Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre lub przewlekłe zapalenie podskórnej tkanki tłuszczowej, głównie w okolicy kości ogonowej.
• Występuje również pod nazwą torbiel włosowa, zatoka włosowa, ropień włosowy. Używa się też określeń dermoid kości ogonowej i przetoka kości ogonowej, chociaż stan ten nie ma nic wspólnego z kością ogonową.
• Zapalenie gruczołu łojowego w okolicy odbytu, prowadzące do powstawania ropni i często do rozwoju przetok (kanałów) w tkance podskórnej, co może warunkować przewlekły nawracający przebieg choroby.¹
• Klinicznie rozróżnia się:
  • postać bezobjawową (wykrywaną przypadkowo)
  • ostry ropień włosowy
  • przewlekłą chorobę pilonidalną.
• W przypadku nie podjęcia leczenia istnieje ryzyko występowania dolegliwości związanych z wydzieliną, bólem oraz powstawaniem przetok i ropni, które mogą utrzymywać się przez lata.
• Zatoka włosowa występuje głównie w okolicy szpary pośladkowej, ale można ją również zaobserwować w okolicy pępka, prącia, sromu, między palcami, na opuszce palca, w okolicy klatki piersiowej, a także za uszami.

Epidemiologia

• Występuje często u młodych dorosłych, zwłaszcza w grupie wiekowej od 15 do 30 lat.
• Rzadko obserwowana po 40. roku życia.
• Zapadalność ok. 50/100 000.²
• Mężczyźni chorują znacznie częściej niż kobiety, a początek choroby jest często wcześniejszy u kobiet, co prawdopodobnie jest związane z wcześniejszym dojrzewaniem.¹

Etiologia i patogeneza

• Nabyte zaburzenie występujące w okresie dojrzewania z możliwym komponentem genetycznym.³
• Rozwój choroby pilonidalnej wydaje się być procesem wieloczynnikowym.
• Wysokie stężenia fenytoiny w ciąży mogą powodować powstawanie choroby pilonidalnej u noworodków.

Patofizjologia¹

• Złamane włosy dostają się coraz głębiej do podskórnej tkanki tłuszczowej, tworząc tam ziarniniaki typu ciała obcego, i mogą ulec zakażeniu.
• Higiena nie wydaje się przyczyniać do rozwoju lub zaostrzenia choroby, ani nie wpływa na prawdopodobieństwo nawrotu choroby pilonidalnej.

Czynniki predysponujące

• Wzmożone pocenie się.
• Obfite owłosienie.
• Długie przebywanie w pozycji siedzącej.
• Nadwaga (BMI >30).⁴
• Predyspozycje rodzinne.

ICD-10

• L05 Torbiel pilonidalna.
  • L05.0 Torbiel pilonidalna z ropniem.
  • L05.9 Torbiel pilonidalna bez ropnia.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i wyniki badania przedmiotowego, w którym stwierdzono obecność bolesnego, chełboczącego guza i/lub otworów (ujścia torbieli) w szczelinie pośladkowej oraz zatok.
• W ostrej postaci może wystąpić gorączka.

Diagnostyka różnicowa

• Przetoka odbytu.
• Szczelina odbytu.
• Tworzenie się przetoki w chorobie Leśniowskiego-Crohna.
• Ropne zapalenie apokrynowych gruczołów potowych (hidradenitis suppurativa - HS [trądzik odwrócony]).⁵
• Czyrak skóry.

Wywiad

• Torbiel pilonidalna może przebiegać bezobjawowo: obecność w szparze pośladkowej jednego lub kilku otworów, które nie wywołują dolegliwości.
• Ostra postać z ropniem objawia się obrzękiem i bólem, zwykle przyśrodkowo do szpary pośladkowej. Wydzielina ropna wypływa po samoistnym pęknięciu lub chirurgicznym nacięciu zmiany.
• Bez odpowiedniego leczenia (usunięcia przetoki) zwykle dochodzi do nawrotów.
• W fazie przewlekłej stale lub okresowo występujw wyciek surowiczo-ropnej wydzieliny.

Diagnostyka

• Oprócz obserwacji, badania palpacyjnego i ewentualnie sondowania zmian, dalsze postępowanie diagnostyczne nie jest konieczne.
• W różnicowaniu może pomóc wykonanie przez zabiegiem ultrasonograficznego badania transrektalnego.⁵

Badania laboratoryjne

• W ostrej postaci może wystąpić leukocytoza i podwyższone stężenie CRP.

Badanie fizykalne

• W zależności od stopnia nasilenia choroby w momencie badania:
  

  Choroba pilonidalna
  • zapalenie mieszków włosowych
  • ropowica
  • ropień odbytu
• W 90% przypadków nabłonkowa zatoka wywodzi się z mieszka włosowego, palpacyjnie przypomina sznur.
• Nierzadko można rozpoznać liczne otwory, wychodzące z zatoki w linii środkowej lub umiejscowione po bokach.

 Wskazania do skierowania do specjalisty

• Nasilony stan zapalny.
• Przewlekły nawracający przebieg.
• Konieczność interwencji chirurgicznej.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Zmiany bezobjawowe nie wymagają leczenia.
• W przypadku objawów trwałe wyleczenie można osiągnąć jedynie poprzez interwencję chirurgiczną.
• Zapalne obszary skóry z przetokami należy usuwać cięciem oszczędzającym, a rany pozostawić bez szycia (wtórne gojenie się ran) albo zszyć przy użyciu różnych technik.
• Minimalnie inwazyjne zabiegi zwykle można wykonywać w znieczuleniu miejscowym. Rozleglejsze wycięcia i zabiegi plastyczne zwykle wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym, przy czym oba zabiegi są równoważne.

Leczenie chirurgiczne

Ostry ropień włosowy

• W przypadku ostrych ropni należy najpierw wykonać nacięcie w celu drenażu, a następnie oczyścić po wygojeniu się stanu zapalnego.⁶
  • Nacięcie wykonać obok szpary pośladkowej, aby uniknąć źle gojących się ran w linii środkowej.²
  • Definitywne wycięcie wykonuje się tylko w wyjątkowych przypadkach.
• Kontynuacja terapii:
  • ranę należy oczyszczać codziennie podczas kąpieli pod prysznicem
  • włosy w zmienionym chorobowo miejscu należy zgolić, aby nie wnikały do gojącej się rany
  • zabiegi te należy powtarzać przez około 3 miesiące, także po zagojeniu się rany.

Przewlekła choroba pilonidalna

• Utrzymywanie się choroby pilonidalnej po drenażu ropnia włosowego, czasami z przewlekłą wydzieliną z zatoki.
• Nie ma jednolitej i ogólnie przyjętej procedury leczenia, stosuje się wiele różnych zabiegów chirurgicznych.²
• Nie jest również jasne, czy lepsze jest leczenie rany bez zamknięcia, czy też ranę należy zamknąć.⁷

Usunięcie zatoki

• Najczęściej stosowaną metodą chirurgiczną jest całkowite wycięcie zatoki, a następnie leczenie rany bez jej zamknięcia.
  • Wadą tej metody jest długi czas gojenia się rany.
• Dodatkowa marsupializacja brzegów rany (mobilizacja brzegów skóry z późniejszym przymocowaniem do powięzi krzyżowej) skraca czas gojenia rany i okres niezdolności do pracy.
• Istnieją różne techniki zamykania rany (plastyka Limberga, plastyka Kardyakisa, plastyka Y itp.); wszystkie mają wspólną cechę – ryzyko wtórnego zakażenia.
• Nie należy wykonywać szwu pośrodkowego ze względu na zwiększoną częstość nawrotów i wyższe ryzyko rozejścia się rany.

Procedury minimalnie inwazyjne

• W operacji metodą pit-picking (debridement torbieli włosowej) usuwa się nabłonek z pierwotnych przetok w szparze pośladkowej, aby umożliwić ich wygojenie.
• Metoda ta jest odpowiednia dla pacjentów wcześniej nieoperowanych, u których zmiany chorobowe są stosunkowo ograniczone.
• W przypadku sinusektomii niektóre przetoki się wycina, po czym następuje gojenie rany bez jej zamknięcia.
• Otwarcie przetoki typu lay open (rozcięcie przetoki, fistulotomia):
  • otwarcie przetoki na całej długości od dołu do otworu wtórnego.
• Obecnie nie ma wystarczających dowodów dotyczących procedur endoskopowych.
• Brakuje również randomizowanych kontrolowanych badań dotyczących leczenia laserowego, które wymaga powtarzanych zabiegów, jednak nie wymaga analgezji.
• Nie ma wystarczających dowodów na skuteczność leczenia z wykorzystaniem fibryny.
• Skuteczna jest depilacja laserowa. Stosowane są też mało inwazyjne zabiegi miejscowe, np. ozonoterapia.⁵

Pooperacyjne leczenie farmakologiczne

• W razie potrzeby stosować pooperacyjnie leki przeciwbólowe.
• Stosowanie antybiotyków (w tym profilaktyki antybiotykowej w schemacie one-shot) podczas usuwania i leczenia ran bez zamknięcia tylko w wyjątkowych przypadkach.
• Mnogość stosowanych metod operacyjnych, a także częste nawroty świadczą o tym, że nie opracowano dotychczas idealnego sposobu operacji. Wydaje się, że indywidualne podejście do każdego pacjenta (ocena wielkości torbieli, technicznych możliwości wykonania konkretnego zabiegu), a także doświadczenie chirurga mogą wpłynąć na sukces terapeutyczny.⁵

Zapobieganie

• Dokładna higiena osobista nie wpływa na rozwój, zaostrzenie ani nawroty choroby pilonidalnej.
• Regularne usuwanie ostrych włosów ze szpary pośladkowej (pod prysznicem lub w wannie); możliwa depilacja laserowa.⁵

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W przypadku dużych ubytków skóry i leczenia rany bez zamknięcia, gojenie może trwać kilka miesięcy.
• Nawroty są częste, zwłaszcza gdy ropień został nacięty i zdrenowany bez usunięcia zatoki włosowej.
• Wydaje się, że po 40. roku życia następuje spontaniczna poprawa w przebiegu choroby.

Powikłania

• Utrzymująca się wydzielina.
• Częstość występowania nawrotów wynosi ok. 20%.
• Rzadko martwicze zapalenie powięzi lub zapalenie kości i szpiku w odcinku lędźwiowym.
• Opisano przypadki zezłośliwienia.

Rokowanie

• Nawroty są częste.
• Często w wyniku leczenia chirurgicznego powstają przewlekłe, niegojące się rany, które często wymagają ponownej operacji.²

Dalsze postępowanie

• Zabiegi chirurgiczne bez zamykania rany wymagają starannego monitorowania i częstych zmian opatrunku.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba pilonidalna

Ilustracje