Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Rak podstawnokomórkowy (basal cell carcinoma - BCC) to zmiana złośliwa z komórek warstwy podstawnej naskórka.
• Rak podstawnokomórkowy zalicza się do niemelanocytowych nowotworów złośliwych skóry.
• Zwany również basalioma, epithelioma basocellulare lub „nieczerniakowy nowotwór złośliwy skóry”.
• Guz rośnie miejscowo i rzadko daje przerzuty do innych narządów drogą limfatyczną lub krwionośną.

Epidemiologia

• Rak podstawnokomórkowy to najczęstszy rak skóry na świecie.¹
• Stanowi 80% wszystkich nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry.
• W Europie Środkowej zapadalność wynosi około 200 nowych zachorowań na 100 000 mieszkańców rocznie.
• Występują znaczne różnice geograficzne w częstości występowania, przy czym najczęściej chorują osoby o jasnej karnacji, na szczególnie nasłonecznionych obszarach.
• Średnia wieku wynosi około 60 lat.
• Mężczyźni chorują około dwa razy częściej niż kobiety.¹
• U prawie 40% osób chorych na raka podstawnokomórkowego w ciągu 5 lat dochodzi do nawrotów.

Etiologia i patogeneza

• Główną przyczyną jest skumulowana ekspozycja na promieniowanie UV w wyniku narażenia na promieniowanie słoneczne podczas przebywania na świeżym powietrzu oraz stosowanie lamp emitujących promieniowanie UV (solariów).²
• Szczególnie narażone części ciała często wystawione na działanie promieni słonecznych (głowa, szyja, czoło i nos).
• Przerzuty występują bardzo rzadko, a ich częstość występowania szacuje się na 0,0028–0,55%.³
• W przypadku inwazyjnego wzrostu, może dojść do zniszczenia tkanki chrzęstnej i kostnej, a także zajęcia ważnych dla życia struktur.
• Patogeneza
  • Promienie słoneczne przenikają do komórek warstwy podstawnej skóry i przydatków skóry, gdzie uszkadzają ich strukturę genetyczną (DNA). Może to prowadzić do niekontrolowanego wzrostu i tworzenia się guza.
  • Uszkodzenie komórek macierzystych skóry może być również punktem wyjścia do powstania guza.⁴
  • Zidentyfikowano szereg szlaków sygnałowych, które mogą uczestniczyć w rozwoju raka podstawnokomórkowego:⁵
    • szlak sygnałowy Hedgehog, EGFR, p53, PI3K/mTOR
    • w patogenezie istotny jest też poziom witaminy D.
  • Wyróżniono kilka podtypów histologicznych
    • Najczęstszym i występującym w 50% przypadków jest lity (guzkowy) rak podstawnokomórkowy.
    • Rak podstawnokomórkowy twardzinopodobny i mikroguzkowy rosną naciekowo (25%).
    • Wieloogniskowy powierzchowny rak podstawnokomórkowy (trunk skin basalioma) (25%).
    • Barwnikowy rak podstawnokomórkowy (bardzo rzadki, 1%).
    • Ulcus terebrans i wrzód drążący to inne bardzo rzadkie, mniej poznane podtypy, które chrakteryzują się głębokim nacieczeniem podstawy zmiany.
• Według Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego najczęstsze typy kliniczne to:²
  • guzkowy (21%)
  • powierzchowny (17%)
  • mikroguzkowy (14)
  • naciekający (7,5%)
  • twardzinopodobny (1%)
  • około 30% może posiadać mieszany typ histologiczny.

Czynniki predysponujące

• Ryzyko zachorowania na raka podstawnokomórkowego wzrasta wraz z wiekiem i stopniem ekspozycji na światło słoneczne.⁶
• Inne czynniki ryzyka to:
  • Jasna karnacja skóry (fototyp I i II).
  • Częste i powtarzające się oparzenia słoneczne u dzieci.
  • Rogowacenie starcze lub niemelanocytowy rak skóry.
  • Korzystanie z solariów (zwiększenia ryzyka o 25–50%).⁷
  • Immunosupresja.
  • Wcześniejsze leczenie arsenem lub radioterapia.
  • Długotrwała ekspozycja na substancje rakotwórcze (np. sadza, smoła i węglowodory).
  • Alkohol.
  • Zakażenia HPV są uważane zarówno jako wyłączny czynnik ryzyka raka skóry, jak również jako kofaktor w połączeniu z promieniowaniem UV.
  • Przyjmowanie leków fotouczulających⁸
    • Np. hydrochlorotiazyd (HCT) sprzyja rozwojowi niemelanocytowego nowotworu złośliwego skóry.
  • Niektóre rzadkie genetyczne choroby skóry (np. zespół Gorlina-Goltza, skóra pergaminowa) predysponują do wystąpienia raka podstawnokomórkowego.
    • Wydaje się, że w powstawaniu raka podstawnokomórkowego biorą udział również czynniki genetyczne.⁹

ICD–10

• C44 Inne nowotwory złośliwe skóry.
  • C44.0 Skóra warg.
  • C44.1 Skóra powieki, łącznie z kątem oka.
  • C44.2 Skóra ucha i przewodu słuchowego zewnętrznego.
  • C44.3 Skóra innych i nieokreślonych części twarzy.
  • C44.4 Skóra owłosiona głowy i szyi.
  • C44.5 Skóra tułowia.
  • C44.6 Skóra kończyny górnej, łącznie z barkiem.
  • C44.7 Skóra kończyny dolnej, łącznie z biodrem.
  • C44.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia na skórze.
  • C44.9 Nowotwór złośliwy skóry, umiejscowienie nieokreślone.

Diagnostyka

• W większości przypadków do ustalenia podejrzanego rozpoznania wystarczające jest badanie pacjenta i makroskopowa ocena zmian.
• Dermatoskopia²
  • szybka i nieinwazyjna metoda diagnostyczna
  • pomocna w ustaleniu rozpoznania w przypadku nietypowych obrazów klinicznych
  • przydatna do oceny rozległości zmiany chorobowej przy planowaniu zabiegu chirurgicznego oraz pooperacyjnej kontroli blizny (ocena ew. wznowy) 
• Refleksyjna mikroskopia konfokalna (reflectance confocal microscopy – RCM)
  • W trudnym przypadku podejrzenia raka podstawnokomórkowego szczególnie mającym postać ognisk o małej średnicy.²
• Dla ostatecznego potwierdzenia rozpoznania należy wykonać badanie histopatologiczne („złoty standard” rozpoznawania BCC).²
• TK (optyczna tomografia koherencyjna) lub inne badania obrazowe (USG skóry, RM)²
  • w przypadku bardzo dużych guzów destrukcyjnych, w celu określenia stopnia naciekania.

Diagnostyka różnicowa

• Rogowacenie słoneczne.
• Rak płaskonabłonkowy.
• Łuszczyca.
• Brodawka łojotokowa.
• Choroba Bowena.
• Grzybica skóry.
• Wyprysk.
• Rogowacenie łojotokowe.
• Włókniaki.

Wywiad lekarski

• Zmiany skórne w postaci wolno rosnących blaszek, owrzodzeń lub guzów na obszarach skóry narażonych na działanie słońca.
  

  Guzkowy rak podstawnokomórkowy
• Ewentualnie łatwo krwawiące owrzodzenia lub niegojące się rany.
• Około 80% raków podstawnokomórkowych występuje na głowie lub na szyi (z czego 90% na twarzy).²

Badanie fizykalne

• Rak podstawnokomórkowy może pojawić się na twarzy, szyi, uszach i górnej części tułowia, rzadziej na grzbietach dłoni.

Różne typy

• Guzkowe i wrzodziejące 
  • Z czasem rozwija się centralne owrzodzenie z twardym, okrągłym, wałowatym brzegiem i naciekiem otaczającej skóry.
    

    Rak podstawnokomórkowy z centralnym owrzodzeniem
  • Postać kliniczna z centralnym owrzodzeniem nazywana jest również wrzodem drążącym.
  • Czasami guz może rosnąć bez owrzodzenia (typ guzkowy lub torbielowaty), z charakterystyczną perłową powierzchnią z teleangiektazjami.
• Twardzinopodobne, rozproszone, naciekające
  • Brak ostrych granic, a rak podstawnokomórkowy pojawia się jako naciekająca blaszka bliznowata barwy od białej do żółto–czerwonej.
  • Stopniowo tworzą się owrzodzenia i strupy.

• Wieloogniskowe, powierzchowne 
  • Zazwyczaj występują na tułowiu.
  • Powoli przekształcają się w rumieniowe, lekko łuszczące się, czasem liczne cienkie blaszki, które mogą mieć kilka centymetrów średnicy.
  • Większość pacjentów ma zwykle zmiany skórne od kilku lat, które można mylnie uznać za zmiany wypryskowe lub łuszczycę.
  • Zmianom może towarzyszyć niewielki świąd.
• Warianty pigmentowane
  • Rzadko występują i klinicznie są trudne do odróżnienia od czerniaków złośliwych.

Badania uzupełniające 

• W przypadku guzów okołooczodołowych może być konieczne wykonanie TK lub RM w celu wykluczenia naciekania oczodołu.
• Rozpoznanie powinno zawsze zostać zweryfikowane histopatologicznie.
  • Biopsja gruboigłowa powinna być pobrana z miejsca, gdzie guz najbardziej nacieka okoliczne tkanki.
  • Oprócz rozpoznania, wynik powinien zawierać również głębokość naciekania i wymiary marginesów resekcji. 

Leczenie

Cele leczenia

• Usunięcie guza i leczenie choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wycięcie chirurgiczne
  • Raki podstawnokomórkowe są zwykle usuwane chirurgicznie.
• Alternatywne możliwości lecznicze w przypadku zmian nieoperacyjnych lub pacjentów, którzy nie mogą być poddani zabiegowi chirurgicznemu:
  • Terapia fotodynamiczna (photodynamic tharapy – PDT): stosowana w coraz większym zakresie.
  • Radioterapia: w przypadku większych raków podstawnokomórkowych lub gdy ich lokalizacja nie pozwala na wycięcie chirurgiczne.
  • W zaawansowanych stadiach i w przypadku raka podstawnokomórkowego z przerzutami, możliwa jest terapia przeciwnowotworowa inhibitorem szlaku Hadgehog – wismodegibem.
  • Leczenie miejscowe.

Metody chirurgiczne

• Celem jest uzyskanie jak najdokładniejszego wycięcia, które powinno obejmować również badanie histopatologiczne marginesów wyciętej zmiany.
  • Zaleca się zachowanie bezpiecznego marginesu o szerokości co najmniej 3–10 mm.
  • Rak podstawnokomórkowy występuje najczęściej u starszych pacjentów, a ewentualne blizny zwykle goją się bez pozostawiania śladów, również w obszarze twarzy.
• Metody alternatywne
  • Niektóre raki podstawnokomórkowe kwalifikują się w określonych wypadkach do wyłyżeczkowania guza poprzez połączenie łyżeczkowania z krioterapią, laseroterapią lub elektroterapią na granicy ze zdrowymi tkankami (płytkie wycięcie lub metoda shave excision).
  • Operacje wspomagane mikroskopowo pozwalają na zachowanie mniejszego marginesu i dlatego są stosowane zwłaszcza w obrębie twarzy.
• Korzyści
  • Wskaźniki wyleczenia w przypadku wycięcia chirurgicznego wynoszą co najmniej 95%.¹⁰
• Jeżeli rak podstawnokomórkowy nie został doszczętnie wycięty, w pierwszej kolejności należy podjąć próbę ponownego wycięcia chirurgicznego.

Terapia fotodynamiczna (PDT)

• Terapia fotodynamiczna jest nieinwazyjną metodą leczenia raka podstawnokomórkowego, która charakteryzuje się niskim ryzykiem powikłań.
• Stosowana w przypadku powierzchownego raka podstawnokomórkowego, jeżeli zabieg chirurgiczny spowodowałby powstanie szpecących blizn.
• Największą wadą jest bolesność tej metody.
• Fototerapia daje najlepsze efekty w przypadku powierzchownych raków podstawnokomórkowych (grubość <1 mm)
  • W norweskim badaniu wskaźnik skuteczności leczenia wyniósł 88% po upływie 3 miesięcy.
  • Odpowiedź na terapię postaci guzkowych i twardzinopodobnych wynosiła około 50%.
  • Terapia fotodynamiczna nie jest zalecana w przypadku twardzinopodobnej postaci raka podstawnokomórkowego, w której leczeniem z wyboru jest usunięcie chirurgiczne. Dlatego przed leczeniem istotne jest wykonanie biopsji.
• W ramach leczenia na zmianę skórną nakłada się 20% kwas 5–aminolewulinowym i pozostawia na 3–4 godziny.
  • Kwas 5–aminolewulinowy jest selektywnie wychwytywany przez komórki nowotworowe i przekształca się w fotouczulającą protoporfirynę IX.
  • Następnie obszar chorobowy naświetla się czerwonym światłem.
  • Niektórzy pacjenci odczuwają ból, dlatego często stosuje się znieczulenie miejscowe.
  • Zabieg należy przeprowadzić 2 razy w każdym cyklu leczenia.

Farmakoterapia

• Wadą wszystkich zabiegów miejscowych jest brak kontroli histologicznej i płytka penetracja.
• Imikwimod 5%
  • Dopuszczony do stosowania w miejscowym leczeniu małych powierzchownych ognisk raka podstawnokomórkowego.^11-13
  • Warunkiem koniecznym jest wcześniej wykonana biopsja, która dostarcza informacji o głębokości nacieku.
  • Preparat wciera się 1 x na dobę, 5 dni w tygodniu przez 6 tygodni w leczone miejsce na skórze.
  • Leczenie wymaga dużego stopnia współpracy ze strony pacjenta, konieczne są dodatkowe wizyty kontrolne.
  • W około 10% przypadków następuje nawrót wymagający leczenia chirurgicznego.
• 5–fluorouracyl krem 5%
  • Do stosowania 2 x na dobę przez 4 tygodnie, czasem konieczne jest stosowanie przez 10–12 tygodni.
  • Działania niepożądane to reakcje zapalne w miejscu zastosowania, z zaczerwienieniem, obrzękiem, łuszczeniem się, powstawaniem pęcherzy aż do owrzodzenia, a także ból.
• Leczenie przeciwnowotworowe inhibitorami szlaku Hedgehog (wismodegib – w Polsce dostępny w ramach programu lekowego B.88, sonidegib – aktualnie niedostępny w Polsce)¹⁴
  • Wskazane w przypadku objawowego, przerzutowego raka podstawnokomórkowego lub w przypadku miejscowo zaawansowanego guza, który nie może być leczony chirurgicznie lub radioterapią.
  • Lek działa jako inhibitor przerywający szlak sygnałowy Hedgehog, który odgrywa istotną rolę w proliferacji, przeżyciu i różnicowaniu komórek nowotworowych.
  • Dawkowanie: 1 kapsułkę na dobę (wismodegib).
  • Działania niepożądane: skurcze mięśni, zmęczenie, wypadanie włosów lub utrata smaku.

Radioterapia

• Stosowana przede wszystkim w przypadku ognisk raka podstawnokomórkowego, których umiejscowienie utrudnia leczenie chirurgiczne oraz przy braku zgody pacjenta na leczenie chirurgiczne.²
• Przeciwwskazana w chorobach związanych ze zwiększoną wrażliwością na promieniowanie, np. w zespole Gorlina–Goltza i skórze pergaminowej.
• Prawidłowo prowadzona radioterapia daje podobnie wysoki odsetek wyleczeń jak wycięcie chirurgiczne (90%)¹⁵; dodatkowo przynosi lepszy efekt z kosmetycznego punktu widzenia.
• Radioterapia może być metodą z wyboru lub koniecznym leczeniem uzupełniającym, jeśli guzy zlokalizowane są w centralnej części twarzy, na nosie, oczach, ustach, uszach lub nad ślinianką.
• Leczenie wymaga stosunkowo dużych nakładów i wielu serii zabiegów.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna

• Szczególnie osoby zaliczane do grupy zwiększonego ryzyka powinny stosować odpowiednie środki ochrony przed słonecznym promieniowaniem UV:
  • Unikanie silnej ekspozycji na światło słoneczne
    • Przy średnim i wysokim poziomie promieniowania UV (indeks UV 3–7) w godzinach południowych należy przebywać w cieniu.
    • W przypadku bardzo wysokiego natężenia promieniowania UV (indeks UV 8 i wyższy), w godzinach południowych należy, w miarę możliwości, unikać przebywania na zewnątrz. Jeśli nie jest to możliwe, należy bezwzględnie starać się przebywać w cieniu.
    • W razie potrzeby należy planować aktywność na świeżym powietrzu w godzinach porannych i wieczornych.
    • Unikać oparzeń słonecznych.
  • Noszenie odpowiedniej odzieży i nakrycia głowy oraz okularów przeciwsłonecznych.
  • Stosowanie kremu z filtrem (odpowiedni współczynnik ochrony przeciwsłonecznej z nakładaniem odpowiednio grubej warstwy: 2 mg/cm²) na obszary skóry, które nie mogą być chronione w inny sposób.
  • Unikanie korzystania z solariów.
• Przed oparzeniami słonecznymi należy szczególnie chronić dzieci i niemowlęta.
• Wysoki poziom witaminy D może mieć ochronny wpływ na powstawanie i rozwój innych rodzajów nowotworów; ponieważ jednak korelacje między ryzykiem wystąpienia nowotworów, a podażą witaminy D nie zostały dostatecznie wyjaśnione, nie można jednoznacznie zalecać witaminy D w profilaktyce ani terapii.

Profilaktyka wtórna

• W ramach zapobiegania rakowi skóry u mężczyzn i kobiet od 35. roku życia (co 2 lata), można rozważyć zalecenie badania przesiewowego w kierunku raka skóry.
• Wystandaryzowana kontrola skóry całego ciała przez odpowiednio przeszkolonych lekarzy.
• Korzyści z wykonywania badań przesiewowych bez konkretnego wskazania są dyskusyjne.
• Częstsze badania w przypadku raka skóry są zalecane w indywidualnych przypadkach u osób zaliczanych do grupy zwiększonego ryzyka.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Raki podstawnokomórkowe mogą pozostawać małe przez kilka lat i wykazywać niewielką tendencję do wzrostu, zwłaszcza u osób starszych; w niektórych przypadkach mogą jednak szybko rosnąć.
• Prawie nigdy nie dają przerzutów.
• Pacjenci, którzy raz zachorowali na raka podstawnokomórkowego, mają zwiększone ryzyko wystąpienia nowych ognisk, a także innych nowrotów złośliwych.¹⁶
  • Prawdopodobieństwo nawrotu zależy od umiejscowienia, średnicy guza, wcześniejszych nawrotów i podtypu histologicznego.

Rokowanie

• W przypadku raka podstawnokomórkowego rokowanie jest dobre.
  • Przy wczesnym leczeniu 95–99% pacjentów nie ma nawrotów po 5 latach.
  • Rokowanie jest dobre również w przypadku nawrotów; szansa na wyleczenie wynosi ponad 90%.
• Zwiększone ryzyko nawrotu przy średnicy powyżej 2 cm oraz:¹⁷
  • umiejscowieniu na głowie (OR 9,7)
  • nacieku sięgającym poza podskórną tkankę tłuszczową (OR 3,1).

Dalsze postępowanie

• W przypadku pacjentów stosujących intensywną ochronę przeciwsłoneczną, należy sprawdzić poziom witaminy D i w razie potrzeby prowadzić jej substytucję.
• W ciągu pierwszych 2 lat po zakończonym leczeniu, należy zaplanować regularne kontrole dermatologiczne z oceną dermatoskopową.²
• U pacjentów, u których wystąpiły duże lub mnogie guzy, obserwacja powinna odbywać się na poziomie ambulatoryjnym podczas wizyt nadzorowanych przez specjalistę.
• Ryzyko rozwoju nowego raka skóry wynosi 35% po 3 latach i 50% po 5 latach.¹⁸
• Kontrola objawów nawrotu choroby
  • W obrębie twarzy występują wyższe wskaźniki nawrotów niż w innych obszarach.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Rak skóry daje przerzuty bardzo rzadko, a leczenie prowadzi do wyleczenia u niemal wszystkich pacjentów.
• Mogą zdarzyć się nawroty lub mogą pojawić się nowe guzy, ale nawet wtedy wyniki leczenia pozostają dobre.
• Samokontrola odgrywa ważną rolę w wykrywaniu nawrotów na wczesnym etapie.
• Regularne badania przesiewowe w kierunku raka skóry.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Rak skóry: rak podstawnokomórkowy.
• Słońce i filtry przeciwsłoneczne.

Ilustracje

• Inne ilustracje są dostępne w artykule Diagnosis and Treatment of Basal Cell and Squamous Cell Carcinomas.