Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Blizny przerostowe to pogrubione blizny w granicach pierwotnego urazu. Takie zmiany często ustępują z czasem.¹
• Keloid (bliznowiec) jest definiowany jako blizna, która wykracza poza pierwotną granicę urazu. Zmiany tkankowe nie ustępują i zwykle pojawiają się ponownie po wycięciu.²
• Przerost blizny zwykle rozwija się w ciągu 6 miesięcy od urazu, podczas gdy keloidy zwykle pojawiają się po ponad 6 miesiącach.

Epidemiologia

• Keloid (bliznowiec)
  • Występuje od 5 do 15 razy częściej u osób o ciemniejszej karnacji, z zapadalnością od 5% do 16%.³
  • Keloidy występują częściej u osób w wieku poniżej 30 lat, z najwyższym ryzykiem między 10 a 20 rokiem życia oraz w okresach podwyższonego poziomu hormonów (np. podczas dojrzewania i ciąży).⁴
• Blizny przerostowe
  • Dokładna częstość występowania blizn przerostowych nie jest znana, ale są one znacznie częstsze niż keloidy.

Patofizjologia

• Wysokie napięcie między krawędziami rany sprzyja nadmiernemu bliznowaceniu.⁵
  • Wykazano, że osoby młodsze, które mają większe napięcie skóry niż osoby starsze, są znacznie bardziej narażone na nadmierne bliznowacenie.
  • W przypadku ran o dużej powierzchni, np. w przypadku oparzeń termicznych dochodzi do obkurczenia rany, co zwiększa napięcie w obszarze gojenia.
  • Fibroblasty narażone na zbyt duże napięcie produkują zbyt dużo kolagenu, co prowadzi do nadmiernego bliznowacenia.
• Histologicznie uwidacznia się niewielka zorganizowana sieć kolagenowa, obfite unaczynienie, wysoka gęstość fibroblastów i pogrubiony naskórek.⁶
• W keloidach występuje również zmniejszona apoptoza.
  • Często spowodowane jest to mutacjami w genie supresorowym guza p53 fibroblastów.⁷

Czynniki predysponujące

• Duże napięcie między krawędziami rany.⁵
• Zakażenia rany.⁵
• Szczególnie w przypadku keloidów
  

  trądzik bliznowcowy na karku
  • Ciemny typ skóry jest najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia keloidów i zwiększa to ryzyko od 15 do 20 razy.
    • Może to być spowodowane zaburzeniami hormonu stymulującego melanocyty.²
  • Predyspozycje genetyczne.
  • Atopowe zapalenie skóry.⁸
  • Minimalny uraz płatków uszu, mostka lub szyi
    • Klasyczne przypadki to trądzik bliznowcowy na karku lub tworzenie się keloidów po kosmetycznym przekłuciu płatka ucha.
      

      Keloid na płatku ucha

 

ICD–10

• L91 Przerostowe choroby skóry.
• L91.0 Blizna keloidowa.
• L91.8 Inne przerostowe choroby skóry.
• L91.9 Przerostowe choroby skóry, nieokreślone.

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się głównie na wynikach badania przedmiotowego (patrz definicja).
• Ponadto ocena histologiczna może dostarczyć dodatkowych informacji dotyczących gęstości/struktury kolagenu, unaczynienia, gęstości fibroblastów i grubości naskórka. Jest to jednak rzadko wskazane.

Diagnostyka różnicowa

• Dermatofibroma.
• Guz desmoidalny.
• Ziarniniak wywołany przez ciało obce.

Wywiad

• Najczęstszymi czynnikami predysponującymi są wcześniejsze urazy (operacja, oparzenie, wypadek), trądzik, kolczyki w uszach, ospa wietrzna, szczepienia i biopsja.
• Nadmierne bliznowacenie często występuje w okolicy mięśnia naramiennego, w okolicy mostka, w górnej części pleców, na policzkach i na uchu – w miejscach, w których skóra jest narażona na duże napięcie.⁹
• Blizny przerostowe i keloidy mogą prowadzić do świądu i bólu.

Badanie fizykalne

• W ramach badania przedmiotowego może być trudno odróżnić blizny zwykłe od przerostowych, a zmiana może często zawierać oba warianty.

Wskazania do skierowania do poradni chirurgii plastycznej

• Ze względu na dużą liczbę opcji terapeutycznych zaleca się skierowanie pacjenta do doświadczonego gabinetu chirurgii plastycznej w celu dobrania najlepszego indywidualnie dobranego środka (środków).

Leczenie

Cele leczenia

• Cele leczenia są ustalane indywidualnie i powinny być przede wszystkim ukierunkowane na dolegliwości pacjenta (estetyka, świąd, ból).
• W zależności od wybranej opcji leczenia, po 3–6 zabiegach lub po 3–6 miesiącach terapii powinna nastąpić wyraźna poprawa (np. redukcja objętości o 30–50%, redukcja objawów o >50% i/lub wystarczające zadowolenie pacjenta).

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie blizn przerostowych i keloidów jest często trudne.
• Obecność wielu opcji terapeutycznych odzwierciedla fakt, że nie ma jednego idealnego środka leczenia.²
  • W związku z tym kluczowe znaczenie ma zapobieganie poprzez zachowanie niskiego napięcia w obszarze blizny.

Działania zapobiegawcze

Przy zabiegach chirurgicznych

• Należy podążać za liniami zmniejszonego napięcia skóry
  
  • Jeśli to możliwe, nacięcie powinno być wykonane równolegle do naturalnych linii napięcia skóry, tak aby napięcie blizny było ograniczone do minimum.
• Odciążające, wielowarstwowe techniki szycia
  
  • Podczas zamykania rany szwy powinny być zaciśnięte tak, aby nie wywierały nadmiernego napięcia.
  • Jednocześnie należy unikać zbyt luźnego szwu. 

Pooperacyjne

• W przebiegu pooperacyjnym rozwojowi nadmiernego bliznowacenia można przeciwdziałać za pomocą środków leczenia zachowawczego wymienionych poniżej.
• Można je stosować, jeśli miesiąc po urazie lub kontuzji pojawi się czerwone lub lekko wypukłe bliznowacenie.
• Jednak wstrzyknięcia glikokortykosteroidów w blizny pooperacyjne na wczesnym etapie należy traktować z ostrożnością, ponieważ może to również prowadzić do opóźnionego gojenia z atrofią skóry.
• Jeśli u pacjentów występowały wcześniej nadmierne blizny lub duże oparzenia termiczne, działania lecznicze należy prowadzić profilaktycznie bezpośrednio po operacji lub urazie.

Ucisk

• Jest szczególnie zalecany w przypadku dużych blizn przerostowych, np. po oparzeniach termicznych/oparzeniach cieczami.
• W przypadkach znanej tendencji do powstawania blizn przerostowych i keloidów po zabiegach chirurgicznych, a także po chirurgicznej ablacji wcześniej istniejących blizn przerostowych i keloidów, można zalecić leczenie uciskowe danego miejsca.
• Leczenie uciskowe jest zwykle wykonywane za pomocą kombinezonów uciskowych lub bandaży.
• Terapia uciskowa powinna być utrzymywana na poziomie od 20 do 30 mmHg, aby przekroczyć ciśnienie kapilarne. Leczenie należy prowadzić od 6 do 24 miesięcy.^6,10
• Ucisku nie należy zmniejszać na dłużej niż 30 minut dziennie.
• Terapia uciskowa od dawna jest standardowym sposobem leczenia przerostowych blizn pooparzeniowych.¹¹

Silikon

• Można zalecić stosowanie preparatów silikonowych pooperacyjnie w celu zapobiegania rozwojowi blizn przerostowych lub keloidów de novo u pacjentów wysokiego ryzyka/pacjentów z predyspozycjami oraz po chirurgicznym leczeniu blizn przerostowych lub keloidów.
• Silikony są dostępne w postaci żeli, kremów, podkładek, nakładek i folii. Zazwyczaj stosuje się je od 12 do 24 godzin na dobę przez 12–24 tygodnie.
• Jedną z zalet leczenia preparatami z silikonem jest to, że jest ono bezbolesne, co sprawia, że jest szczególnie odpowiednie w przypadku dzieci.

Leczenie farmakologiczne

Glikokortykosteroidy bezpośrednio do zmiany

• Najczęściej stosowane leczenie blizn przerostowych i keloidów.¹²
• Zaleca się terapię blizn przerostowych i keloidów za pomocą wstrzyknięć bezpośrednio do zmiany.
• Zalecane jest skojarzenie z podaniem toksyny botulinowej. 
• Uwaga: nie zaleca się leczenia wyłącznie miejscowego (kremy, maści) ze względu na brak efektu!
• Wady
  • Mogą wystąpić miejscowe powikłania, takie jak zanik, zaburzenia pigmentacji i teleangiektazje, ale są one zwykle odwracalne.
  • Ból w trakcie zabiegu.

5–FU (5–fluorouracyl) bezpośrednio do zmiany

• Można zalecić leczenie keloidów opornych na leczenie za pomocą 5–FU (silne wstrzyknięcie bezpośrednio do zmiany).
• Jako analog pirymidyny hamuje proliferację fibroblastów.
• Stosowany również w skojarzeniu z triamcynolonem. 

Chirurgia

Kriochirurgia

• Profilaktyczna krioterapia pooperacyjna nie jest zalecana w przypadkach predyspozycji do powstawania blizn przerostowych i keloidów.
• Możliwe jest wykonywanie zabiegów natryskowych i kontaktowych, a także kriochirurgii bezpośrednio w zmianie.
  • W ramach takiej kriochirurgii w sterylnych warunkach do tkanki keloidu/blizny wprowadza się azot po podaniu znieczulenia miejscowego.
• Efekt opiera się na zmianie mikrokrążenia z wywołaną zimnem, krzepnięciu i następującą po niej śmiercią niedotlenionych komórek.
• Uwaga: częsta (odwracalna) depigmentacja spowodowana zniszczeniem wrażliwych na zimno melanocytów może stanowić problem dla pacjentów o ciemnej karnacji.

Chirurgia klasyczna – wycięcie

• Blizny przerostowe
  • Nie zaleca się chirurgicznego leczenia blizn przerostowych bez towarzyszącego napięcia i bez zniekształceń estetycznych, które są obecne krócej niż 1 rok.
  • Z drugiej strony zaleca się natychmiastowe leczenie chirurgiczne przykurczów blizny w stawach lub w ruchomych obszarach z ograniczeniami czynnościowymi, a także oszpecających blizn.
• Keloidy
  • Samo leczenie chirurgiczne, ablacja laserami: nie są zalecane w monoterapii.
  • Można zalecić leczenie chirurgiczne keloidów po niepowodzeniu terapii zachowawczych.
  • Zalecane jest wycięcie radykalne.
  • W przypadku wycięcia keloidów bezwzględnie zaleca się wcześniejsze zaplanowanie i wdrożenie terapii adjuwantowych.
  • Zaleca się długotrwałe pooperacyjne multimodalne leczenie pooperacyjne i dokładne poinformowanie pacjentów przed operacją o jego konieczności.
• Pacjenci, którzy nie odniosą korzyści z leczenia zachowawczego w ciągu 1 roku, stają się kandydatami do leczenia chirurgicznego.
• Podczas gdy operacja rewizyjna – zwłaszcza w przypadku małych blizn przerostowych – zwykle prowadzi do dobrych efektów, wskaźnik nawrotów keloidów wynosi 45–100%, gdy stosowana jest tylko terapia chirurgiczna.
  • W przypadku keloidów wycięcie często prowadzi do jeszcze bardziej agresywnego wzrostu tkanki bliznowatej.⁴

Inne metody leczenia

Radioterapia

• Po wycięciu keloidu zaleca się adjuwantową radioterapię.
• Zaleca się stosowanie uzupełniającej radioterapii w postaci brachyterapii wysokodawkowej.
• Nie zaleca się pierwotnej monoterapii blizn przerostowych i keloidów za pomocą promieniowania.
• 2 synergiczne mechanizmy działania
  • Bezpośrednie działanie antyproliferacyjne na fibroblasty i miofibroblasty poprzez hamowanie tworzenia nowych komórek, odpowiednio poprzez opóźnianie mitozy i śmierci komórkowej indukowanej mitozą.
  • Pośrednie działanie przeciwzapalne poprzez apoptozę limfocytów.
• Pozytywny wpływ napromieniania pooperacyjnego po wycięciu keloidów na wskaźniki nawrotów.¹³
  • Wycięcie keloidów, a następnie pooperacyjna brachyterapia wysokodawkowa zapewnia pacjentom najniższy wskaźnik nawrotów (około 10%).
  • Radioterapia powinna optymalnie rozpocząć się w ciągu 7 godzin po operacji, najpóźniej w ciągu 24 godzin.

Mikroigłowanie

• Wielokrotne nakłuwanie tkanki bliznowatej cienkimi igłami w znieczuleniu miejscowym
  • Mikrourazy uruchamiają kaskadę gojących się ran, która prowadzi do przebudowy skóry.
• Pozytywne doświadczenia, zwłaszcza w przypadku blizn przerostowych spowodowanych oparzeniami termicznymi i oparzeniami cieczami.
• W terapii blizn przerostowych, zwłaszcza blizn przerostowych po oparzeniach termicznych i cieczami, można zalecić stosowanie samego mikroigłowania lub w skojarzyć je z techniką z wykorzystaniem wkłuć w tkance blizny w celu aplikacji substancji czynnych.
• Leczenie keloidów za pomocą mikroigłowania nie jest zalecane.

Laseroterapia

• Leczenie laserem nieablacyjnym
  • Leczenie laserem barwnikowym może być stosowane głównie w celu zmniejszenia rumienia, np. w przypadku świeżych, bardziej unaczynionych, zaczerwienionych blizn przerostowych i keloidów.
  • Nieablacyjne lasery frakcyjne można zastosować w leczeniu blizn przerostowych, zwłaszcza po oparzeniach termicznych/cieczami.
  • Zmniejszenie zaopatrzenia naczyniowego z powodu uszkodzenia naczyń skóry prowadzi do hipoperfuzji i niedotlenienia, a następnie regresji patologicznych blizn.
  • Stosuje się głównie w celu zmniejszenia rumienia zaczerwienionych blizn.
• Ablacyjna frakcjonowana terapia laserowa
  • Można zalecić stosowanie frakcyjnego lasera ablacyjnego, w monoterapii lub w skojarzeniu z techniką dostarczania leków wspomaganego laserem, w terapii blizn przerostowych, zwłaszcza po oparzeniach termicznych/cieczami.
  • Leczenie aktywnych keloidów za pomocą frakcyjnego lasera ablacyjnego nie jest zalecane.
  • Powoduje przebudowę naskórka i skóry właściwej, z normalizacją struktur komórkowych i tkanki łącznej.
  • W przypadku lasera frakcyjnego między każdą strefą ablacji pozostaje istotna tkanka: niższy wskaźnik reakcji niepożądanych.
  • Reakcja niepożądana: oderwanie górnych warstw skóry z ryzykiem wirusowego lub bakteryjnego zakażenia nałożonego

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Blizny przerostowe i keloidy.

Ilustracje