Co to jest toksyczna nekroliza naskórka?

Toksyczna nekroliza naskórka jest bardzo rzadkim, ciężkim i zagrażającym życiu stanem, w którym dochodzi do rozległego uszkodzenia skóry w wyniku gwałtownej reakcji, zwykle na lek. Oprócz rozległego odwarstwienia skóry (naskórka) od tkanki podskórnej i ciężkiego stanu zapalnego błon śluzowych, osoby dotknięte chorobą cierpią na gorączkę, bóle stawów i mięśni, bóle głowy i ból podczas połykania. Objawy może poprzedzać zapalenie spojówek, a niektórzy pacjenci skarżą się na ból i nadwrażliwość przy kontakcie z jasnym światłem. Oderwanie górnej warstwy skóry sprawia, że organizm jest bardzo podatny na zakażenia, włącznie z zatruciem krwi (sepsą). Mogą również wystąpić zaburzenia czynności narządów wewnętrznych. 

Lekarze mówią o zespole Stevensa-Johnsona (SJS) w przypadku tej samej choroby, lecz z mniej rozległymi uszkodzeniami skóry. Przy SJS odwarstwieniu ulega mniej niż 10% powierzchni skóry, podczas gdy przy toksycznej nekrolizie naskórka (TEN) dotknięte jest ponad 30% skóry. Istnieją również formy przejściowe. Kluczowe znaczenie dla przeżycia pacjenta mają jak najwcześniejsze rozpoznanie, odstawienie leku wywołującego chorobę i natychmiastowa terapia wspomagająca na oddziale intensywnej terapii.

Występuje około czterech do siedmiu przypadków tej choroby na milion osób rocznie, jeśli uwzględni się również zespół Stevensa-Johnsona. W przypadku tylko toksycznej nekrolizy naskórka częstość występowania jest mniejsza niż 2 przypadki na 1 milion osób.

Choroba może wystąpić w każdej grupie wiekowej, ale najczęściej dotyka osoby starsze, pacjentów po przeszczepieniu szpiku kostnego i pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym lub zakażeniem HIV.

Przyczyny

Choroba jest prawie zawsze wywoływana przez leki, chociaż istnieje kilka pojedynczych przypadków, w których uważa się, że jest ona wywoływana przez wirusy lub bakterie, składniki szczepionek lub inne substancje. Opisano ponad 100 różnych leków, które mogą wywoływać toksyczną nekrolizę naskórka. Często choroba rozwija się w związku ze stosowaniem allopurynolu w leczeniu dny moczanowej, leków przeciwpadaczkowych, sulfonamidów, newirapiny, NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak diklofenak) i glikokortykosteroidów (kortyzon). Choroba pojawia się zwykle po 2–4 tygodniach od rozpoczęcia przyjmowania leków wyzwalających. Może jednak wystąpić wcześniej, zwłaszcza jeśli jest to lek, który był już wcześniej stosowany.

Uszkodzenie jest wynikiem nadmiernej reakcji układu immunologicznego na lek, co powoduje gwałtowną ogólną reakcję zapalną. Odwarstwienie skóry prowadzi do dużej utraty płynów, zaburzonej regulacji temperatury, dużej utraty energii/ciepła i zwiększonej podatności na zakażenia. Najważniejszą przyczyną ciężkiego i w wielu przypadkach śmiertelnego przebiegu jest zakażenie krwi drobnoustrojami (sepsa).

Objawy

W typowych przypadkach choroba jest spowodowana reakcją na lek, który pacjent zwykle zaczął przyjmować około 2–4 tygodnie przed wystąpieniem objawów choroby. Choroba często zaczyna się od ogólnych objawów, takich jak gorączka, złe samopoczucie, bóle stawów i mięśni, ból głowy, ból podczas połykania, kaszel i zapalenie spojówek. Choroba początkowo przypomina grypę lub zakażenie górnych dróg oddechowych.
W okresie od 1 do 3 dni po wystąpieniu pierwszych dolegliwości zaczynają się zmiany skórne, które stają się coraz bardziej wyraźne w ciągu kolejnych 3–4 dni. Występują również zmiany na błonach śluzowych. Ponadto dochodzi do uszkodzenia przewodu pokarmowego, a rzadko także płuc, nerek, wątroby i trzustki. W większości przypadków pacjenci muszą być bardzo szybko poddani leczeniu na oddziale intensywnej terapii medycznej.

Zmiany skórne

Wysypka często zaczyna się na twarzy, szyi i w okolicach brzucha lub pleców od czerwonej, przypominającej odrę wysypki, która szybko rozprzestrzenia się na ramiona i nogi. Czerwone plamy stopniowo łączą się w większe czerwone obszary, tworzą się pęcherze, a obszary skóry stają się kruche i obolałe. Jeśli pęcherze pękną, naskórek oddziela się od niższych warstw skóry. Skóra może nawet zostać zerwana nawet po lekkim dotknięciu. Pod poluzowaną powierzchnią skóry tworzą się otwarte owrzodzenia, które się sączą. Stopniowo tworzy się skorupa i strupy, martwa tkanka pokrywa otwarte obszary. Stan ten przypomina oparzenie II. stopnia. Nierzadko dotyczy to ponad 70% powierzchni ciała. Rzadko skóra może zostać dotknięta zmianami w 100% w bardzo krótkim czasie.

Zmiany błony śluzowej

We wczesnych stadiach choroby zajęte są też błony śluzowe. Objawy oczne to często owrzodzenia i reakcje zapalne. Rozprzestrzeniające się zmiany błony śluzowej przewodu pokarmowego mogą prowadzić do biegunki, krwawienia, a w rzadkich przypadkach do perforacji (tj. przedziurawienia ściany) jelita. Błony śluzowe dróg oddechowych również mogą zostać zaatakowane, czego konsekwencją jest kaszel połączony ze zwiększoną produkcją śluzu i dusznością. Rzadziej dochodzi do oddziaływania na wątrobę, trzustkę i nerki.

Po ostrej fazie

Choroba zagraża życiu i prowadzi do zgonu nawet u 50% dotkniętych nią osób. Jeśli pacjent przeżyje, po fazie ostrej następuje faza stabilizacji i stopniowo faza naprawy, w której skóra regeneruje się w ciągu kilku tygodni, często nie pozostawiając blizn. Często jednak pozostaje zmiana koloru skóry, zaburzenia wzrostu paznokci lub utrata włosów. Całkowite wyleczenie uszkodzenia błony śluzowej może trwać kilka miesięcy i pozostawić blizny z obkurczeniem i zrostami błon śluzowych. Powikłania oczne są powszechne i obejmują wszystko — od suchości oczu — po przewlekłe zapalenie spojówek i owrzodzenia (tj. małe rany spojówki).

Diagnostyka

Z reguły chorobę rozpoznaje się na podstawie typowego wywiadu chorobowego i charakterystycznych zmian skórnych. Rozpoznanie może potwierdzić próbka skóry zbadana mikroskopowo. Nie ma testu, który zawsze może jednoznacznie zidentyfikować lek wyzwalający objawy.

Terapia

Jeśli podejrzewa się toksyczną nekrolizę naskórka, należy natychmiast przerwać stosowanie wszystkich innych leków, które nie są konieczne do życia. Podejrzenie dotyczy w szczególności leków przyjmowanych w ciągu ostatnich 4 tygodni.

W ostrej fazie choroba zagraża życiu. W przypadku podejrzenia rozwoju tej choroby pacjent powinien zostać natychmiast hospitalizowany. Tutaj terapia prowadzona jest we współpracy z dermatologami, oddziałem intensywnej terapii medycznej, ewentualnie oddziałem oparzeń i chirurgami plastycznymi. Pacjenci wymagają intensywnej terapii i monitorowania, w tym dożylnego podawania płynów i żywności, starannej pielęgnacji skóry i błon śluzowych za pomocą specjalnych procedur, monitorowania i terapii zakażeń. Przetestowano różne leki, jednak ich skuteczność jest różna, a wyniki badań znacznie różnią się w niektórych przypadkach.

Rokowanie

W ostrej fazie mogą wystąpić zagrażające życiu powikłania, takie jak zatrucie krwi, krwawienie z jelit, problemy z oddychaniem. Powikłania oczne są, jak wspomniano, powszechne i w najgorszym przypadku mogą prowadzić do zaburzeń widzenia.

Śmiertelność wynosi 20–50%. Zależy to w dużej mierze od wieku i stanu zdrowia pacjenta przed wystąpieniem choroby. Ci, którzy przeżyją, zwykle powoli wracają do zdrowia; skóra często goi się bez blizn, ale u niektórych pozostają zmiany w kolorze skóry, miejsca, w których włosy przestają rosnąć lub zaburzenia wzrostu paznokci.

Jeśli historia choroby wskazuje, który lek był prawdopodobnie przyczyną zachorowania. Dana osoba musi zawsze nosić przy sobie informację na której lek jest odnotowany jako czynnik wywołujący TEN i oczywiście w miarę możliwości nie powinna ona być nigdy więcej leczona tą substancją czynną.

Dodatkowe informacje

• Toksyczna nekroliza naskórka — informacje dla lekarzy

Autorzy

• Susanne Meinrenken, dr n. med., Brema
• Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (edytor)