Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Liszajec zakaźny to powierzchowna infekcja skóry z samoistnie występującymi wykwitami pęcherzowo-ropnymi pokrytymi miodowym strupem.¹
• Infekcja jest zaraźliwa. Chorują zwykle dzieci w wieku od 2 do 6 lat.²
• Klinicznie wyróżnia się dwie postaci:
  1. Liszajec niepęcherzowy
  2. Liszajec pęcherzowy:
     • charakteryzuje się tworzeniem wypełnionych płynem pęcherzyków o średnicy powyżej 0,5 cm.¹

Epidemiologia

• Zapadalność wynosi 80 na 100 000 osób rocznie u dzieci pomiędzy 0 a 4 rokiem życia i 50 na 100 000  osób rocznie u dzieci w wieku 5–14 lat (Wielka Brytania).¹
• Występuje częściej w przypadku niedostatecznej higieny.¹
• Najczęściej u dzieci w wieku 2–6 lat.²
• Choroba może przybrać postać epidemii, szczególnie w przedszkolach i szkołach.
• Występowanie choroby waha się w ciągu roku z nasileniem w sierpniu/wrześniu.

Etiologia i patogeneza

• Liszajec niepęcherzowy:
  • infekcja wywołana przez gronkowca złocistego lub paciorkowce grupy A.
• Liszajec pęcherzowy:
  • infekcja wywołana przez gronkowca złocistego, który wytwarza toksynę epidermolityczną (złuszczającą), która powoduje rozdzielenie naskórka i powstawanie pęcherzy.¹
•  Drogi zakażenia³:
  • zewnątrzpochodna:
    • kontakt bezpośredni (drapanie lub pocieranie zakażonych miejsc sprzyja szerzeniu się infekcji na skórze pacjenta lub przenoszeniu na inne osoby)
    • kontakt pośredni (przez zakażone przedmioty)
  • wewnątrzpochodna: z błon śluzowych jamy nosowo-gardłowej
• Zmiany mogą pojawić się na zdrowej skórze lub być powikłaniem wcześniej istniejącej choroby skóry.
• Możliwe zakażenia mieszane gronkowcami i paciorkowcami.

Oporność

• Gronkowce:
  • 70–80% izolatów gronkowców wytwarza penicylinazę (beta-laktamazę)
    • głównie wrażliwość na penicyliny stabilne wobec penicylinazy
  • oporność wielolekowa powszechna w przypadku MRSA (methycylin resistant S. aureus; S. aureus oporny na metycylinę)
    • 72% wszystkich zakażeń MRSA w Europie Środkowej jest opornych na erytromycynę, 94% na chinolony, 66% na klindamycynę
    • MRSA rzadko występuje w warunkach ambulatoryjnych.
• Paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A (Streptococcus pyogenes):
  • paciorkowce wykazują wrażliwość na penicylinę
  • wskaźniki oporności na makrolidy różnią się regionalnie od 10 do ponad 30%.

Czynniki predysponujące

• Ciepło i wilgotne środowisko.
• Niedostateczna higiena.
• W przypadku dzieci wyprysk atopowy, przebycie wyprysku atopowego lub predyspozycje atopowe.
  

  Liszajec zakaźny
• Kolonizacja błoń śluzowych górnych dróg oddechowych przez bakterie.

ICD-10

• L01 Liszajec.
  • L01.0 Liszajec [o dowolnej etiologii bakteryjnej] [dowolnej okolicy].
  • L01.1 Zliszajowacenie innych zmian skórnych. 

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Żółte strupy na lekko rumieniowej skórze, pojedynczo lub w połączeniu z wiotkimi pęcherzami
• Rozpoznanie stawia się na podstawie typowego obrazu klinicznego.
• Na ogół nie jest możliwe pewne określenie patogenu na podstawie wyglądu zmian (postać drobnopęcherzykowa: paciorkowce, postać wielkopęcherzykowa: gronkowce).

Rozpoznania różnicowe

• Postać niepęcherzowa⁴:
  • niesztowica
  • alergiczny wyprysk kontaktowy
  • dermatofitozy
  • atopowe zapalenie skóry (AZS)
  • świerzb
  • wszawica
  • młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy.
•  Postać pęcherzowa⁴:
  • zakażenie ospą wietrzną
  • rumień wysiękowy wielopostaciowy
  • toczeń rumieniowaty pęcherzowy
  • pęcherzyca zwykła
  • świerzb
  • użądlenia przez owady
  • zakażenie wirusem opryszczki zwykłej
  • martwicze zapalenie powięzi
  • zespół Stevensa i Johnsona (ZSJ)
  • oparzenie.

Wywiad lekarski

Liszajec pospolity

• Początkowo bezbolesne plamki lub grudki, które szybko przekształcają się w sączące zmiany (pęcherzyki) z bladożółtą treścią powodujące dyskomfort i świąd.
  • Występują głównie na twarzy w okolicy jamy ustnej i/lub nosa, czasami na kończynach dolnych.
• Zmiany szerzą sie miejscowo i mogą łączyć się ze sobą.
• Po pęknięciu pęcherzyków tworzą się nadżerki. Treść zasycha, w wyniku czego powstaje charakterystyczny gruby, miodowożółty, swędzący strup ustępujący odśrodkowo.
  • Po zdrapaniu strupa na jego miejscu pojawi się żółta ciecz.
• Zwykle brak gorączki i objawów ogólnych.

Liszajec pęcherzowy

• Typowe wiotkie pęcherze na rumieniowej skórze, zawierające początkowo przezroczysty, potem mętny płyn.¹
• Liszajec pęcherzowy często rozwija się na wilgotnej skórze lub okolicach wyprzeniowych, np. w okolicy pachwin, w dołach pachowych i na fałdach szyi.⁴
• Choroba najczęściej występuje u noworodków, rzadziej starszych dzieci i dorosłych.
  

  Wysuszone pęcherze
• Czasami zmiany skórne są bolesne:
  • często brak objawów ogólnych
  • ewentualnie może wystąpić gorączka i biegunka.⁴

Badanie fizykalne

• Liszajec niepęcherzowy:
  • sączące się nadżerki skórne z zakaźnymi, miodowożółtymi strupami
  • lokalizacja na twarzy, głównie w okolicy nosa, kącików ust i płatków uszu; możliwe występowanie również na dłoniach, nadgarstkach i tułowiu
• Liszajec pęcherzowy:
  • powierzchowne pęcherze o średnicy 0,5–3 cm otoczone wąską czerwoną obwódką
    

    Liszajec zakaźny
  • często wiotkie pęcherze wypełnia przezroczysty lub ropny płyn
  • po pęknięciu pęcherzyków na obwodzie powstają wyschnięte strupy typu kołnierzykowatego. ⁴
• Czasami występuje powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badanie bakteriologiczne

• Nie ma konieczności wykonywania rutynowego badania bakteriologicznego w celu wykrycia patogenów, jednak zaleca się je w przypadku nawrotów. Ponadto badanie bakteriologiczne jest przydatne w celu:
  
  • ustalenia etiologii przy niepewnym rozpoznaniu
  • kontroli rozwoju oporności.
• Diagnostyka bakteriologiczna jest szczególnie ważna w przypadku braku odpowiedzi na leczenie, nawrotu lub zakażenia w rodzinie.
• Ze zmiany skórnej pobiera się wymaz do hodowli bakterii.
  • Po usunięciu strupa, wymaz pobiera się z leżących na jego obrzeżach nadżerek.

Badania laboratoryjne

• W przypadku ciężkich przebiegów należy wykonać morfologię krwi oraz oznaczenie CRP i OB.

Wskazania do wystawienia skierowania

• Skierowanie do poradni dermatologicznej w przypadku: 
  • częstych nawrotów przy nieskutecznej antybiotykoterapii
  • ciężkich postaci pęcherzowych
  • wątpliwości diagnostycznych (zwłaszcza dotyczących liszajca pęcherzowego).

Leczenie

Zalecenia dotyczące ambulatoryjnego leczenia zakażeń

• Postać niepęcherzowa (ze strupem): głównie gronkowiec złocisty lub paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (paciorkowce grupy A).⁴
• Postać pęcherzowa: wytwarzający toksyny gronkowiec złocisty.⁴
• Na ogół nie jest możliwe pewne określenie drobnoustroju na podstawie wyglądu zmian (postać drobnopęcherzykowa: paciorkowce, postać wielkopęcherzykowa: gronkowce).

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Zapobieganie rozprzestrzenianiu się choroby.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Jest to choroba samoograniczająca się, z reguły objawy ustępują bez konieczności leczenia.
• Wg metaanalizy Cochrane z 2021 roku⁵:
  • w przypadku ograniczonych zmian antybiotyki stosowane miejscowo wykazywały lepsze wskaźniki wyleczeń niż placebo i antybiotyki doustne oraz leczenie antyseptyczne
  • antybiotyki stosowane ogólnie były bardziej skuteczne u pacjentów z dużą liczba zmian lub zajęciem jamy ustnej i tkanek głębokich
  • nie stwierdzono istotnych różnic w skuteczności ogólnie stosowanych antybiotyków, za wyjątkiem penicyliny, która okazała się mniej skuteczna od większości innych antybiotyków.
• Zaleca się staranne zmiękczanie i czyszczenie wszelkich strupów wodą z mydłem.
• Nasilony przebieg, objawy ogólne (gorączka, limfadenopatia) i tendencja do nawrotów oraz większe i bardziej rozległe zmiany, wymagają podania antybiotyku ogólnoustrojowo.

Farmakoterapia⁶

• Miejscowe leczenie antyseptyczne:
  • poliheksanid, poliwidon, oktenidyna, chlorheksydyna
  • wykazują słabsze działanie w porównaniu z miejscowymi antybiotykami⁴
  • dla starszych dzieci (od 5 lat) i dorosłych oprócz mydła i wody stanowią uzupełnienie do higieny osobistej.¹
• Miejscowa antybiotykoterapia:
  • leki pierwszego wyboru^1,4:
    • antybiotyki: kwas fusydowy 2% i mupirocyna 2%.
      • kwas fusydowy: aktywny wobec S. aureus, w tym MRSA, S. pyogenes zwykle oporny, stosowanie 3x dziennie przez 7-12 dni
      • mupirocyna: aktywna wobec S. aureus w tym MRSA oraz S. pyogenes, stosowanie 3x dziennie przez 7-10 dni, zarejestrowana od 8 tygodnia życia, jej stosowanie powinno ograniczać się do leczenia MRSA
• Leczenie ogólnoustrojowe:
  • w przypadku licznych zmian, rozległego lub postępującego przebiegu (najczęściej liszajec pęcherzowy), u noworodków oraz przy braku odpowiedzi na leczenie miejscowe, wskazane jest rozpoczęcie ogólnoustrojowej antybiotykoterapii
  • doustną antybiotykoterapię należy wspomagać miejscową pielęgnacją antyseptyczną skóry.
• Leczenie ogólnoustrojowe prowadzi się w zależności od wyników wymazu mikrobiologicznego.
• Leczenie I rzutu:
  • kloksacylina
    • dzieci (<20kg): i.v. 100-200 mg/kg co 6 godzin przez 7 dni
    • dorośli: p.o. 500 mg w dawkach podzielonychco 6 godzin przez 7 dni
  • cefaklor
    
    • dzieci: p.o. 40mg/kg w dawkach podzielonych co 12 godzin przez 7 dni
    • dorośli: p.o. 375-500 mg co 12 godzin przez 7 dni
  • cefadroksyl
    
    • dzieci: p.o. 30mg/kg w dawkach podzielonych co 12 godzin przez 7 dni
    • dorośli: p.o. 1g w dawlach podzielonych co 12 godzin przez 7 dni
• Leczenie II rzutu
  • klindamycyna
    • dzieci: p.o. 20-30mg/kg w dawkach podzielonych co 6-8 godzin przez 7 dni
    • dorośli: p.o. 300mg co 8 godzin przez 7 dni
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym
    • dzieci: p.o. 40-8-/6,4mg/kg w dawkach podzielonych co 8 godzin przez 7 dni
    • dorośli: p.o. 1g co 12 godzin przez 7 dni
• Leczenie III rzutu
  • doksycyklina
    
    • dorośli: p.o. w 1. dobie 100mg co 12 godzin, nastepnie 100mg 1x dziennie, łącznie przez 7 dni
• W przypadku MRSA (rzadko): klindamycyna lub trimetoprim/sulfametoksazol lub doksycyklina.¹

Profilaktyka

• Najważniejszym środkiem zapobiegawczym jest staranna higiena rąk.
• Członkowie rodziny lub grupy nie powinni używać tych samych ręczników czy myjek.
• Staranne zakrycie zmian zmniejsza ryzyko zarażenia.
• Błona śluzowa nosa jest częstym źródłem patogenów.
• W razie konieczności ponownie stosuje się antybiotykoterapię. Osoby z bliskiego otoczenia z objawami liszajca również należy leczyć.
• W przypadku nawrotów wywołanych przez gronkowca złocistego, należy dążyć do identyfikacji nosiciela; w razie potrzeby konieczne jest wyleczenie.

Postępowanie z ogniskami

• W przypadku pojawienia się ogniska choroby w przedszkolu, szkole czy innych placówkach bardzo ważna jest staranna higiena rąk.
• Należy zadbać o to, aby do codziennego sprzątania zabawek itp. używano ręczników jednorazowych, a przedmioty używane wspólnie były czyszczone lub prane (i ewentualnie dezynfekowane).
• Czyścić należy co najmniej wodą z mydłem.
• Gdy wymagana jest szybka interwencja, zaleca się zastosowanie środków do dezynfekcji powierzchni, w tym dezynfekcji wspólnych przedmiotów i klamek.
• Pracownicy i opiekunowie placówek użyteczności publicznej, którzy cierpią na liszajec, nie powinni przebywać na jej terenie.

Ponowne przyjęcie do placówek użyteczności publicznej

• Tak długo, jak zmiany są zakaźne, chorym nie wolno wchodzić do żadnych obiektów użyteczności publicznej.
• W przypadku istniejącego ryzyka zarażenia, zakazana jest praca w kuchniach lub restauracjach/obiektach gastronomicznych i zakładach mających kontakt z żywnością.
• Po 24 godzinach od rozpoczęcia skutecznej (miejscowej) antybiotykoterapii można ponownie wejść na teren placówek, jeśli zmiany nie ropieją. Bez antybiotykoterapii ponowne wpuszczenie do placówki jest możliwe dopiero po wygojeniu zmian. Nie ma konieczności dostarczenia pisemnego zaświadczenia lekarskiego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Liszajec zakaźny jest uważany za niepowikłaną chorobę o samoograniczającym się przebiegu zarówno w postaci pęcherzowej, jak i niepęcherzowej u pacjentów bez innych współistniejących chorób.⁴ 
• U noworodków zalecane są dokładne kontrole w celu wykluczenia powikłań.¹

Powikłania

• Powikłania liszajca zakaźnego w postaci ciężkich zakażeń rzadko obserwuje się u pacjentów, którzy są dobrze odżywieni i nie mają poważnych chorób współistniejących.
• Nieleczona infekcja gronkowcem może sprzyjać rozwojowi czyraków i czyraków gromadnych (karbunkułów).
• Bardzo rzadko wskutek powikłań występuje kłębuszkowe zapalenie nerek.¹
• Bardzo rzadko rozwija się ropowica, zapalenie kości i szpiku lub sepsa, w szczególności u noworodków.

Rokowanie

• Z reguły po przebyciu choroby nie pozostają blizny.
• Możliwe są przebarwienia pozapalne ustępujące po kilku tygodniach.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Choroba jest zaraźliwa, ale ryzyko zakażenia szybko spada po rozpoczęciu leczenia.
• Po 24 godzinach od rozpoczęcia terapii maścią z antybiotykiem do stosowania miejscowego, jeśli leczenie jest skuteczne, a zmiany skórne nie ropieją, dzieci mogą wrócić do przedszkola.
• Dzieci z rozległymi zmianami skórnymi powinny pozostać w domu do czasu ich wyschnięcia lub wygojenia.
• Podstawą zapobiegania jest odpowiednia higiena osobista, oddzielne korzystanie z ręczników oraz pranie odzieży i pościeli (w miarę możliwości w temperaturze 60°C).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Liszajec zakaźny.

Ilustracje