Informacje ogólne

Definicja¹

• Synonimy: liszaj płaski (lichen planus), liszaj czerwony (lichen ruber).
• Liszaj czerwony płaski to przewlekłe zapalne zaburzenie autoimmunologiczne skóry i błon śluzowych.
• Niezakaźna, podostra do przewlekłej, przebiegająca ze świądem, samoistnie ustępująca (czas trwania choroby od 1 miesiąca do 10 lat) choroba zapalna skóry i/lub błon śluzowych.
• Rogowacenie liszajowate: choroba ograniczona do pojedynczej zmiany.
• Histologia: zapalenie skóry z akantozą piłokształtną, hiperkeratozą i hipergranulozą.

Epidemiologia

• Współczynnik chorobowości: 0,2–1,2%.
• Może pojawić się ponownie w każdym wieku, ale najczęściej występuje w wieku 30–60 lat.
  
  • Pierwszy szczyt zachorowań: około 40 lat.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia
  • Przyczyna choroby z reguły nie jest znana.
  • Wiele wskazuje na mechanizmy autoimmunologiczne.

Czynniki predysponujące

• Potwierdzony związek
  • zapalenie wątroby typu C.
• Podejrzewany związek
  • Cukrzyca.
  • Nowotwory (zmiana paraneoplastyczna)
    • możliwa korelacja z rakiem kolczystokomórkowym
    • liszajowate zmiany na błonie śluzowej są uważane za przedrakowe, zwłaszcza jeśli utrzymują się przez długi czas.
  • Egzogenne antygeny, np. składniki tuszu do tatuażu, mogą wywoływać miejscowe zmiany chorobowe.
  • Obciążenie psychiczne, stres.

ICD–10

• L43 Liszaj płaski.
  • L43.0 Liszaj płaski przerostowy.
  • L43.1 Liszaj płaski pęcherzowy.
  • L43.2 Liszajowa reakcja polekowa.
  • L43.3 Podostry (aktywny) liszaj płaski.
  • L43.8 Inne postacie liszaja płaskiego.
  • L43.9 Liszaj płaski, nieokreślony.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowa wysypka skórna.
• Zmiany na błonie śluzowej.
• Charakterystyczny obraz histopatologiczny.

Diagnostyka różnicowa¹

Elementy wysypki na skórze

• Łuszczyca.
• Liszajowacenie
  • W wyniku np. świądu lub innego uporczywego urazu.
• Liszaj twardzinowy i zanikowy.
  • Głównym objawem są zmiany na błonie śluzowej narządów płciowych.
  • Zmiany skórne występują u 15–20% osób pacjentów, podczas gdy zajęcie jamy ustnej jest rzadkie.
• Liszaj prosty przewlekły (neurodermitis circumscripta). 
• Zespół nakładania
  • Liszaj płaski pemfigoidalny/pęcherzowy pemfigoid
    
    • Połączenie liszaja płaskiego i objawów skórnych podobnych do pemfigoidu.
  • Liszaj płaski aktyniczny (lichen planus actinicus)
    • Dotyczy szyi, grzbietów dłoni i rzadko twarzy.
    • Szczególnie u młodszych osób w regionach tropikalnych i subtropikalnych
  • Liszaj płaski rumieniowaty/toczeń rumieniowaty układowy.
• Wyprysk kontaktowy.
  • Zmiany liszajowate błony śluzowej jamy ustnej można zaobserwować w alergicznym zapaleniu jamy ustnej: kontaktowym i z podrażnienia.
• Liszajowa osutka polekowa.
  • Możliwe czynniki wyzwalające: np. złoto, leki przeciwmalaryczne, tetracykliny, NLPZ, fenotiazyny, hydrochlorotiazyd, streptomycyna, beta–blokery, inhibitory ACE.
• Kiła wtórna.
• Ziarniniak obrączkowaty.
• Reakcja odrzucenia
  • Zmiany liszajowate błony śluzowej jamy ustnej można zaobserwować w reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi (graft–versus–host disease – GvHD).
  • Obraz histologiczny może odpowiadać obrazowi liszaja czerwonego jamy ustnej. Decydujące znaczenie dla rozpoznania mają wówczas wyniki badania fizykalnego.
• Inne bliznowaciejące łysienie.

Elementy wysypki na błonach śluzowych

• Liszajowa reakcja polekowa. 
• Alergia kontaktowa, np. na amalgamat lub cynamon.
• GvHD (patrz wyżej).
• Toczeń rumieniowaty układowy (zajęcie błon śluzowych przy toczniu rumieniowatym krążkowym – rzadko).
• Rumień wielopostaciowy (erythema multiforme).
• Rak in situ
  • Nowotwory śródnabłonkowe, takie jak rogowacenie białe (leukoplakia), należy traktować jako zmiany przedrakowe raka płaskonabłonkowego jamy ustnej.
• Kandydoza.
• Pęcherzyca.

Wywiad lekarski

• Silny świąd.
• Chociaż liszaj czerwony płaski najczęściej występuje na skórze, zmiany mogą również obejmować błonę śluzową jamy ustnej, błonę śluzową narządów płciowych lub paznokcie.
• Zmiany w jamie ustnej mogą być bezobjawowe, piekące lub przebiegać z innym charakterem bólu.
• W przypadku liszaja płaskiego sromu i pochwy występuje świąd, pieczenie, krwawienie po stosunku, dyspareunia i ból.
• Zajęcie skóry głowy może prowadzić do wypadania włosów.
• Gojenie się liszaja czerwonego pozostawia przebarwienia pozapalne.

Badanie fizykalne

• Miejsca predysponowane do wystąpienia zmian to zgięcia nadgarstków i przedramion, boczny obszar kostek.
• Choroba może dotyczyć prącia, błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych.
• Może również występować dystrofia paznokci.

Wysypka na skórze

• 

  Liszaj czerwony
  Kanciaste, wieloboczne, płaskie grudki o wielkości do 10 mm, wznoszące się płasko ponad otaczającą skórę.
• Po podrażnieniu skóry ponownie pojawiają się grudki (objaw Köbnera lub izomorficzny efekt podrażnienia).
• Na dłoniach i podeszwach stóp, w tym na ich bocznych krawędziach, występują miejscowe, gruboziarniste, żółtawe, hiperkeratotyczne blaszki z czerwonymi brzegami.

Wysypka na błonach śluzowych

• 

  Liszaj czerwony płaski jamy ustnej
  Zobacz artykuł liszaj płaski jamy ustnej.
• Białawe plamki i paski o siatkowatym charakterze (wzór Wickhama)
• Mogą być jedynym objawem liszaja czerwonego.
• Liszaj płaski jamy ustnej występuje w różnych postaciach, które pojawiają się jako białe lub czerwone zmiany. Formy białe obejmują postaci siatkowate, grudkowe i blaszkowate, podczas gdy formy czerwone obejmują typy zanikowe (rumieniowe), nadżerkowe (wrzodziejące) i pęcherzowe.
• Przeważnie obustronne zajęcie błony śluzowej policzka. Różne rodzaje zmian często występują razem na błonie śluzowej.
• Wzór siatkowy: łatwy do rozpoznania i często bezobjawowy.
• Zanikowy (rumieniowy).
• Erozyjny: najbardziej bolesna forma.
• Możliwy przebieg z zajęciem przełyku

Inne objawy

• 

  Liszaj czerwony płaski, dystrofia paznokci
  Liszaj płaski narządów płciowych
  
  • Zarówno w przypadku liszaja płaskiego skóry, jak i liszaja jamy ustnej, częste (ok. 25% pacjentów) są zmiany błony śluzowej narządów płciowych – sromu, żołędzi prącia/łechtaczki oraz błony śluzowej odbytu.
  • Zmiany mają często kształt pierścienia.
• Liszaj czerwony płaski paznokci
  
  • U około 10% wszystkich pacjentów.  
  • Może również występować jako postać izolowana choroby.
  • Głównie z podłużnym prążkowaniem paznokcia.
• Łupież czerwony mieszkowy
  • Objęcie zmianami mieszków włosowych na skórze głowy, szyi, kości ogonowej i wewnętrznej powierzchni ud.
  • W przypadku zajęcia owłosionej skóry głowy może wystąpić łysienie bliznowaciejące.
  • W badaniu dermatoskopowym widoczne są małe rumieniowe grudki ze spiczastą stożkowatą obwódką wokół ujścia mieszka włosowego.
  • Zmiany można wyczuć palpacyjnie jako strukturę przypominającą guzek na powierzchni skóry.

Badania uzupełniające

• Zasadniczo nie przeprowadza się dalszych badań laboratoryjnych, ewentualnie w celu wykluczenia innych chorób (cukrzycy, zapalenia wątroby typu C, zaburzeń autoimmunologicznych).

Diagnostyka specjalistyczna

• Biopsja skóry/błony śluzowej
  • w tym immunofluorescencja w celu rozróżnienia innych chorób liszajowatych skóry i błon śluzowych.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Zwalczanie stanów zapalnych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Należy odstawić leki, które mogły wywołać reakcję skórną.
• Z powodu świądu stosuje się głównie glikokortykosteroidy miejscowe i ewentualnie leki przeciwhistaminowe.
• W ciężkiej postaci choroby można rozważyć ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy, retinoidy lub fototerapię.
• Czas trwania leczenia 
  • W ostrej postaci liszaja czerwonego skóry, wystarczy kontynuować leczenie do momentu ustąpienia wszystkich zmian (zwykle kilka tygodni).
  • Inne postaci liszaja czerwonego, w zależności od przebiegu choroby, zwłaszcza w przypadku zajęcia błon śluzowych, wymagają miesięcy lub lat terapii pod kierunkiem specjalisty dermatologa.

Leczenie farmakologiczne¹

Leczenie miejscowe

• Glikokortykosteroidy miejscowe
  • glikokortykosteroidy klasy III (np. dipropionianem betametazonu) i IV (np. propionianem klobetazolu) o silnym działaniu.
  • Przykładowe dawkowanie
    
    • dipropionian betametazonu 0,05%, od 1 do 2 x na dobę, nie więcej niż 45 g na tydzień
    • propionian klobetazolu 0,05%, 2 x na dobę, nie więcej niż 50 g na tydzień.
  • Ewentualnie wzmocnienie działania przez stosowanie opatrunków foliowych, np. na kończynach.
• Wstrzyknięcie glikokortykosteroidów w postaci kryształów w zawiesinie bezpośrednio do zmiany.¹
• Np. w przypadku hiperkeratoz guzkowych lub liszaja czerwonego mieszkowego.
• Przykładowe dawkowanie: acetonid triamcynolonu od 10 do 20 mg jednorazowo, w razie potrzeby powtórzyć po 1 miesiącu (aktualnie niedostępny w Polsce).
• Leki do stosowania miejscowego w jamie ustnej
  
  • Nakładanie na zmiany chorobowe niewielkiej ilości roztworu klobetazolu 0,05% 2 x na dobę.
• Inhibitory kalcyneuryny
  
  • Do rozważenia w celu zmniejszenia ilości stosowanych glikokortykosteroidów. 
  • Rozważa się je najczęściej w przypadku liszaja czerwonego narządów płciowych, gdy same glikokortykosteroidy nie są wystarczająco skuteczne.
  • Ze względu na rakotwórcze działanie inhibitorów kalcyneuryny, wskazanie do ich stosowania należy oceniać bardzo rygorystycznie.
    • Szczególnie w świetle możliwego ryzyka raka (patrz sekcja powikłania).
  • Dawkowanie
    • Takrolimus 0,03% lub 0,1% w maści, nakładany na zmiany skórne 2 x na dobę lub
    • Pimekrolimus 1% w kremie, nakładany na zmiany skórne 2 x na dobę.

Leczenie ogólnoustrojowe

• Glikokortykosteroidy
  • Np. prednizolon doustnie w dawce od 0,5 do 1 mg/kg m.c. na dobę przez 2 do 6 tygodni, a następnie zmniejszanie dawki.
• Retinoidy
  • Ewentualnie w połączeniu z terapią steroidową.
  • Np. codziennie acytretyna od 20 do 30 mg doustnie.
  • Ze względu na działanie teratogenne, przeciwwskazane w okresie ciąży, laktacji i u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym.
  • Regularne kontrolne oznaczenia transaminaz, fosfatazy alkalicznej, GGTP (badanie nierefundowane przez NFZ w POZ), kreatyniny, trójglicerydów, cholesterolu, glukozy.
• Leki immunosupresyjne lub immunomodulatory
  • Leczenie pierwszego rzutu: cyklosporyna A
    • Potwierdzona skuteczność w ciężkiej postaci choroby opornej na glikokortykosteroidy i retinoidy.
    • Szczególnie w przypadkach nasilonych zmian na błonach śluzowych (jamy ustnej lub narządów płciowych).
    • Uwaga: ryzyko nawrotu po odstawieniu, działanie nefrotoksyczne i rakotwórcze przy długotrwałym stosowaniu (należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko raka w przypadku liszaja czerwonego błony śluzowej, patrz sekcja powikłania).
    • Dawkowanie: od 2,5 do 5 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych.
  • Inne leki, np.:
    
    • mykofenolan mofetylu od 0,5 do 1 g 2 x na dobę.
    • azatiopryna od 1 do 2,5 mg/kg m.c. na dobę w 1 dawce lub 2 dawkach.
    • metotreksat od 2,5 do 15 mg 1 x w tygodniu, w tym samym dniu tygodnia.

Fototerapia

• Terapia PUVA (Psoralen + Ultra–Violet A)
  • Miejscowe lub ogólnoustrojowe stosowanie psoralenu w celu fotouczulenia, a następnie naświetlanie promieniami UVA.
• Fototerapia UVA1 (promieniowaniem ultrafioletowym A1)
  • Najczęstsze ciężkie działania niepożądane to rumień przypominający oparzenie słoneczne, nadmierne reakcje fototoksyczne (nie stosować w przypadku znanej nadwrażliwości na światło) lub zapalenie spojówek i zapalenie rogówki w przypadku nieodpowiedniej ochrony oczu.
• W razie potrzeby w uzupełnieniu stosowania ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów lub retinoidów

Działania wspomagające

• Ewentualnie leki przeciwhistaminowe – działanie przeciwświądowe
  • Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji o działaniu uspokajającym (ewentualnie przyjmować tylko wieczorem).
  • Np. chlorfeniramina 4 mg co 4 do 6 godzin, maksymalna dawka dobowa 24 mg.
• Postępowanie ogólne w przypadku zajęcia jamy ustnej:
  • Higiena jamy ustnej, np.:
    
    • płukanie jamy ustnej (maksymalnie co 3 godziny) 15 ml 0,15% roztworu benzydaminy lub 15 ml 2% roztworu lidokainy lub
    • nakładanie żelu aloesowego 2 x na dobę na zmienione chorobowo obszary.
  • Powstrzymanie się od palenia tytoniu i picia alkoholu.
  • Unikanie urazów jamy ustnej, np. z powodu źle dopasowanych protez dentystycznych.
  • Ewentualnie paracetamol 500–1000 mg co 4 do 6 godzin, maksymalna dawka dobowa 4000 mg.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W większości przypadków choroba ustępuje samoistnie w ciągu 8 do 12 miesięcy.
• Mogą wystąpić nawroty.

Powikłania

• Rozwój raka
  • Zmiany na błonie śluzowej w przebiegu liszaja czerwonego płaskiego uznaje się za możliwą zmianę przedrakową.
  • W przypadku liszaja czerwonego jamy ustnej transformacja złośliwa występuje w 4,6% przypadków.²

Rokowanie

• Rokowanie jest zwykle dobre.
• W niektórych przypadkach choroba staje się przewlekła i utrzymuje się kilkadziesiąt lat.
• Choroba z zajęciem błon śluzowych często jest bardziej uporczywa niż w przypadku, gdy zmiany chorobowe dotyczą wyłącznie skóry.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Liszaj czerwony płaski płaski (lichen ruber planus).

Ilustracje

Liszaj czerwony płaski, typowa wysypka skórna

Liszaj czerwony płaski (lichen ruber): czerwonawo–niebieskie grudki o błyszczącej powierzchni, przeplatane cienkimi białymi liniami (prążki Wickhama)

Liszaj czerwony płaski (lichen ruber)

Liszaj czerwony płaski

Liszaj czerwony płaski (lichen ruber): przebarwienia pozapalne po wygojeniu

Dystrofia paznokci w przypadku liszaja czerwonego płaskiego

Dystrofia paznokci w przypadku liszaja czerwonego płaskiego

Liszaj czerwony płaski jamy ustnej na błonie śluzowej policzka

Liszaj czerwony płaski jamy ustnej

Liszaj czerwony płaski jamy ustnej, zmiany na powierzchni bocznej języka

Liszaj czerwony płaski jamy ustnej

Źródła

Piśmiennictwo