, które mogą żyć do 14 lat, często występują w guzkach podskórnych, które są bezbolesne, ruchome i mają średnicę 0,5–3 cm. Jednak wiele guzków znajduje się głęboko w tkance łącznej lub mięśniowej i nie można ich wyczuć palpacyjnie przez skórę. Te guzki występują głównie nad wypukłościami kostnymi, w różnych częściach ciała w zależności od regionu geograficznego.

Mikrofilarie wywołują typowe objawy choroby, takie jak przewlekłe zapalenie i uszkodzenie skóry, przewlekły świąd, zapalenie i obrzęk węzłów chłonnych, rozrost tkanki łącznej oraz zmiany oczne (zaburzenia widzenia, świąd i zapalenie oka, które może prowadzić do ślepoty).

U chorych turystów może też wystąpić jedynie stan zapalny skóry bez innych oznak choroby, dlatego wykrycie mikrofilarii może być trudne. 

Diagnostyka

Informacja, że pacjenci przebywają lub przebywali na obszarze endemicznym, może nasunąć podejrzenie onchocerkozy. Stwierdzenie charakterystycznych guzków pod skórą potwierdza to podejrzenie.

Rozpoznanie ustala się poprzez wykrycie robaków lub mikrofilarii w bioptacie pobranymze skóry. Miejsce biopsji powinno być wybrane konkretnie w zależności od regionu, aby wykryć większość mikrofilarii: w Ameryce Środkowej nad łopatką lub grzebieniem kości biodrowej, w Afryce jest to obręcz miedniczna, pośladki lub zewnętrzna strona uda, w Jemenie łydka. Mikrofilarie można znaleźć również w oku, a dorosłe robaki w guzkach pod skórą. Ponieważ dojrzewanie robaków, zanim zostanie uwolniona odpowiednia do wykrycia ilość mikrofilarii, trwa około 9–15 miesięcy, we wczesnych stadiach choroby często nie jest możliwe wykrycie nicieni.

Badania krwi mogą wykryć zakażenie. Mogą jednak wystąpić krzyżowe reakcje wrażliwości pomiędzy różnymi postaciami filariozy. Testy nie są również w stanie odróżnić przebytego zakażenia od aktywnego. 

Badanie ultrasonograficzne może wykazać głębiej leżące guzki z robakami. Mikrofilarie w oku mogą być wykryte podczas badania oczu lampą szczelinową.

Leczenie

Stosuje się środki zapobiegające dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby, masowe leczenie na obszarach endemicznych oraz indywidualne leczenie poszczególnych osób. Jako środek zapobiegawczy stosuje się środki owadobójcze, aby uzyskać kontrolę nad meszkami, które przenoszą zakażenie.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wspiera kompleksowy program masowej dystrybucji leku iwermektyny w celu uzyskania kontroli nad ślepotą rzeczną. W sumie w programie tym uczestniczy obecnie 54 milionów osób w 19 krajach. Uzyskano znaczne zmniejszenie objawów chorobowych, zwłaszcza zmian skórnych. W niektórych krajach ślepota rzeczna została już całkowicie wyeliminowana (Burundi, Czad, Etiopia) lub jej eradykacja zbliża się ku końcowi (Wybrzeże Kości Słoniowej, Malawi, Mali, Uganda, Niger, Senegal). Ponieważ coraz częściej rozwija się oporność na iwermektynę, prowadzone są badania nad alternatywnymi lekami.

Iwermektyna jest podawana razem z wodą jako pojedyncza dawka i zmniejsza liczbę mikrofilarii w skórze w ciągu dwóch do trzech dni. Jednak to hamowanie rozwoju pasożyta trwa jedynie przez okres około sześciu miesięcy. Po tym czasie mikrofilarie pojawiają się ponownie i zaleca się powtarzanie leczenia co pół roku, a po kilku latach raz w roku. Dopiero po okresie leczenia trwającym 12–15 lat choroba zostaje trwale pokonana. Ten punkt okazuje się trudny do zrealizowania, ponieważ m.in. motywacja do leczenia po ustąpieniu objawów nie jest już tak duża. Iwermektyny nie należy przyjmować w czasie ciąży. Ponadto brak jest badań dotyczących leczenia małych dzieci.

Antybiotyk doksycyklina prowadzi do zmniejszenia liczby mikrofilarii poprzez zwalczanie bakterii Wolbachia, dlatego obecnie standardową terapią jest terapia skojarzona iwermektyną i doksycykliną.

Jeśli występują objawy oczne, na początku leczenia można dodatkowo przez kilka dni podawać kortyzon.

Rokowanie

Średnio objawy zmniejszają się po około trzech latach leczenia, ale mogą też utrzymywać się nawet do dziesięciu lat. Powikłania choroby to przede wszystkim uszkodzenia wzroku włącznie ze ślepotą. Mogą też wystąpić przewlekłe swędzące stany zapalne skóry. 

Przy zastosowaniu leczenia rokowanie jest zadowalające. Wyzwaniem jest utrzymanie leczenia po ustąpieniu objawów. 

Dodatkowe informacje

• — informacje dla lekarzy

Autorzy

• Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden
• Lara-Marie Reißmann, dr med., lekarz i dziennikarz, Hanower
• Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)