Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Definicja rany: przerwanie anatomicznej ciągłości tkanki.
• W zależności od mechanizmu i zakresu wyróżnia się następujące urazy skóry
  • Z uszkodzeniem pełnej grubości skóry:
    • rana cięta
    • rana kłuta
    • rana kąsana
    • rana tłuczona
    • rana rąbana
    • rana miażdżona
    • rana szarpana
    • rozdarcie
    • rana postrzałowa
    • uraz spowodowany przebiciem
    • rozerwanie
    • otarcie i zadrapanie
    • spełzanie naskórka.
  • Z uszkodzeniem niepełnej grubości skóry
    • uraz zmiażdżeniowy
    • stłuczenia
    • otarcia.
• Również oparzenia są urazami skóry i tkanek miękkich.
• Patrz także artykuł rany urazowe i chirurgiczne.

Epidemiologia

• Ostre urazy są częstą przyczyną konsultacji w gabinetach lekarzy rodzinnych i w szpitalnych oddziałach ratunkowych.

ICD–10

Uwaga: działy S i T klasyfikacji ICD–10 w całości poświęcone są kodyfikacji urazów, zatruć i skutków działań zewnętrznych. Każdy z poniższych kodów posiada trzyznakowe rozwinięcie, precyzujące charakter, umiejscowienie lub rozległość urazu. Ich pełne przytoczenie przekracza zakres tego opracowania.

• S01 Otwarta rana głowy.
• S11 Otwarta rana szyi.
• S21 Otwarta rana klatki piersiowej.
• S31 Otwarta rana brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy.
• S41 Otwarta rana barku i ramienia.
• S51 Otwarta rana przedramienia.
• S61 Otwarta rana nadgarstka i ręki.
• S71 Otwarta rana biodra i uda.
• S81 Otwarta rana podudzia.
• S91 Otwarta rana stawu skokowego i stopy.
• T00 Powierzchowne urazy obejmujące liczne okolice ciała.
• T01 Otwarte rany obejmujące liczne okolice ciała.
• T07 Liczne nieokreślone urazy.
• T14 Uraz nieokreślonej okolicy ciała.
• T20 Oparzenie termiczne i chemiczne głowy i szyi.
• T21 Oparzenie termiczne i chemiczne tułowia.
• T22 Oparzenie termiczne i chemiczne barku i kończyny górnej z wyjątkiem nadgarstka i ręki.
• T23 Oparzenie termiczne i chemiczne nadgarstka i ręki.
• T24 Oparzenie termiczne i chemiczne biodra i kończyny dolnej z wyjątkiem okolicy stawu skokowego i stopy.
• T29 Oparzenia termiczne i chemiczne licznych okolic ciała.
• T31 Oparzenia termiczne sklasyfikowane według rozległości objętej powierzchni ciała.
• T32 Oparzenia chemiczne sklasyfikowane według rozległości objętej powierzchni ciała.
• T33 Powierzchowne odmrożenie.
• T34 Odmrożenie z martwicą tkanki.
• T35 Odmrożenie obejmujące liczne okolice ciała i odmrożenie nieokreślone.

Diagnostyka

• Ocena zakresu i głębokości rany oraz dotkniętych urazem struktur
  • Konieczna może być interwencja chirurgiczna, np. w przypadku rany ciętej palca w celu oceny ścięgien.
  • Ewentualnie uzupełnienie badaniami obrazowymi (np. USG, RM, TK).
• Sprawdzenie statusu szczepienia przeciw tężcowi w przypadku ran z uszkodzeniem skóry, szczególnie w przypadku silnego zabrudzenia
  • Patrz także artykuł tężec.

Wywiad lekarski

• Możliwe najdokładniej opisać mechanizm urazu:
  • Na przykład rana cięta: Czym przecięte? Czy nóż był wcześniej używany do cięcia innych materiałów (zwłaszcza ryb, mięsa)?
• Okoliczności i czas wystąpienia urazu.
• Możliwość zabrudzenia rany (szczególnie ziemią).
• Dotychczasowe zaopatrzenie rany (zastosowane środki).
• Status szczepienia przeciwko tężcowi.
• Alergie (w tym na środki znieczulające, metale, np. srebro).
• Choroby współistniejące (cukrzyca, żylna choroba zakrzepowo–zatorowa).
• Przyjmowane leki (przeciwpłytkowe, przeciwzakrzepowe).

Badanie fizykalne

• Objawy zakażenia
  • zaczerwienienie, obrzęk, nadmierne ucieplenie i wrażliwość na ból 
  • zapalenie naczyń chłonnych (czerwone prążki na otaczającej skórze)
  • objawy sepsy: gorączka, dreszcze, pogorszenie stanu ogólnego.
    

    Rana kłuta, zakażona
• Ocena uszkodzeń
  • rozmiar i głębokość rany
  • dotknięte struktury, zwłaszcza nerwy, naczynia krwionośne i ścięgna
    • badanie funkcji motorycznych, czucia i przepływu krwi dystalnie od urazu.

 Wskazania do skierowania do chirurga

• W przypadku podejrzenia poważnych lub zainfekowanych obrażeń skierowanie do chirurga.
• Natychmiastowa hospitalizacja w przypadku podejrzenia sepsy.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie RTG w celu wykluczenia złamań lub wykrycia ciał obcych w ranach.
• Badanie USG w celu oceny stopnia uszkodzenia tkanek miękkich, przy urazach naczyń krwionośnych lub ścięgien.
• Materiał biologiczny do diagnostyki mikrobiologicznej patogenów w przypadku zakażonych ran.
• Parametry stanu zapalnego (OB, leukocyty, CRP) i posiewy krwi w przypadku podejrzenia zakażenia ogólnoustrojowego.

Leczenie

Cele leczenia

• Hemostaza.
• Gojenie się ran.
• Zapobieganie zakażeniom.
• Zachowanie czynności otaczających stawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Czyste rany można zamknąć za pomocą szwów pierwotnych w ciągu pierwszych 6–8 godzin po urazie.
• Klej do tkanek można zastosować w przypadku ran:
  • których brzegi nie są naprężone
  • które nie są mocno zanieczyszczone
  • które nie są zakażone (i nie powstały wskutek ugryzienia)
  • które nie penetrują do stawów
  • które są łatwo adaptowalne i mocno nie krwawią.

Rany zakażone lub zagrożone zakażeniem

• W przypadku ran o zwiększonym ryzyku wtórnego zakażenia należy unikać pierwotnego szycia rany (np. urazy spowodowane ugryzieniem).
• Usunięcie warstwy pokrywającej dno rany (martwica, włóknik, biofilm) i przepłukanie rany płynem fizjologicznym bez dodatku substancji przeciwdrobnoustrojowych (np. płyn Ringera). 
• Pobranie wymazu z rany, badanie mikrobiologiczne.
• Oczyszczenie mechaniczne łożyska rany z martwicy.
• Ocena czy zakażenie jest miejscowe, czy doszło do infekcji ogólnoustrojowej (badanie fizykalne oraz badania laboratoryjne: morfologia krwi, CRP, OB).
• Zastosowanie lawaseptyków/antyseptyków (zobacz niżej).
• Dobranie odpowiedniego opatrunku specjalistycznego (zobacz niżej).
• Rozważyć podanie antybiotyku doustnie (zobacz niżej).

Leczenie farmakologiczne

• Ocena ryzyka zakażenia tężcem.
• Osoby z niewystarczającą ochroną przeciwtężcową wymagają szczepienia przypominającego, a w razie potrzeby, biernego uodpornienia immunoglobulinami.
• Sposób postępowania zależy od historii szczepień pacjenta i ryzyka zachorowania na tężec.
  • Duże ryzyko: rany miażdżone, głębokie kłute, rany postrzałowe, zawierające ciało obce, obficie zanieczyszczone ziemią, odchodami lub śliną, niezaopatrzone w ciągu 24 godzin, rany ze współistniejącym wstrząsem (niedokrwienie), oparzenia lub odmrożenia.
  • Małe ryzyko: dobrze ukrwione, drobne zranienia powierzchowne, które powstały w warunkach domowych i nie zawierają martwych tkanek.
• U pacjentów w pełni uodpornionych/zaszczepionych, gdy ostatnia dawka szczepionki została podana:
  • Mniej niż 5 lat temu: imunoprofilaktyka, nie jest potrzebna (w szczególnie dużym ryzyku można rozważyć podanie 1 dawki przypominającej szczepionki przeciw tężcowi).
  • 5 – 10 lat temu: należy podać 1 dawkę szczepionki przypominającej przeciwko tężcowi.
  • Więcej niż 10 lat temu: w ryzyku małym podać 1 dawkę szczepionki przypominającej przeciwko tężcowi, a w dużym także antytoksynę.
• U pacjentów nieszczepionych, niekompletnie zaszczepionych lub z niepewną historią szczepień, należy podać szczepionkę przeciwko tężcowi, a następnie kontynuować szczepienie podstawowe. W przypadku dużego ryzyka należy podać także antytoksynę.
• Ocena wskazań do antybiotykoterapii doustnej.
• Odpowiednie leczenie przeciwbólowe
  • Uwaga: nie należy stosować ASA ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia z rany!
• Z uwagi na nieskuteczność terapii i selekcję szczepów opornych, nie zaleca się stosowania antybiotyków w miejscowym leczeniu ran przewlekłych!

Antybiotyki

• W przypadku ran, które wyglądają na zakażone lub są narażone na wysokie ryzyko zakażenia (np. urazy spowodowane ugryzieniem, otwarte złamania), należy rozważyć podanie antybiotyku doustnie.
  • Z reguły stosuje się antybiotyki, które są szczególnie skuteczne przeciwko patogenom Gram–dodatnim (drobnoustrojom skórnym takim jak S. aureus, np. amoksycylina/kwas klawulanowy) lub mają dobrą mobilność tkankową (np. klindamycyna).
• Zastosowany antybiotyk należy zweryfikować po uzyskaniu wyniku antybiogramu uzyskanego z posiewu z rany.

Lawaseptyki/antyseptyki

• Podchloryn (Microdacyn, Granudacyn, Hydrocyn). 
• Poliheksametylen biguanidu (Prontosan, SutriSept). 
• Zawierające dichlorowodorek octenidyny (Octenilin), jod (Braunol).

Opatrunki specjalistyczne

• O działaniu przeciwdrobnoustrojowym zawierające srebro, jod, miód manuka.
• Hydroaktywne.
• Hydrokoloidowe.
• Hydrowłókniste.
• Lipidokoloidowe. 

Leczenie chirurgiczne

Pierwotne zamknięcie rany

• Przy czystych ranach nie starszych niż 6–8 godzin, za pomocą szwów.
  • Przy powierzchownych, małych ranach można zastosować paski do zamykania ran (SteriStrip).

W przypadku ran o zwiększonym ryzyku wtórnego zakażenia nie stosuje się pierwotnego zamknięcia rany 

• Dotyczy to następujących przypadków:
  • silnie zanieczyszczone rany 
  • rany kąsane.
• Silnie zanieczyszczone rany należy oczyścić zgodnie z podanymi powyżej wskazówkami.

Urazy tkanek miękkich bez urazów skóry

• Uszkodzenie tkanek miękkich może być spowodowane uderzeniem lub urazem skrętnym (dystorsją) bez przecięcia skóry.
• Powstaje krwiak; w zależności od rozległości mówi się o stłuczeniu, kontuzji, zmiażdżeniu lub nadwyrężeniu.
• W przypadku drobnych urazów wystarczające jest leczenie zgodnie ze schematem RICE:
  • (R – Rest, I – Ice, C – Compression, E – Elevation), czyli odpoczynek, lód, kompresja, uniesienie.
• W przypadku poważniejszych urazów i krwotoków wzrost ciśnienia w tkankach może prowadzić do martwicy skóry lub zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych. W tym przypadku konieczna jest szybka ewakuacja krwiaka, oczyszczenie rany i/lub dermatofasciotomia.

Leczenie blizn

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Fazy gojenia się ran
  
  • faza wysiękowa (faza zapalna): 1.-4. doba
  • faza proliferacyjna (faza ziarninowania): 2.–16. doba
  • faza naprawcza (faza epitelializacji): 5.–25. doba.

Powikłania 

• Zakażenie.
• Urazy głębszych struktur, takich jak nerwy, naczynia krwionośne lub ścięgna.
• Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych (w przypadku dużego urazu tkanek miękkich).
• Tężec.
• Wścieklizna.
• Blizny przerostowe.
• Opóźnione gojenie się ran.

Rokowanie

• Czynniki miejscowe hamujące proces gojenia:
  • zakażenie w ranie – obecność w ranie tkanek martwiczych, zmiażdżonych, ciał obcych, wydzieliny surowiczej lub ropnej sprzyja rozwojowi zakażenia 
  • niedostateczne ukrwienie tkanek – brak tlenu, komórek odpornościowych, przeciwciał, substratów energetycznych 
  • wysuszenie rany*– zwolnienie ziarninowania i naskórkowania 
  • nadmierny wysięk w ranie 
  • uraz rany – antyseptyki niszczące ziarninę (preparaty jodowe i chlorowe, spirytus)
  • nieprawidłowe opatrunki.
• Czynniki ogólne wpływające na proces gojenia:
  • wiek pacjenta
  • stopień odżywienia (zarówno niedożywienie, jak i nadwaga)
  • choroby współistniejące (niewydolność nerek, wątroby, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, zaburzenia krzepnięcia), 
  • choroby układu immunologicznego
  • stosowane leczenie.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenie rany.
• Szczepienie przeciw tężcowi.

Ilustracje