Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie tkanki miękkiej w okolicy paznokcia palca dłoni lub stopy
  • Ostre:
    • Zwykle spowodowane zakażeniem bakteryjnym (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, bakterie beztlenowe).
    • Bardzo bolesne.
    • Może doprowadzić do zanokcicy.
  • Przewlekłe:
    • Czas trwania >6 tygodni.
    • Zapalenie na podłożu podrażnienia lub spowodowane zakażeniem grzybiczym.¹
• Wał paznokciowy: fałd skórny, otaczający paznokieć z boku i proksymalnie.

Epidemiologia

• Około 50% wszystkich zaburzeń paznokci to zakażenia.²
  • Zanokcica jest najczęstszą przyczyną i stanowi około 35% wszystkich zakażeń dłoni.
• Wiek i płeć¹
  • Występuje w każdym wieku.³
  • Kobiety chorują częściej niż mężczyźni (stosunek 3:1).⁴

Etiologia i patogeneza

Ostra zanokcica

• Najczęściej bakteryjne zapalenie wału paznokciowego.
  • Punkt wejścia dla patogenów zwykle spowodowany przez drobny uraz, np. podczas manicure poprzez zabiegi przy skórce paznokcia.³
  • Najczęstszymi patogenami są gronkowce.⁴
• Rzadszą przyczyną pierwotną jest stosowanie leków immunosupresyjnych i/lub chemioterapii.^2,4

Przewlekła zanokcica

• W przeciwieństwie do ostrej zanokcicy, czynnikiem wyzwalającym jest zwykle zawodowy kontakt z substancjami drażniącymi, takimi jak kwasy, zasady i inne substancje chemiczne lub intensywny kontakt z wilgocią.⁴
  • W przypadku zakaźnej przyczyny częstym czynnikiem sprawczym jest Candida albicans.^1,4
• Często dochodzi do oddzielenia się wału paznokciowego od płytki paznokciowej, przez co powstaje punkt wejścia dla substancji drażniących.

Czynniki predysponujące

• Sztuczne paznokcie.
  • Są bardziej skolonizowane przez grzyby i bakterie niż naturalne paznokcie.²
• Cukrzyca.²
• Łuszczyca.²
• Immunosupresja.²
• Chemioterapia.^2,4

Szczególnie w przypadku przewlekłej zanokcicy

• Powtarzający się i intensywny kontakt z wilgocią:
  • czynności domowe, takie jak zmywanie naczyń lub pranie
  • zawody: kucharz, osoby sprzątające, ogrodnik
  • pływanie
  • ssanie kciuka, obgryzanie paznokci
  • nadpotliwość.
• Objaw Raynauda.¹
• Przyjmowane leki
  • retinoidy
  • inhibitory proteazy
  • przeciwciała przeciw receptorowi naskórkowego czynnika wzrostu (inhibitory EGFR – epidermal growth factor receptor)
  • różnorodne środki chemioterapeutyczne, np. taksany.

ICD–10

• L03.0 Zapalenie tkanki podskórnej palca ręki i stopy, w tym zanokcica.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy obraz kliniczny.

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenia grzybicze skóry.
• Ropowica.
• Wyprysk kontaktowy.
• Grzybica paznokci.
• Rak płaskonabłonkowy.
• Łuszczyca.
• Ganglion.
• Opryszczka palca (opryszczkowa choroba skóry Whitlowa).

Wywiad lekarski

• Czas trwania objawów.
• Poprzednie epizody i ich leczenie.
• Choroby współistniejące.
• Leki.
• Nawyki/zachowania:
  • obgryzanie paznokci
  • ssanie palca
  • manicure z przycinaniem skórek.
• Aktywność zawodowa:
  • kontakt z substancjami drażniącymi (kwasy, zasady, chemikalia)
  • intensywny kontakt z wodą.

Ostra zanokcica

• Objaw wiodący: ostre, bolesne zaczerwienienie i obrzęk wokół paznokcia.
  • Często po drobnych urazach, obgryzaniu lub instrumentalnej pielęgnacji paznokci.
• Zwykle dotyczy to tylko jednego palca.

Przewlekła zanokcica

• Często występuje na więcej niż jednym paznokciu.
• Ból trwający dłużej niż 6 tygodni, zwłaszcza przy przypadkowym ucisku na chory paznokieć.
• Przewlekła zanokcica może prowadzić do ograniczenia zdolności motorycznych w wyniku bólu.²

Badanie fizykalne

Ostra zanokcica

• Dotknięty obszar jest czerwony i obrzęknięty, a proksymalne i/lub boczne ściany paznokcia są bolesne przy dotyku.
  

  Zastrzał (zanokcica ropna)
• Jeśli tworzy się ropowica skóry, tkanki podskórnej lub pochewek ścięgnistych dłoni, mówimy o zastrzale.
• Jeśli tworzą się pęcherzyki, należy rozważyć zakażenie opryszczką zwykłą.

Przewlekła zanokcica

• Zmieniony zapalnie i obrzęknięty proksymalny wał paznokcia, często także pogrubiona płytka paznokcia o zaburzonej strukturze.
• Typowe jest oddzielenie się wału paznokciowego od płytki paznokciowej.

Badania uzupełniające 

• W przypadku przewlekłej zanokcicy zasadne może być badanie mikrobiologiczne (bakterie, grzyby), jeśli po nacisku na zapalny proksymalny wał paznokcia wypływa wydzielina.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie zachowawcze lub wytworzenie się zastrzału – skierowanie do chirurga

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie stanu zapalnego.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wybór leczenia zależy od stopnia zakażenia.¹

Leczenie ostrej zanokcicy

• Na każdym etapie należy stosować ciepłe kąpiele z mydłem 3–4 x dziennie¹ i miejscowe antybiotyki 2–3 x dziennie.⁵
  
  • Np. 2% mupirocyna lub 2% kwas fusydowy, ewentualnie bacytracyna (w Polsce tylko preparaty złożone).
• W przypadku rozległego zakażenia lub wcześniejszych chorób (np. immunosupresji, cukrzycy) ogólnoustrojowe leczenie antybiotykiem.¹
  • Np. amoksycylina/kwas klawulanowy 875/125 mg 1–0–1 przez 5 dni lub klindamycyna 150–450 mg 1–1–1 przez 7 dni.
• Jeśli pojawi się ropa – nacięcie i drenaż.¹
  • Opatrunek po nacięciu można usunąć po 2 dniach i rozpocząć ciepłe kąpiele 3–4 x dziennie.
• Zaleca się obserwację do momentu całkowitego ustąpienia objawów stanu zapalnego (zaczerwienienie, obrzęk, ból, nadmierne ucieplenie).
• Przy zakażeniu opryszczką doustna terapia przeciwwirusowa
  
  • np. acyklowir 200 mg 5 x dziennie przez 7–10 dni.⁵

Leczenie przewlekłej zanokcicy

• Ograniczyć kontakt z wodą i substancjami chemicznymi do niezbędnego minimum.
• Odstawić potencjalnie wyzwalające leki, jeśli jest to klinicznie możliwe.
• Chronić paznokcie przed zimnem i wilgocią (powinny być ciepłe i suche).
• Leczenie zapalenia skóry wywołanego substancjami drażniącymi za pomocą leków przeciwzapalnych, takich jak miejscowe glikokortykosteroidy (ewentualnie w połączeniu z lekami przeciwgrzybiczymi) lub inhibitory kalcyneuryny.
• Maść takrolimusowa tylko do stosowania poza wskazaniami rejestracyjnymi (off label).
• W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie zachowawcze – chirurgiczne usunięcie paznokcia i proksymalnej części wału paznokciowego.⁶
  • W przypadku oporności na leczenie należy również rozważyć wykluczenie nowotworów złośliwych lub rzadkich przyczyn zakaźnych (np. kiła, prątki niegruźlicze).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nieleczona zanokcica może prowadzić do poważnych zakażeń.¹
• W przypadku nawracającej ostrej zanokcicy należy rozważyć zakażenie opryszczką.

Powikłania

• Rozprzestrzenianie się zakażenia (zastrzał, zapalenie kości i szpiku lub ropowica dłoni).
• Trwałe zaburzenia wzrostu paznokci.
• Onycholiza (oddzielanie się płytki paznokciowej).

Rokowanie

• Jeśli leczenie rozpocznie się szybko, rokowanie jest dobre.¹
• W przypadku przewlekłej zanokcicy leczenie może trwać bardzo długo.⁷
• W przypadku utrzymującego się kontaktu z substancjami drażniącymi (woda, chemikalia), wyleczenie jest mało prawdopodobne.

Uznanie za chorobę zawodową

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Nie obcinać skórki w okolicy paznokcia.
• Nie obcinać paznokci stóp na okrągło.
• Paznokcie powinny być krótkie.
• Należy zaprzestać obgryzania paznokci i ssania palców.
• Unikać prac w wilgotnym otoczeniu.
• W przypadku urazów wału paznokcia należy stosować konsekwentną antyseptyczną terapię miejscową, np. maścią z jodem i poliwidonem.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie fałdu paznokciowego.

Ilustracje