Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Rana jest uszkodzeniem normalnej struktury i funkcji skóry oraz leżącej pod nią tkanki.
• Rany dzieli się na ostre i przewlekłe.
• Rany ostre zazwyczaj goją się w ustalonej sekwencji procesów fizjologicznych:¹
  • faza wysiękowa (faza zapalna): dzień 1–4
  • faza proliferacyjna (faza ziarninowania): 2.–16. dzień
  • faza naprawcza (faza epitelializacji): 5.–25. dzień.
• Jeśli ta sekwencja zostanie zmieniona lub zatrzymana, mogą rozwinąć się rany przewlekłe.
  • Może być to związane z chorobami podstawowymi, takimi jak choroba tętnic obwodowych, cukrzyca, przewlekła niewydolność żylna lub niedożywienie (rzadka przyczyna).
  • Miejscowe zakażenia ran mogą również prowadzić do zaburzeń gojenia się ran.
• Cechą charakterystyczną rany przewlekłej jest brak gojenia w ciągu 8 tygodni.

Epidemiologia 

• U około 1% populacji występują rany przewlekłe. Dotyczy to głównie pacjentów geriatrycznych.
• Współczynnik chorobowości owrzodzeń stopy cukrzycowej wynosi około 3% i jest to ważne powikłanie cukrzycy, które nadal zbyt często prowadzi do amputacji.

ICD–10

• L98.4 Przewlekły wrzód skóry, niesklasyfikowany gdzie indziej.

Diagnostyka różnicowa

Złośliwe owrzodzenia

• Przewlekłe owrzodzenia u pacjentów w średnim wieku i starszych mogą być spowodowane rakiem podstawnokomórkowym lub kolczystokomórkowym, rzadziej także czerniakiem.

Żylne owrzodzenie podudzi

• Zobacz artykuł żylne owrzodzenie podudzi.
• Owrzodzenia żylne mogą być spowodowane niewydolnością żylną z obrzękiem, czasami także żylakami lub zakrzepowym zapaleniem żył.
  

  Żylne owrzodzenie podudzi
• Owrzodzenia żylne są zwykle zlokalizowane nad kostką przyśrodkową, mają nieregularny kształt i różnią się głębokością, są ostro odgraniczone i często bezbolesne.
• Owrzodzenia tętnicze są spowodowane miażdżycą tętnic, a u pacjentów często występują również inne objawy zaburzeń krążenia (np. zmniejszona tolerancja wysiłku, nieprawidłowości w zakresie tętna obwodowego, zimne kończyny oraz wydłużony czas nawrotu kapilarnego).
• Owrzodzenia tętnicze są często zlokalizowane na palcach i dystalnej części stopy. Owrzodzenia są często suche, martwicze, głębokie z włóknistym dnem, ubogim ziarninowaniem i strupem.
  

  Owrzodzenie tętnicze stopy
• Owrzodzenia mogą ulec zakażeniu.

Wrzód odleżynowy (odleżyna)

• Zobacz artykuł odleżyny.
• Odleżyny mogą rozwinąć się u pacjentów unieruchomionych i pacjentów z upośledzonymi funkcjami sensorycznymi.
• Odleżyna może mieć postać uporczywego przekrwienia, pęcherzy, pęknięć lub martwicy skóry.
  

  Odleżyny
• Może obejmować także głębsze struktury, takie jak mięśnie i kości.
• Odleżyny zwykle występują u pacjentów z upośledzonymi funkcjami sensorycznymi albo z brakiem tych funkcji, a także u pacjentów wymagających opieki, sparaliżowanych lub przykutych do łóżka.

Owrzodzenie stopy w cukrzycy

• Zobacz artykuł owrzodzenie stopy cukrzycowej.
• Rozpoznanie zespołu stopy cukrzycowej ma ogromne znaczenie.²
• Zakażenia bakteryjne, niedokrwienie tkanek, ciągłe urazy, brak odciążenia i niewłaściwe leczenie powodują, że owrzodzenia stóp u osób z cukrzycą goją się powoli i szybko przekształcają w rany przewlekłe.
  

  Owrzodzenie stopy cukrzycowej na dużym palcu
• Objawy może nasilać neuropatia.
• W zaawansowanej postaci grozi amputacja.

Przewlekła choroba podstawowa

• Niegojące się owrzodzenia mogą również występować u młodszych osób. Zazwyczaj w przebiegu przewlekłej choroby (autoimmunologicznej), często z zapaleniem naczyń. 

Piodermia zgorzelinowa

• Zobacz artykuł piodermia zgorzelinowa.
• Występuje rzadko.
• Związana z nieswoistym zapaleniem jelit, chorobami reumatycznymi, białaczką i gammapatią monoklonalną.
  

  Piodermia zgorzelinowa (typowy uniesiony brzeg rany)
• Bolesny wrzód z fioletową, uniesioną krawędzią w kształcie girlandy.

Inne przyczyny

• Rany, które się nie goją, mogą być spowodowane zakażeniem lub ciałem obcym.
• Czasami zachowania samookaleczające mogą skutkować przewlekłymi, niegojącymi się ranami.

Wywiad 

Objawy choroby ogólnoustrojowej

• W ramach wywiadu lekarskiego należy wyjaśnić, czy jest to izolowana zmiana skórna u poza tym zdrowego pacjenta, czy też owrzodzenie jest wyrazem choroby ogólnoustrojowej lub pogorszonego stanu ogólnego.
• Czy pacjent ma cukrzycę?

Objawy choroby tętnic lub żył

• Czy występuje/występowała zakrzepica żył głębokich, objawy chromania przestankowego lub objawy zespołu Raynauda?

Zakażona rana

• Objawy zakażenia.
• Ciało obce w ranie.

Leki

• Czy pacjent przyjmuje leki, które mogą prowadzić do zwężenia naczyń krwionośnych, opóźnionego gojenia się ran lub zapalenia naczyń?

Palenie tytoniu

• Palenie tytoniu ma szkodliwy wpływ na gojenie się ran.

Zaburzenie psychiczne

• Czy rana może być spowodowana autoagresywnym zachowaniem?

Badanie fizykalne

Etiologia

• Czy rana wystąpiła w obszarze z istniejącymi wcześniej zmianami skórnymi?
• Czy rana powstała w obszarze, w którym skóra jest zdrowa, ale jej wrażliwość lub zaopatrzenie są zaburzone?
• Czy rana jest zakażona?

Opis rany

• Podczas badania rany należy przeanalizować i opisać następujące elementy:
  • rozmiar i głębokość
  • wygląd łożyska rany
  • zmiany w otaczającej skórze
  • naciek z przyleganiem do otaczającej tkanki.
• Czy rana wygląda na wyciętą, czy brzeg rany jest uniesiony lub wybrzuszony?
• Wygląd i zapach ewentualnej wydzieliny.
• Objawy ostrego zakażenia.
• Zajęcie lokalnych węzłów chłonnych.

Ukrwienie

• W przypadkach owrzodzenia podudzi związanego z krążeniem należy poprawić warunki ukrwienia.

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

• Warto zmierzyć ranę i udokumentować ją fotograficznie.
• Wykluczyć choroby podstawowe mogące być przyczyną braku gojenia.

U specjalisty

• Jeśli owrzodzenia zlokalizowane są na podudziu, należy ocenić krążenie krwi.
• W przypadku ran z naciekami lub ran w patologicznie zmienionej skórze, można wykonać biopsję.
• Jeśli przez pewien czas (np. 4 tygodnie) nie można obiektywnie stwierdzić cech gojenia, należy ponownie ocenić, czy choroba podstawowa została prawidłowo rozpoznana i odpowiednio leczona (np. regularne zmiany pozycji w przypadku ryzyka odleżyn, noszenie prawidłowo założonych pończoch uciskowych).
• Należy wziąć pod uwagę możliwe błędy pielęgnacyjne.
• Regularna komunikacja z opiekunami i członkami rodziny.

Środki i zalecenia

• Zarówno ryzyko przeniesienia czynników zakaźnych z rany przewlekłej, jak i kolonizacji rany bakteriami ze środowiska, w którym przebywa pacjent, głównie przez osoby zaangażowane w opiekę, jest wysokie, zwłaszcza podczas zmiany opatrunku.
• Z tego względu w leczeniu ran kluczową rolę odgrywają środki higieny.

Wskazania do skierowania do poradni chirurgii ogólnej i/lub dermatologicznej

• W razie potrzeby chirurgicznego oczyszczenia rany (jeśli nie jest to możliwe u lekarza rodzinnego).
• W przypadku podejrzenia złośliwego owrzodzenia należy skierować pacjenta do dermatologa lub chirurga.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Źle gojące się rany.

Ilustracje