Informacje ogólne

Definicja

• Użądlenia przez owady, do których dochodzi na terytorium Europy Środkowej, są powodowane prawie wyłącznie przez pszczoły, trzmiele, szerszenie i osy.
• Pozostałe owady kąsające (gryzące):
  • m.in.: komary, pchły, pluskwy i meszki.
• Silna reakcja miejscowa: wyraźne zaczerwienienie i obrzęk w okolicy użądlenia/ukąszenia przez owada.¹

Etiologia i patogeneza

• Użądlenia przez owady:
  • cel owadów: obrona przed podejrzewanym zagrożeniem
  • działanie: wstrzyknięcie toksyn
  • patofizjologia: toksyna sama w sobie nie jest niebezpieczna dla człowieka (wyjątek: skoncentrowana dawka toksyny na skutek wielu użądleń), ale często może dochodzić do reakcji anafilaktycznych
  • Pełnoobjawowa anafilaksja rozwija się już w ciągu 15 minut od użądlenia przez owada (w przypadku pokarmów trwa to około 30 minut), w związku z czym konieczne jest szybkie rozpoczęcie leczenia.²
• Ukąszenia przez owady:
  • cel owadów: pobranie składników krwi
  • działanie: wstrzyknięcie śliny do rany
  • patofizjologia: ślina zawiera substancje alergizujące, takie jak enzymy i antykoagulanty, które wyzwalają miejscową reakcję obronną
  • rzadko wywołują reakcje anafilaktyczne.
• Po powrocie z zagranicy: stan po ukąszeniu (np. owady tropikalne).

Epidemiologia

• Użądlenia i ukąszenia przez owady są zjawiskiem częstym, a ich nasilenie można zaobserwować szczególnie w miesiącach letnich.
• Silna reakcja miejscowa (large local reaction – LLR) jest zjawiskiem występującym u około 10% osób użądlonych lub ukąszonych.¹
• Reakcje anafilaktyczne na skutek użądlenia przez owady są zjawiskiem znacznie częstszym w porównaniu do takich reakcji na ukąszenia.³
  • Występują w przypadku nawet 3% wszystkich użądleń przez owady.

Czynniki predysponujące

• Przebywanie na otwartej przestrzeni.
• Krótkie rękawy i nogawki.
• Bliski kontakt ze zwierzętami:
  • zwierzęta domowe
  • kontakt zawodowy, np. hodowców zwierząt.

ICD-10

• T14.0 Powierzchowny uraz nieokreślonej okolicy ciała – użądlenia przez owady.
• T63.4 Toksyczny skutek kontaktu z jadowitymi zwierzętami – jad innych stawonogów, w tym ukąszenie lub użądlenie przez owada jadowitego.
• W57 Ugryzienie lub użądlenie przez niejadowitego owada i innego niejadowitego stawonoga.
• X21 Kontakt z jadowitymi pająkami.
• X25 Kontakt z inymi jadowitymi stawonogami.

Diagnostyka

Zagadnienia diagnostyczne

• Możliwa identyfikacja owada?
  

  Ugryzienia przez pluskwy
• Czy istnieją przesłanki do wystąpienia reakcji anafilaktycznej wymagającej wdrożenia leczenia ratunkowego?
• Czy wystarczające będzie natychmiastowe krótkie leczenie objawowe, czy też wskazane jest dłuższe leczenie ogólnoustrojowe, ewentualnie połączone z leczeniem okolic miejsca użądlenia?
  • Np. leczenie ogólnoustrojowe w przypadku świerzbu lub ugryzień pluskiew.

Diagnostyka różnicowa

• Róża:
  • w rozpoznaniu różnicowym nasilonego odczynu miejscowego w związku z różą decydujące znaczenie ma czas pomiędzy ukąszeniem a wystąpieniem objawów:
    

    Ukąszenia przez pchły
    • odczyn miejscowy pojawia się w ciągu kilku godzin; w przypadku róży mijają dni³
    • uwaga: w trakcie leczenia w dowolnym momencie może pojawić się wtórne nadkażenie miejsca ukąszenia!
• Świerzb:
  • dolegliwości często dotyczą również osób z otoczenia pozostających w bliskim kontakcie fizycznym.
• Ukąszenie przez pchłę.
• Pluskwy.
• Wszy głowowe lub łonowe.

Wywiad lekarski

• Znana anafilaksja?
• W takim przypadku należy bezzwłocznie przygotować leki doraźne.
• Owad zidentyfikowany?
• Jeżeli brak informacji na temat owada: 
  • Kontakt ze zwierzętami?
    • Wskazanie na pchły lub inne pasożyty.
  • Miejsce pobytu o niskim standardzie higieny?
  • Wskazanie na pluskwy.
• Moment użądlenia/ukąszenia.
• Dotychczas przeprowadzone działania lecznicze.
• Astma – przypadku reakcji anafilaktycznych stopień nasilenia dolegliwości związanych z astmą jest bezpośrednio skorelowany ze stopniem ciężkości skurczu oskrzeli.⁴
• Przyjmowanie leków.
  • Beta-blokery oraz inhibitory konwertazy angiotensyny mogą nasilać reakcję anafilaktyczną.⁴

Badanie fizykalne

• Zwykle występuje zaczerwienienie, obrzęk i ból w miejscu ukąszenia/użądlenia.
  • Niekiedy, zwłaszcza po ukąszeniu przez meszki, może wystąpić nasilony odczyn miejscowy z pęcherzami.
  • W przypadku silnej reakcji miejscowej zajęty obszar może mieć 10 lub więcej centymetrów średnicy i przez 1 do 2 dni być silnie obrzęknięty i zaczerwieniony.
• Należy ocenić odzież i skórę pacjenta pod kątem obecności kolejnych owadów i w razie możliwości usunąć je.³
• Osłuchiwanie płuc (skurcz oskrzeli?) i ocena parametrów życiowych w celu wykluczenia reakcji anafilaktycznej:
• częstość akcji serca
• ciśnienie krwi
• saturacja.

Badania uzupełniające

• Nie są konieczne w stanach ostrych.
• W ramach kontroli przebiegu ewentualnie przeprowadzenie USG, aby w przypadku nasilonych objawów możliwe było rozpoznanie początków ropowicy.⁵
• W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej/anafilaksji konieczna jest diagnostyka alergologiczna.

Wskazania do hospitalizacji

• Pacjenci z ciężkimi (np. wymagającymi podania adrenaliny) reakcjami anafilaktycznymi powinni zostać przyjęci do szpitala i poddani całodobowej obserwacji ze względu na ryzyko wystąpienia tzw. podwójnego wstrząsu (reakcji anafilaktycznej dwufazowej).⁴

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu³

• Informacje dotyczące leczenia reakcji anafilaktycznej: patrz artykuł Anafilaksja, pierwsza pomoc.
• Umycie miejsca użądlenia/ukąszenia mydłem pod bieżącą wodą oraz miejscowe zastosowanie zimnego kompresu.
• Utrzymywanie dotkniętej kończyny w górze.
• Uśmierzenie bólu za pomocą NLPZ:
• w razie potrzeby np. ibuprofen (400 mg u dorosłych).
• W przypadku silnego świądu podanie doustnych leków przeciwhistaminowych:
  • np. cetyryzyna
    • dzieci powyżej 12 roku życia oraz dorośli: 10 mg 1 x na dobę
    • dzieci w wieku od 6 do 12 lat: 5 mg (pół tabletki) 2 x na dobę.

Leczenie użądleń przez owady

• Żądło usunąć najszybciej, jak to tylko możliwe (przez podważenie, nie stosować pęsety)
  • strącić owada lub żądło ze skóry.
• W zależności od nasilenia obrzęku zastosować odpowiednio intensywnie działający krem z kortyzonem (patrz poniżej – przykłady kremów o słabej i średniej sile działania wskazano w opisie leczenia ukąszeń owadów).
• W przypadku silnego obrzęku krem z kortykosteroidem o dużej sile działania (klasa III):
  • np. 1–2 x na dobę nanieść na zmienioną chorobowo powierzchnię skóry cienką warstwę kremu z betametazonem 0,1%. 
• W razie potrzeby dodatkowo glikokortykosteroid podawany doustnie:
  • np. prednizolon 1 mg/kg m.c., nie więcej niż 50 mg na dobę.

Leczenie ukąszeń przez owady

Łagodne odczyny miejscowe

• W przypadku silnego świądu: krem z kortykosteroidem o niewielkiej sile działania (klasa I):
• np. 2–3 x na dobę nanieść na zmienione chorobowo obszary skóry cienką warstwę kremu z octanem hydrokortyzonu 0,5% (dopuszczony do stosowania od ukończonego 6. r.ż.).

Ciężkie odczyny miejscowe (silna reakcja miejscowa)

• W przypadku silnego świądu lub obrzęku: krem z kortykosteroidem o średniej sile działania (klasa II):
  • np. 2 x na dobę nanieść na zmienioną chorobowo skórę cienką warstwę kremu z maślanem klobetazonu 0,05%.
• W szczególnie ciężkich przypadkach: glikokortykosteroid podawany doustnie:
• np. prednizolon 1 mg/kg m.c., nie więcej niż 50 mg na dobę.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ukąszenia przez owady zazwyczaj wywołują tylko samoograniczające się odczyny miejscowe, ale w przypadku prawie 3% użądleń przez owady dochodzi do reakcji anafilaktycznych.³
• W przypadku silnej reakcji miejscowej obrzęk i zaczerwienienie powiększają się przez około 1–2 dni, a następnie zanikają w ciągu 5–10 dni.¹
• Uwaga na reakcję anafilaktyczną dwufazową! Czynnikami ryzyka takich reakcji są:
  • uprzednio przebyty epizod anafilaksji
  • konieczność podania >1 dawki adrenaliny w początkowym leczeniu (cięższy przebiegu epizodu)
  • opóźnione rozpoczęcie leczenia
  • nieznany czynnik wywołujący
  • wystąpienie biegunki oraz świstów w badaniu osłuchowym płuc.
• Anafilaksja dwufazowa jest bardzo prawdopodobna, jeśli zostaną spełnione wszystkie 4 niżej wymienione kryteria:
  • nowe/nawracające objawy i/lub nieprawidłowości stwierdzane w badaniu przedmiotowym spełniają kryteria rozpoznania anafilaksji
  • początkowe objawy i/lub nieprawidłowości stwierdzane w badaniu przedmiotowym muszą całkowicie ustąpić przed pojawieniem się nowych objawów
  • nie doszło do ponownej ekspozycji na alergen, który wywołał początkowe objawy
  • nowe/nawracające objawy i/lub nieprawidłowości stwierdzane w badaniu przedmiotowym pojawiają się 1–48 h po całkowitym ustąpieniu początkowych objawów.^6-7

Powikłania

• Nadkażenie bakteryjne:
  • ropowica⁵
  • róża.
• Anafilaksja.

Rokowanie

• Bardzo dobre w przypadku ukąszeń owadów, zwykle tylko miejscowe, samoograniczające się dolegliwości.
• W przypadku użądleń przez owady możliwe jest wystąpienie zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych.
• Zgony spowodowane przez toksyczność kumulacyjną u zdrowych dorosłych są bardzo rzadkie.³
• Silna reakcja miejscowa nie oznacza, że w wyniku ponownego użądlenia/ukąszenia musi dojść do wystąpienia reakcji anafilaktycznych.¹
  • Ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej wynosi 5–10%.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Użądlenia i ukąszenia przez owady

Ilustracje

Ukąszenia przez pchły ptasie

Odczyn miejscowy z tworzeniem się pęcherzy

Ugryzienia przez pluskwy występujące w typowej linii (źródło: Wikimedia Commons)

Ukąszenie przez wesz