Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonim: onychokryptoza.
• Wrastanie paznokcia w tkanki miękkie przyśrodkowego lub bocznego wału paznokciowego:
  • w konsekwencji zwykle podrażnienie i bolesne zapalenie tkanek miękkich.

Klasyfikacja

• Kliniczna klasyfikacja onychokryptozy na trzy stopnie:
  • stopień I: zaczerwienienie przyśrodkowego lub bocznego wału paznokciowego
  • stopień II: stopień I + tkliwość
  • stopień III: stopień II + zapalna tkanka ziarninowa.

Epidemiologia

• Dotyczy głównie dzieci i młodych dorosłych:
  • asynchroniczny wzrost paznokci i tkanek miękkich w okresie dojrzewania.
• Druga najczęstsza choroba paznokci po grzybicy paznokci. 
• Najczęściej wrasta paznokieć palucha.

Etiologia i patogeneza

Przyczyny endogenne 

• Anatomiczna forma wzrostu paznokci:
  • płaski, wąski paznokieć z niewielkim wybrzuszeniem tkanek miękkich na bocznym brzegu wrasta rzadziej niż mocno zakrzywiony paznokieć, który rozciąga się bocznie do fałdu paznokciowego
  • nieprawidłowa oś palucha.¹
• Macierz paznokcia zbyt duża w stosunku do łożyska paznokcia.

Przyczyny egzogenne

• Nieprawidłowa pielęgnacja paznokci:
  • w przeciwieństwie do paznokci u rąk, paznokci u stóp nie należy zaokrąglać na tyle, aby boczny wolny brzeg paznokcia wnikał w fałd paznokciowy.
• Ucisk zewnętrzny, np. zbyt ciasne obuwie.

Patogeneza

• W wyniku mechanicznego nacisku dochodzi do drobnych urazów tkanek miękkich, a następnie do przerostu paznokcia tkanką ziarninową, co inicjuje procesy naprawcze, takie jak bliznowacenie i naskórkowanie.
• Prowadzi to do utrwalenia patologicznego przerostu tkanek miękkich wałów oraz nasilenia onychokryptozy w mechanizmie „błędnego koła”.¹

Czynniki predysponujące

• Nieprawidłowe obcinanie (tzn. zbyt krótkie przycinanie) paznokcia.
• Zbyt ciasne obuwie.
• Wywiad rodzinny.
• Nadpotliwość, która powoduje zmiękczenie i łamanie bocznego brzegu paznokcia.
• Nadmierne zakrzywienie paznokci. 
• Wcześniejsze urazy wału paznokciowego.
• Nadwaga, otyłość.¹

ICD-10

• L60.0 Wrastający paznokieć.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy obraz kliniczny: zaczerwieniony, bolesny obrzęk wzdłuż przyśrodkowego i/lub bocznego brzegu palucha, często z powstawaniem ziarniny („dzikie mięso”).

Wywiad

• Pytania o pielęgnację paznokci, a w szczególności o kształt przycinania:
  • Zalecenie: paznokcie należy obcinać na prosto tuż nad poziomem skóry na taką długość, aby nieznacznie wystawały.
• Wywiad rodzinny może wskazywać na przyczyny endogenne.
• Stopniowy rozwój bolesnego obrzęku, zwykle w ciągu kilku tygodni.
• Dotychczasowe leczenie.

Badanie fizykalne

• Zaczerwienienie, obrzęk i ból przy ucisku okolicy wału paznokciowego.
• Tworzenie się tkanki ziarninowej („dzikiego mięsa”) w zaawansowanym stadium.
• Ropienie w miejscu zastrzału.
• Klasyfikacja kliniczna z podziałem na 3 stopnie ciężkości.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Nie są konieczne.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub stadium III z zakażeniem bakteryjnym - skierowanie do chirurga w celu leczenia zabiegowego.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyeliminowanie zakażenia.
• Zapobieganie dalszemu wrastaniu paznokcia.

Ogólne informacje o leczeniu

• W stopniu I-II głównie leczenie zachowawcze, w zakażeniu ropnym (stopień III) leczenie chirurgiczne.
• Zakażenia są wtórnymi stanami zapalnymi, więc antybiotyki (zarówno podawane miejscowo, jak i ogólnoustrojowo), nie stanowią leczenia przyczynowego i zwykle są mało skuteczne.

Zalecenia dla pacjentów

• Przedstawienie informacji o środkach zapobiegawczych (patrz rozdział Zapobieganie).

Leczenie zachowawcze

• Prowadzone głównie w gabinetach podologicznych.
• Wiele możliwości leczenia, które można stosować łącznie.
• Taping odwodzący wałów paznokciowych.²
  • Wał obrastający paznokieć przesuwa się na zewnątrz za pomocą dobrze przylegającej taśmy.
  • ilustrowany przewodnik w Annals of Family Medicine.
• Odciążenie - dostosowane obuwie.
• Tamponowanie rantów płytki paznokciowej:
  • podkładanie specjalnej tamponady pod wolne (wrastające) brzegi paznokcia
  • opatrunek unosi płytkę paznokcia i zapobiega wrastaniu jej w wał paznokciowy.
• Korekta ortonyksyjna płytki paznokciowej za pomocą specjalistycznych klamer¹:
• dostępne są klamry wykonane z włókna szklanego oraz metalu
• podoklamrę nakłada się na paznokieć po obu stronach, aby unieść brzegi paznokcia z wału paznokcia.

Leczenie chirurgiczne

• Jest leczeniem z wyboru, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne.
• Zazwyczaj zabiegi chirurgiczne przeprowadza się w znieczuleniu przewodowym według Obersta.
• Wiele metod chirurgicznych; dominują dwie koncepcje:
  • w pierwszej metodzie usuwa się wał boczny wraz z otaczającymi tkankami, traktując patologiczny wał jako przyczynę choroby - lepszy odsetek wyleczeń i mniej nawrotów
  • w drugiej koncepcji zakłada się, że przyczyną jest szeroko wysklepiona płytka zawijająca się poprzecznie i usuwa się brzeg boczny z łożyskiem i macierzą lub bez, lub cały paznokieć.
• W niektórych technikach łączone są obie koncepcje.³

Zapobieganie

• Paznokcie należy obcinać na prosto tuż nad poziomem skóry na taką długość, aby nieznacznie wystawały. 
• Nie należy nosić zbyt ciasnego obuwia.
• W przypadku tendencji do wzmożonego pocenia, należy w miarę możliwości utrzymywać suche stopy.
• Współpraca z podologiem, szczególnie w przypadku pacjentów z grupy ryzyka, np. z cukrzycą.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Bez odpowiedniego leczenia ciągłe podrażnienie fałdu paznokciowego prowadzi zwykle do wtórnego zakażenia.

Powikłania

• Zakażenia bakteryjne palców stóp (zanokcica).

Rokowanie

• Nawroty są bardzo częste, zwłaszcza w razie przyczyn endogennych.
  • Po okresie dojrzewania wrastające paznokcie występują znacznie rzadziej.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wrastający paznokieć palca stopy.

Ilustracje