Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: rak kolczystokomórkowy (squamous cell carcinoma – SCC).
• Nabłonkowy rak skóry cechujący się złośliwą proliferacją keratynocytów skóry lub przydatków skórnych
  • powstanie de novo (rzadko) lub naciek w głąb skóry zmian przedinwazyjnych, czasem na podłożu blizn lub owrzodzeń przewlekłych
  • zmiany przedinwazyjne (in situ): choroba Bowena oraz rogowacenie słoneczne 
    • choroba Bowena: proliferacja znacznie atypowych i polimorficznych keratynocytów, które zajmują całą grubość naskórka, ale nie przekraczają błony podstawnej naskórka (carcinoma in situ)
    • rogowacenie słoneczne: hiperplazja atypowych keratynocytów naskórka bez fenotypu podstawnego
  • owrzodzenie przewlekłe i blizny
    • rak płaskonabłonkowy rozwijający się w obrębie wieloletniej blizny lub niegojącej się rany określa się mianem wrzodu Marjolina.¹

Klasyfikacja

• Zgodnie z klasyfikacją TNM, stopniem zróżnicowania oraz histopatologią:²
  • gruczołowo–płaskonabłonkowy
  • akantolityczny (synonim: adenoidalny lub pseudogruczołowy)
  • choroba Bowena/postać bowenoidalna
  • desmoplastyczny
  • typu rogowiak kolczystokomórkowy/rogowiak kolczystokomórkowy
  • typu nabłoniak limfatyczny
  • rzekomonaczyniowy
  • wrzecionowatokomórkowy (synonim: mięsakowaty)
  • pochewkowy (synonim: epithelioma cuniculatum).

Epidemiologia

• Na całym świecie współczynnik zachorowalności znacznie różni się w zależności od kraju i w dużej mierze zależy od fototypu, a także szerokości geograficznej. ³
  • Najwyższa zachorowalność występuje wśród osób o jasnej karnacji skóry (rasa kaukaska), zamieszkujących regiony tropikalne.
  • Zachorowalność w Polsce jest trudna do oceny, ponieważ ten nowotwór nie jest zgłaszany do Krajowego Rejestru Nowotworów.⁴
  • Ocenia się, że częstość występowania wśród rasy białej wynosi od 100 do 150 przypadków na 100 000 osób na rok.⁵
• Rak płaskonabłonkowy (SCC)
  • Postać inwazyjna to drugi pod względem częstotliwości występowania rak skóry po raku podstawnokomórkowym (BCC), stanowiący 15–20% inwazyjnych raków skóry.⁴
  • 80% przypadków rozwija się na skórze głowy, szczególnie na twarzy lub w innych częściach ciała wystawionych na działanie słońca.³
  • Częstość występowania zwiększa się z wiekiem.
    • U osób po 75. roku życia jest w przybliżeniu 35 razy wyższa niż u osób między 50.–55. rokiem życia.⁵
• Przewiduje się dalszy wzrost liczby zachorowań w nadchodzących latach z powodu nieadekwatnej ochrony przed promieniowaniem słonecznym.

Etiologia i patogeneza

• Patogeneza wieloczynnikowa⁶
  • Przyczyny obejmują, oprócz predyspozycji genetycznych i immunologicznych, także czynniki środowiskowe, a zwłaszcza promieniowanie UVB.
• Promieniowanie słoneczne i inne czynniki negatywnie oddziałujące na skórę, np. chemiczne substancje rakotwórcze, w tym arsen, mogą powodować uszkodzenia DNA w dzielących się komórkach, co stopniowo prowadzi do powstawania nowotworów.
  
  • Udowodniono korelację pomiędzy występowaniem raka płaskonabłonkowego i ekspozycją na skumulowane dawki promieniowania UV.⁷
  • W przypadku ponad 90% nowotworów występuje mutacja antyonkogenu p53.⁸ 
    • Skutkiem tego procesu jest zaburzona apoptoza komórek.
• Rak skóry może rozwinąć się na podłożu rogowacenia słonecznego,  przewlekłych patologicznych zmian skórnych, takich jak owrzodzenie żylne czy blizny po oparzeniach, a także na skórze niezmienionej.
  • Jeśli rak rozwija się na podłożu rogowacenia słonecznego, w nawet 60% przypadków nastepuje inwazja w głąb skóry.⁹
  • Z drugiej strony tego rodzaju schorzenie występuje bardzo często i tylko w niektórych przypadkach przekształca się w raka płaskonabłonkowego.

Czynniki predysponujące

• Występowanie czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi raka płaskonabłonkowego skóry.
  
• Ryzyko u osób, które korzystały już kiedyś z solarium w stosunku do osób, które nigdy tego nie robiły, jest wyższe o 70%.¹⁰
  • Korelacja uwidacznia się najbardziej u osób młodszych.
  • W ostatnich latach wzrasta ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (światło słoneczne, głównie UVB) z uwagi na dłuższy czas spędzany na świeżym powietrzu, powiększanie się dziury ozonowej i bardziej skąpy ubiór.^7,11
  • Jasne fototypy skóry (fototyp skóry 1 i 2)¹²
    • Ryzyko w porównaniu z osobami o ciemniejszym fototypie wzrasta 3–krotnie.
  • Rogowacenie słoneczne
    • W przypadku występowania kilku ognisk rogowacenia słonecznego (>15) ryzyko wzrasta 10–15 razy.¹²
  • Występowaniu raka płaskonabłonkowego na wardze w dużym stopniu sprzyja stosowanie hydrochlorotiazydu, prawdopodobnie ze względu na działanie fotouczulające.¹³
• Leczenie immunosupresyjne
  • Przebieg raka płaskonabłonkowego jest bardziej agresywny niż u osób immunokompetentnych.¹⁴
• Choroby predysponujące
  • Zespoły zaburzeń genetycznych ze zwiększoną podatnością lub niedostateczną zdolnością do naprawy uszkodzeń powodowanych przez promieniowanie UV
    • skóra pergaminowa, postać oczno–skórna albinizmu, dysplazja Lewandowsky'ego–Lutza lub dyskeratoza wrodzona
  • Przewlekłe choroby skóry o podłożu zapalnym
    • przewlekły toczeń rumieniowaty krążkowy, liszaj płaski, obrzęk limfatyczny oraz owrzodzenia żylne/zespół pozakrzepowy.
  • Blizny
    • po oparzeniach lub na skutek popromiennego zapalenia skóry.
  • Przewlekłe zakażenia skóry
    • obserwuje się korelację pomiędzy gruźlicą skóry (lupus vulgaris) a późniejszym rozwojem raka płaskonabłonkowego skóry.
• Czynniki środowiskowe sprzyjające powstawaniu raka płaskonabłonkowego w innych narządach to:
  • Wirusy onkogenne
    • np. HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) w przypadku raka szyjki macicy i raka jamy ustnej; HPV 6, 11, 16 i 18 odgrywa rolę w ewolucji SCC w okolicy narządów płciowych i odbytu.⁵
  • Palenie tytoniu (rak płuc oraz rak jamy ustnej).

ICD–10

• C44 – Inne nowotwory złośliwe skóry.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Charakterystyczny wykwit stanowi hiperkeratotyczna grudka lub drążące owrzodzenie pokryte łuską, które rozwija się na podłożu rogowacenia słonecznego.
• Diagnoza zostaje potwierdzona poprzez badanie histopatologiczne.

Wytyczne: diagnostyka⁶

• Wstępną diagnozę postawić można na podstawie badania fizykalnego i oceny zmian.
• Dermatoskopia, z uwagi na jej nieinwazyjny charakter oraz przydatność w diagnostyce wczesnych nowotworów skóry, powinna być stosowana powszechnie. Pomocna jest zarówno w diagnostyce rogowacenia słonecznego (actinic keratosis – AK), jak i raka płaskonabłonkowego skóry, szczególnie w przypadku niejednoznacznych wyników badania fizykalnego.  
• W przypadku typowych objawów klinicznych rogowacenie słoneczne nie wymaga przeprowadzania diagnostyki histopatologicznej. 
• W razie wykazania oporności na leczenie lub niejednoznacznych wyników, należy wykonać biopsję.
• W przypadku klinicznego podejrzenia raka płaskonabłonkowego skóry lub choroby Bowena należy również przeprowadzić badanie histopatologiczne w celu postawienia ostatecznego rozpoznania.
  • Przed zabiegiem należy udokumentować maksymalną średnicę nowotworu.
• W zależności od sytuacji klinicznej sprawdzi się biopsja sztancowa, biopsja ścinająca (shave biopsy) czy też biopsja wycinająca.
• Jeżeli obraz kliniczny jednoznacznie wskazuje na raka płaskonabłonkowego skóry, możliwa jest całkowita resekcja bez wcześniejszej biopsji.

Diagnozy różnicowa

• Rogowacenie słoneczne.
• Rak podstawnokomórkowy.
• Brodawka.
• Brodawki łojotokowe.
• Choroba Bowena.
• Łuszczyca.
• Wyprysk.
• Czerniak.

Wywiad chorobowy

• Historia pracy zawodowej. 
• Wcześniejsze choroby
  • przede wszystkim choroby wskazujące na bardziej agresywny przebieg (np. immunosupresja po przeszczepie narządów)¹⁴
  • stosowanie hydrochlorotiazydu.
• W przypadku mniej zróżnicowanych guzów przebieg typowy jako trudno gojące się owrzodzenie.
• W wielu przypadkach stosunkowo szybko rozwija się guz lub grudka z tendencją do owrzodzenia, zwykle w miejscach narażonych na działanie promieniowania słonecznego.

Badanie fizykalne

Rak kolczystokomórkowy, inwazyjny

Rak kolczystokomórkowy

• Ocena całej powierzchni skóry.
• Obraz kliniczny to zwykle hiperkeratotyczne ognisko chorobowe, płaskie owrzodzenie z obwódką lub keratotyczny guzek z czopem rogowym, owrzodzeniem lub bez niego.
• Rozmiar od kilku milimetrów do kilku centymetrów
  • określenie maksymalnej poziomej ekspansji nowotworu (parametr prognostyczny).
• Często współistnieje rogowacenie słoneczne oraz inne objawy przedmiotowe uszkodzeń spowodowanych oddziaływaniem promieniowania słonecznego, takie jak plama soczewicowata słoneczna, depigmentacja, elastoza posłoneczna czy teleangiektazje
  • zazwyczaj zaczerwienione, szorstkie, złuszczające się zmiany powierzchni skóry.
• Choroba Bowena zazwyczaj przyjmuje postać złuszczającej lub pokrytej strupami blaszki rumieniowej.
• Badanie palpacyjne lokalnych węzłów chłonnych.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• W razie stwierdzenia powiększonych węzłów chłonnych w sąsiedztwie zmiany skórnej, do rozważenia skierowanie na USG węzłów chłonnych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Leczenie prowadzone jest pod opieką poradni chirurgii onkologicznej.
• W przypadku, gdy zmiany umiejscowione są na twarzy lub mają większy rozmiar, można rozważyć skierowanie do poradni chirurgii plastycznej.
• Przy podejrzeniu przerzutów konieczne jest poszerzenie diagnostyki o badania laboratoryjne i obrazowe.

Wytyczne: diagnostyka rozsiewu⁶

• Kontrola całej skóry.
• Badanie dermoskopowe zalecane przed ewentualnym usunięciem zmian skórnych.
• W razie podejrzenia przerzutów lokoregionalnych lub występowania negatywnych prognostycznie czynników ryzyka (obecność palpacyjnie wyczuwalnych węzłów chłonnych, choroba miejscowa w zaawansowanym stadium lub nacieki okołonerwowe w badaniu histopatologicznym oraz u chorych poddanych immunosupresji), należy przeprowadzić badanie ultrasonograficzne lokalnych węzłów chłonnych.
  • W 80% przypadków przerzuty występują lokoregionalnie jako przerzuty satelitarne, in–transit (przerzuty w przebiegu naczyń limfatycznych biegnących od guza do regionalnego układu chłonnego) lub lokoregionalne przerzuty do węzłów chłonnych.
• W razie podejrzenia przerzutów w badaniu przedmiotowym lub USG węzłów chłonnych, należy wykonać badanie TK.

Check–lista dotycząca skierowania

Rak skóry

• Cel skierowania
  • w celu diagnostyki lub leczenia.
• Wywiad chorobowy
  • kiedy po raz pierwszy pojawiła się zmiana skórna, szybkość wzrostu
  • lokalizacja i rozprzestrzenianie się dolegliwości, (krwawienie, ból, świąd)
  • choroby współistniejące, immunosupresja
  • wykonywany zawód.
• Badanie fizykalne
  • ocena całej skóry pacjenta, fotouszkodzenia okolicznej skóry, blizny, owrzodzenia
  • lokalizacja i rozmiar zmiany
  • powiększenie okolicznych węzłów chłonnych
  • stan ogólny.

Leczenie^6,15

Cele leczenia

• W miarę możliwości resekcja chirurgiczna jako forma leczenia w przypadku nowotworu niedającego przerzutów.
• Zapobieganie powikłaniom miejscowym.
• Zmniejszenie umieralności.

Ogólne informacje na temat leczenia

• Leczenie zależy od ryzyka nawrotu (niskie/wysokie) przy uwzględnieniu różnych prognostycznych czynników ryzyka.¹⁵
  • Kluczowy jest wymiar marginesu tkanek zdrowych w przypadku resekcji oraz ewentualnej radioterapii adjuwantowej.

Wytyczne: leczenie

Resekcja

• Leczenie podstawowe to wycięcie chirurgiczne z zachowaniem odpowiednich marginesów chirurgicznych i oceną histopatologiczną. 
• Docelowym wycięciem raka płaskonabłonkowego skóry powinna być całkowita resekcja (R0) – doszczętne usunięcie tkanek nowotworowych ze stosownym marginesem wolnym od komórek nowotworowych w badaniu histopatologicznym.
  • W przypadku jednoznacznego rozpoznania można przeprowadzić biopsję wycinającą czy też resekcję terapeutyczną ze stosownym marginesem.
• W przypadku guzów dużego ryzyka, jeżeli istnieje taka możliwość, należy rozważyć przeprowadzenie chirurgii Mosha ze śródoperacyjną histopatologiczną oceną marginesów chirurgicznych preparatów mrożonych.
• Dopóki resekcja R0 nie zostanie potwierdzona badaniem histopatologicznym, zamknięcie rany należy wykonać tylko wtedy, gdy po operacji można jednoznacznie określić marginesy resekcyjne.
• Nie należy przeprowadzać profilaktycznej limfadenektomii.
• Regionalną (terapeutyczną) limfadenektomię należy przeprowadzić w przypadku jednoznacznych pod względem klinicznym przerzutów do węzłów chłonnych.

Radioterapia

• W przypadku miejscowych nieresekcyjnych nowotworów u pacjentów bez innych obciążeń lub pacjentów, u których operacja nie jest możliwa, należy przeprowadzić radioterapię.
• Radioterapię pooperacyjną należy zastosować w następujących przypadkach:
  • resekcja R1 lub R2 (w przypadku braku możliwości późniejszej, dodatkowej resekcji)
  • znaczne zajęcie węzłów chłonnych (>1 zajęty węzeł chłonny, przerzuty do węzłów chłonnych >3 cm, naciek pozawęzłowy)
  • zajęte przyuszne węzły chłonne.
• W przypadku występowania prognostycznych czynników ryzyka wznowy, konieczna jest radioterapia adjuwantowa
  • w przypadku zbyt wąskiego marginesu tkanek zdrowych (<2 mm, w przypadku braku możliwości późniejszej resekcji)
  • w przypadku nacieku okołonerwowego.

Leczenie nawrotów miejscowych

• Jeżeli jest to możliwe, biorąc pod uwagę miejscowe uwarunkowania kliniczne, nawroty lokoregionalne należy usuwać chirurgicznie.
• Jeżeli w toku resekcji ujawni się zmiana R1 lub R2 nienadająca się do dalszej resekcji, należy wykonywać późniejsze naświetlanie w lokalizacji R1 lub R2.
• W przypadku stwierdzonej interdyscyplinarnie nieoperacyjności, wskazana jest radioterapia.
• W ramach leczenia miejscowego lub lokoregionalnego nawrotu, należy sprawdzić wskazanie dotyczące chemioterapii lub leczenia systemowego, o ile nie są dostępne alternatywy chirurgiczne lub radioterapeutyczne.

Leczenie w stadium zaawansowanym z przerzutami⁶

• Nie ma dostępnych danych naukowych potwierdzających jednoznacznie korzyści płynących z leczenia systemowego w leczeniu raka płaskonabłonkowego z przerzutami.
• Leczenie systemowe należy prowadzić w ramach badań klinicznych.
• Dostępne badania kliniczne wskazują na możliwość stosowania inhibitorów EGFR (cetuksymab, gefitynib).
• Obiecująca w leczeniu zaawansowanego raka płaskonabłonkowego skóry wydaje się być immunoterapia anty–PD–1 cemiplimabem.¹⁶
  • Od 2019 roku ten lek został zarejestrowany do leczenia dorosłych pacjentów z przerzutowym lub miejscowo zaawansowanym rakiem płaskonabłonkowym skóry, którzy nie kwalifikują się do radykalnego leczenia chirurgicznego lub radykalnej radioterapii.
  • W chwili obecnej w Polsce jest dostępny w ramach programu lekowego.

Zabieg chirurgiczny

• Nowotwór usuwa się chirurgicznie, przy zachowaniu bezpiecznego marginesu tkanek zdrowych i mając na względzie jego rozmiar, lokalizację oraz prognostyczne czynniki ryzyka.
• Prognostyczne cechy niskiego ryzyka wznowy miejscowej i rozsiewu w przypadku wyraźnie odgraniczonych powierzchniowych nowotworów.
• Prognostyczne cechy wysokiego ryzyka wznowy miejscowej/rozsiewu w przypadku nowotworów^6,15,17
  • o rozmiarze ≥20 mm na tułowiu lub kończynach, ≥10 mm na policzkach, czole, skórze owłosionej głowy, szyi, przedniej powierzchni podudzia, ≥6 mm na obwodowych częściach twarzy lub na uchu, przed nim lub za nim, na genitaliach, dłoniach lub stopach
  • z granicami trudnymi do odgraniczenia, nieostrymi
  • o głębokości ≥2 mm
  • o szybkim tempie wzrostu
  • na skórze po wcześniejszej radioterapii lub przewlekłym zapaleniu
  • z objawami neurologicznymi
  • z określoną charakterystyką histopatologiczną (acantholicus, desmoplasticus, adenoidalis, adenoidosquamousus, mucoadenoidalis, fusiformis).
• Zgodnie z europejskimi zaleceniami, bezpieczny margines w przypadku zmian patologicznych o niskim ryzyku wynosi co najmniej 5 mm, a w przypadku zmian o wysokim ryzyku – minimum 10 mm.¹⁵

Radioterapia

• Możliwość zastosowania w ramach monoterapii lub adjuwantowo po operacji.
• Sprawdza się zwłaszcza w przypadku trudniejszych i rozległych lokalizacji, na przykład na uszach lub okolicy nosa.
• Radioterapia może być stosowana także w ramach leczenia paliatywnego.

Farmakoterapia

• W stadium miejscowo zaawansowanym lub w razie przerzutów są doniesienia o potencjalnej skuteczności inhibitorów EGFR (cetuksymab, gefitynib) oraz p/ciała PD–1, cemiplimab.
• Kolejne nowoczesne terapie są w trakcie badań skuteczności w zaawansowanych nowotworach skóry.¹⁶ 

Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna

• Podczas konsultacji lekarskich dotyczących profilaktyki raka skóry, warto udzielić następujących porad:
  • Wyjaśnić zagrożenia, jakie niesie ze sobą nadmierna ekspozycja na promieniowanie UV.
  • Motywacja do zmiany zachowania.
  • Unikać silnej ekspozycji na promieniowanie słoneczne.
    • W przypadku umiarkowanej i wysokiej ekspozycji na promieniowanie UV (indeks UV 3–7) w okolicach południa warto poszukać cienia.
    • W przypadku bardzo wysokiej ekspozycji na promieniowanie UV (indeks UV 8 lub wyższy), w miarę możliwości należy unikać przebywania na świeżym powietrzu w okolicach południa. Jeżeli nie jest to możliwe, należy koniecznie kryć się w cieniu.
    • Ewentualną aktywność na świeżym powietrzu przenieść na godziny poranne i wieczorne.
    • Koniecznie unikać oparzeń słonecznych.
  • Nosić odzież chroniącą przed słońcem.
  • Korzystać z preparatów do ochrony przed słońcem, nie wydłużając przy tym czasu ekspozycji na promieniowanie słoneczne.
    • Zwrócić uwagę na indywidualny stopień wrażliwości skóry.
    • Uzyskać informacje na temat różnych fototypów skóry.
    • Należy pamiętać, że preparaty z filtrami UV zaczynają działać około 30 minut po aplikacji i należy stosować je przed ekspozycją na promieniowanie słoneczne.
  • Doradztwo na temat indywidualnych środków ochrony w zależności od fototypu skóry pacjentów.
  • Należy także zwrócić uwagę na potencjalne fototoksyczne skutki uboczne leków.
  • Chronić zwłaszcza noworodki i dzieci.
  • Unikać solariów.
  • Nosić okulary słoneczne z filtrem UV.
  • Zalecać regularne samobadanie skóry.

Profilaktyka wtórna⁶

• Stosować fotoprotekcję SPF 30–50+.
• Należy zalecić samokontrolę skóry raz w miesiącu.
• W celu wykonania badania przesiewowego w kierunku raka skóry konieczne jest badanie całego ciała.
  • Dane dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka skóry w Niemczech dowodzą, że skierowana do całego społeczeństwa oferta standaryzowanego badania skóry na całym ciele przez wyszkolonych lekarzy skutkuje początkowym wzrostem częstości występowania przypadków melanocytowego i niemelanocytowego raka skóry.¹⁸ 
  • Negatywne konsekwencje badań przesiewowych w kierunku raka skóry polegają na wycięciach łagodnych histopatologicznie zmian (badania fałszywie dodatnie).
  • Opisany w badaniach współczynnik Number–Needed–to–Excise wynosi przy tym od 3,25 do 179. Oznacza to, że do histopatologicznego potwierdzenia złośliwego raka skóry potrzebnych jest pomiędzy 3,25 a 179 wycięć.

Indeks UV

• Indeks UV powinien być szerzej omawiany w kontekście zaleceń dotyczących ochrony przed promieniowaniem słonecznym. Warto częściej poruszać tę kwestię w mediach oraz uwzględnić w kampaniach na rzecz ochrony przed promieniowaniem UV.
• Indeks UV (UVI)
  • Obowiązujący na całym świecie indeks całkowitego promieniowania słonecznego powodującego powstanie rumienia.
  • Wskaźnik szkodliwego działania dla skóry docierającego do powierzchni Ziemi słonecznego promieniowania UV.
  • Im wyższy jest wskaźnik UVI, tym szybciej niezabezpieczona skóra może ulec poparzeniu słonecznemu.
  • Od wskaźnika UVI równego 3 warto podjąć środki ochronne, wybierając w okolicy południa zacienione miejsca, nosząc odpowiednie ubrania czy korzystając z preparatów do ochrony przed słońcem.
  • Ochrona przed słońcem.
  • Jak wykazano w jednym z badań, codzienne stosowanie kremu przeciwsłonecznego z filtrem 15 lub wyższym na głowie, karku, ramionach i dłoniach, pozwoliło ograniczyć zachorowalność na raka płaskonabłonkowego o 40% w porównaniu ze stosowaniem sporadycznym.¹⁹
• Nikotynamid (witamina B₃) tabletki 500 mg 2 x dziennie
  • W widoczny sposób ogranicza tworzenie się nowych zmian rakowych oraz rogowacenia słonecznego u pacjentów leczonych z powodu raka podstawnokomórkowego lub raka kolczystokomórkowego.²⁰
  • Po roku leczenia średnia liczba nowotworów w grupie leczenia wynosiła 1,7 w porównaniu z 2,4 w grupie kontrolnej. Znacznemu zmniejszeniu uległa także liczba zmian związanych z rogowaceniem słonecznym.
  • Pacjenci dobrze znosili trwające rok leczenie.
  • Po zakończeniu leczenia częstość występowania raka kolczystokomórkowego wzrosła. Długofalowe skutki są zatem wątpliwe.

Przebieg, powikłania i prognozy

Przebieg

• W przypadku braku leczenia stanów przedinwazyjnych (in situ), takich jak choroba Bowena oraz rogowacenie słoneczne, zmiany mogą przekształcić się w inwazyjnego raka płaskonabłonkowego skóry.

Prognoza

• Zależna od lokalizacji, wielkości, typu histopatologicznego, głębokości naciekania, naciekania okołonerwowego lub rozsiewu oraz od tego, czy pacjenci są poddawani leczeniu immunosupresyjnemu.³
• Prognoza zmian mniejszych niż 2 cm w porównaniu ze zmianami większymi niż 2 cm:³
  • wskaźnik przerzutów 9% vs. 30%
• W ujęciu ogólnym, ryzyko wystąpienia przerzutów w przypadku raka płaskonabłonkowego wynosi:¹⁷
  • w przypadku ucha 11%
  • w przypadku wargi 14%
  • w przypadku pozostałych partii ciała 5%.
• Wskaźnik przeżycia pięcioletniego w przypadku pacjentów z odpowiednio leczonym, ograniczonym miejscowo rakiem płaskonabłonkowym, wynosi ponad 90%.⁶
• W przypadku przerzutów do węzłów chłonnych wskaźnik przeżycia pięcioletniego wynosi 25–45%.⁶

Kontrola przebiegu

• Prospektywną obserwację pacjentów należy prowadzić zgodnie z zaleceniami specjalisty (częstość wizyt zależy od zaawansowania i zróżnicowania nowotworu).¹
• Badania kontrolne 
  • badanie skóry: ocena miejsca wycięcia zmiany pierwotnej oraz wszystkich innych zmian na całej skórze
  • badanie palpacyjne węzłów chłonnych i ewentualne badania obrazowe w przypadku wyczuwalnego powiększenia węzłów. 

Wytyczne: obserwacja kontrolna

• Konieczna jest regularna kontrola pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym skóry, ponieważ u 30–50% pacjentów, którzy przebyli raka skóry, w ciągu 5 lat rozwinie się kolejne ognisko podobnego nowotworu; dodatkowo 70–80% nawrotów SCC ujawnia się w ciągu pierwszych 2 lat kontroli.⁶ 
• Obserwacja kontrolna pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym skóry zależnie od prognostycznych czynników ryzyka powinna odbywać się według poniższego schematu:
  • niskie ryzyko wznowy lub rozsiewu: badanie dermatologiczne i dermoskopowe skóry całego ciała co 6–12 miesięcy przez 5 lat 
  • wysokie ryzyko wznowy lub rozsiewu: badanie dermatologiczne i dermoskopowe skóry całego ciała: co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, następnie co 6–12 miesięcy przez kolejne 3 lata i raz w roku do końca życia
  • w przypadku rozsianej choroby nowotworowej (przerzuty w węzłach chłonnych lub narządach odległych): badanie dermatologiczne i dermoskopowe skóry całego ciała co 1–3 miesiące przez pierwszy rok, co 2–4 miesiące w drugim roku, co 4–6 miesięcy w trzecim roku, następnie co 6–12 miesięcy do końca życia
  • u pacjentów po transplantacji narządów w trakcie przewlekłej immunosupresji: badanie dermatologiczne i dermoskopowe skóry całego ciała, w przypadku stwierdzenia raka skóry co 3–6 miesięcy do końca życia.
• Kontrola całej skóry oraz kontrola i badanie palpacyjne miejsca pierwotnego wycięcia, odcinka in–transit (przerzuty w przebiegu naczyń limfatycznych biegnących od guza do regionalnego układu chłonnego) i regionalnych węzłów chłonnych.
• USG węzłów chłonnych u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem przerzutów lub z niejednoznacznymi wynikami badania palpacyjnego węzłów chłonnych.
• Negatywne prognostycznie czynniki ryzyka w przypadku nawrotu miejscowego lub przerzutów lokoregionalnych:
  • średnica nowotworu >20 mm
  • głębokość nacieku >poziomu 3 (tzn. sięgająca do warstwy siateczkowatej, stratum reticulare)
  • komórki nisko– lub niezróżnicowane (histologicznie G3 lub G4)
  • naciek okołonerwowy
  • lokalizacja na skórze ucha i dolnej wargi
  • immunosupresja
  • grubość nowotworu >6 mm w badaniu histopatologicznym
  • desmoplazja.

Zakwalifikowanie zmian jako choroby zawodowej

• Jeżeli rak płaskonabłonkowy wystąpił u osoby z zawodową ekspozycją na szkodliwe czynniki chemiczne, chorobę można zakwalifikować jako chorobę zawodową (numer 17).²¹
• Informacje, jak lekarz może zgłosić podejrzenie choroby zawodowej i stosowny druk, oraz jak wygląda dalsze postępowanie: zobacz zus.info.pl   

Informacje dla pacjenta

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ochrona przed słońcem.
• Kąpiele słoneczne a rak.

Dodatkowe informacje

• Krajowy Rejestr Nowotworów.

Ilustracje

Rak kolczystokomórkowy, inwazyjny

Rak kolczystokomórkowy:  Skóra uszkodzona na skutek działania słońca, z szybko rosnącym, wrzodziejącym nowotworem

Miejscowo zaawansowany rak płaskonabłonkowy