Informacje ogólne

Definicja

• Jest to powierzchowne zakażenie skóry, przydatków skóry i błon śluzowych grzybami z rodzaju Candida.¹
  
  • Często dotyczy fałdów skórnych (okolice wyprzeniowe) lub skóry, która ma niewielki kontakt z otoczeniem (pieluszkowe zapalenie skóry).
  • Kandydozy skóry i błon śluzowych obejmują kandydozę sromu i pochwy oraz kandydozę jamy ustnej i gardła.
• Pojęcie „przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna” jest używane do opisania szeregu rzadkich zespołów chorobowych, których nadrzędną wspólną cechą jest uporczywa lub przewlekła nawracająca kandydoza skóry i błon śluzowych, a także paznokci.
  • Osoby chore mają zwykle wrodzone zaburzenia immunologiczne lub endokrynologiczne, a większość z nich choruje już w okresie niemowlęcym.

Epidemiologia

• Dość częsta choroba: chorują przeważnie osoby bardzo młode, w podeszłym wieku oraz z ciężkimi schorzeniami.
• Częstość występowania wzrasta ze względu na wzrost liczby pacjentów z niedoborami odporności i chorobami przewlekłymi oraz starzenie się populacji.¹

Etiologia i patogeneza

• Ludzie są nosicielami grzybów z rodzaju Candida, stanowiącymi część prawidłowej flory jelitowej, w całym przewodzie pokarmowym od jamy ustnej do odbytu.
• Spektrum chorób wywoływanych przez gatunki Candida obejmuje zakażenia powierzchowne i inwazyjne.
• U 75% pozornie zdrowych kobiet, przynajmniej raz w życiu rozwija się kandydoza sromu i pochwy.
  • główne objawy:
    • świąd
    • upławy
    • pieczenie
    • zaczerwienienie
    • ból przy oddawaniu moczu lub przy stosunku płciowym.

Patofizjologia

• Antybiotykoterapia zmienia endogenną mikroflorę i sprzyja rozwojowi grzybów z rodzaju Candida.
• Inne czynniki sprzyjające rozwojowi grzybicy to otyłość, a także wilgotne i ciepłe środowisko.
• Rzadką i trudną do leczenia postacią jest przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna, która zwykle wiąże się z niedoborami odporności.

Czynniki predysponujące

• Predyspozycje genetyczne.
• Cukrzyca.
• Nadwaga.
• Niedożywienie.
• Antybiotykoterapia.
• Zaburzenia układu immunologicznego.
• Glikokortykosteroidy.
• Praca w wilgotnym środowisku.
• Urazy lub maceracja skóry.
• Żywienie pozajelitowe.

ICD-10

• B37 Kandydoza.
  • B37.2 Kandydoza skóry i paznokci.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W większości przypadków rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych.
• W celu jednoznacznego rozpoznania należy pobrać wymazy do bezpośredniego badania mikroskopowego oraz posiew na obecność grzybów.

Diagnostyka różnicowa

• Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.
• Atopowe zapalenie skóry.
• Łojotokowe zapalenie skóry.
• Łuszczyca odwrócona.
• Pęcherzyca.
• Wyprysk w okolicy wyprzeniowej.
• Grzybica pachwin.
• Łupież rumieniowy.
• Nowotwory złośliwe skóry.
• Inne grzybice skóry.

Wywiad 

• Świąd i pieczenie.
• Początek zmian.
• Choroby współistniejące.
• Ewentualne czynniki wyzwalające: leki, odżywianie, urazy, regularna praca w wilgotnym, ciepłym środowisku (zawód).
• Nawracające infekcje.

Badanie fizykalne

• Czerwone, sączące się zmiany z towarzyszącym świądem. 
  

  Kandydoza, skóra
   
• W obszarze brzeżnym mogą występować zmiany krostkowe.
• Często obecne są pęcherzyki satelitarne obok zmian rumieniowych.
• Ponadto może wystąpić zanokcica i zmiany paznokci.
• Możliwe współistniejące zakażenia błon śluzowych, np. w jamie ustnej, kandydoza sromu i pochwy, zapalenie żołędzi.
  

  Kandydoza, pacha
• Niektóre formy przewlekłej kandydozy śluzówkowo-skórnej wiążą się z wypadaniem włosów lub bielactwem.

Badania uzupełniające 

• W przypadku niejednoznacznego obrazu klinicznego, należy pobrać próbki do posiewu w kierunku grzybów.
• Pomocne może być badanie bezpośrednie (10% KOH).
• Hodowla mykologiczna w następujących sytuacjach:
  • gdy objawy kliniczne wskazują na kandydozę, a wynik badania bezpośredniego jest ujemny
  • gdy objawy kliniczne długo się utrzymują lub nawracają pomimo leczenia
  • w przypadkach podejrzenia przewlekłej kandydozy śluzówkowo-skórnej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przewlekłe i złożone przypadki, a także przypadki ze znacznym rozprzestrzenieniem, mogą wymagać specjalistycznego leczenia dermatologicznego.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia.
• Łagodzenie dolegliwości, takich jak świąd i ból.
• Zapobieganie nadkażeniom.
• Leczenie ewentualnej choroby podstawowej.
• Zapobieganie nawrotom.

Ogólne informacje o leczeniu

• W miarę możliwości należy ustalić i leczyć wszystkie czynniki predysponujące.
  • Leczenie chorób współistniejących.
  • Odstawienie antybiotyków, jeśli to możliwe.
• Zwykle wystarczające jest leczenie miejscowe.
• Przy dużej rozległości zmian skórnych, wskazane może być leczenie ogólne (doustne).
• Stosowany miejscowo glikokortykosteroid może być dodatkowo pomocny w fazie początkowej w przypadku silnego świądu lub nasilonej reakcji zapalnej.

Leczenie farmakologiczne

• Miejscowe leki przeciwgrzybicze (krem lub zawiesina), np. nystatyna, klotrimazol, terbinafina, cyklopiroks.
  
  • Wybór preparatu przeciwgrzybiczego może zależeć od oporności patogenów i nasilenia inwazji.
  • Wiele preparatów przeciwgrzybiczych do stosowania miejscowego jest dostępnych bez recepty.
  • Stosować 2–3 razy dziennie, zwykle przez 3–4 tygodnie i przez około 2 tygodnie od ustąpienia objawów.
• Do leczenia skóry głowy dostępne są szampony zawierające ketokonazol.
• Leczenie kandydozy sromu i pochwy, kandydozy jamy ustnej i gardła oraz pieluszkowego zapalenia skóry – zobacz w odpowiednich artykułach.
  • Leczenie bezobjawowych partnerów seksualnych nie jest wskazane.

Leczenie ogólnoustrojowe

• Pacjenci pediatryczni:
  
  • powierzchowne zakażenia (pleśniawki pieluszkowe, pleśniawki jamy ustnej) u noworodków
  • kandydoza jamy ustnej i gardła, zakażenia skóry i paznokci, przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna u dzieci >1. roku życia: 
    • flukonazol: pierwszego dnia 6 mg/kg m.c. 1 x na dobę, następnie 3 mg/kg m.c. 1 x na dobę doustnie przez 7–14 dni.
• Dorośli (skóra, paznokcie, zakażenie pochwy, przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna):
  
  • stosowane miejscowo pochodne azolowe (np. klotrimazol) lub polienowe (np. nystatyna, natamycyna)
  • w przypadku nasilonych dolegliwości lub nawrotów– doustnie:
    • flukonazol 50 mg na dobę do 28 dni
    • itrakonazol 200 mg na dobę przez 7 dni lub 100 mg na dobę przez 15 dni
    • lek drugiego wyboru: terbinafina 250 mg na dobę przez 4–6 tygodni (grzybica paznokci rąk) lub 12 tygodni (grzybica paznokci stóp).
• Przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna często wymaga długotrwałego leczenia:
  • flukonazol 50–100 mg na dobę przez 28 dni lub dłużej
  • itrakonazol 100–200 mg na dobę.

Zalecenia dla pacjentów

• Chore zmiany powinny być suche i wystawione na działanie powietrza tak często, jak to możliwe.
• Mycie ciepłą wodą, w miarę możliwości bez używania chusteczek nawilżających.
• Ostrożnie osuszać.
• Paski z gazy mogą być pomocne jako wkładka między palcami u rąk i nóg.
• Należy dbać o zdrową i bogatą w białko dietę.
• W miarę możliwości unikać nakładania się fałdów skóry na siebie, np. poprzez redukcję masy ciała, noszenie odpowiednio dopasowanej bielizny (biustonosz) oraz prawidłowe układanie pacjentów unieruchomionych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nadkażenia bakteryjne.
• Zakażenie innych układów lub narządów.
• Ogólnoustrojowa inwazyjna grzybica, często u pacjentów leczonych immunosupresyjnie lub antybiotykami o szerokim spektrum działania lub przy podawaniu hipertonicznych roztworów glukozy.

Rokowanie

• Wiele przypadków kandydozy skóry goi się szybko i łatwo, ale zdarzają się również bardzo trwałe i ciężkie przebiegi choroby.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenia grzybicze

Ilustracje

Kandydoza u małego dziecka po wcześniejszej wysypce skórnej

Kandydoza pachy. Oprócz czerwonych zmian skórnych, widoczne również pęcherzyki satelitarne

Zapalenie jamy ustnej wywołane przez Candida albicans jest częstą przyczyną zajadów