Regional content

Content

Informacje ogólne

Kryteria diagnostyczne

• Zmiany skórne na twarzy są elementem obrazu klinicznego wielu chorób nie tylko skóry.
• W niektórych chorobach skóry, w których zwykle zajęte są także inne części ciała, pierwsze objawy pojawiają się na twarzy. W innych natomiast zmiany występują tylko na twarzy.

ICD–10

• R21 Rumień i inne nieswoiste wysypki skórne.
• B00. Zakażenia wywołane przez wirus opryszczki [herpes simplex].
• B08.3 Rumień zakaźny [choroba piąta].
• B05 Odra.
• B06 Różyczka.
• B86 Świerzb.
• A38 Choroba zakaźna wywołana przez Streptococcus pyogenes [płonica].
• L01 Liszajec.
• L02 Ropień skóry, czyrak, czyrak gromadny.
• L20 Atopowe zapalenie skóry.
• L23 Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.
• L24 Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia.
• L25 Nieokreślone kontaktowe zapalenie skóry.
• L70 Trądzik.
• L71 Trądzik różowaty.
  • L71.0 Okołoustne zapalenie skóry.
• L73 Inne choroby mieszka włosowego.
• L81.1 Ostudy.
• L93 Toczeń rumieniowaty.
  • L93.0 Toczeń rumieniowaty krążkowy.

Diagnostyka różnicowa

Zmiany skórne w fazie ostrej

Rumień zakaźny

• 

  Rumień zakaźny
  Rumień zakaźny wywołany przez parwowirus B19.
• Najczęściej dotyczy dzieci w wieku 3–8 lat, ale może wystąpić również u dorosłych.
• Na początku często występuje jasnoczerwona wysypka na policzkach, blada skóra wokół ust i nieznaczna gorączka, następnie ognistoczerwone, zlewające się, grudkowo-plamiste wykwity tworzące siatki lub girlandy na tułowiu.
• Często powiększenie węzłów chłonnych, możliwe towarzyszące stany zapalne stawów.
• Choroba trwa zazwyczaj 2–4 dni i ustępuje samoistnie.
• Wysypka może utrzymywać się dłużej (tygodnie), z różnym nasileniem i często towarzyszącym świądem.
• W przypadku około 5% zakażeń u kobiet ciężarnych, dochodzi do obumarcia płodu w pierwszych 20 tygodniach ciąży oraz częstych poronień samoistnych na wczesnych etapach ciąży.
• U 30–50% zakażonych kobiet w ciąży zakażenie przebiega bezobjawowo.

Odra

• Charakterystyczne wykwity plamisto-grudkowe (brązowo-różowe, zlewające się plamy na skórze) pojawiają się najpierw na twarzy oraz za uszami i utrzymują się przez 4–7 dni.
  

  Odra
• Odra to zakażenie wirusowe wywołane przez wirusa odry.
• Należy do najbardziej zakaźnych chorób wirusowych zwykle występujących w dzieciństwie.
• Odra jest groźną chorobą ze względu na możliwe powikłania.

Różyczka

• Różyczka często zaczyna się od drobnej osutki plamistej lub plamisto–grudkowej na twarzy.
• Zakażenie wywołane jest wirusem różyczki (wirus RNA z grupy togawirusów), przebiega z wysypką skórną, gorączką i powiększeniem węzłów chłonnych (przed pojawieniem się osutki, głównie karkowe).
  

  Różyczka
• W czasie ciąży różyczka może spowodować poronienie lub ciężkie uszkodzenie płodu.

Szkarlatyna

• Szkarlatyna (płonica) jest zakażeniem paciorkowcowym, które zwykle przybiera postać anginy z towarzyszącą charakterystyczną osutką.
  

  Szkarlatyna, wysypka
• W szkarlatynie, oprócz zlewającej się osutki w postaci drobnych plamistych grudek, która pojawia się najpierw w górnej części ciała i rozprzestrzenia się odśrodkowo, często występuje intensywne zaczerwienienie twarzy z bladością okolic ust (trójkąt Fiłatowa).

Ospa wietrzna

• W ospie wietrznej zmiany skórne występują w postaci grudek, pęcherzyków i strupków w różnych stadiach rozwoju („gwieździste niebo”). Zmiany, które w krótkim czasie przekształcają się w pęcherze, pojawiają się najpierw na tułowiu, ale potem także na twarzy.
  

  Ospa wietrzna
• Intensywne drapanie sprzyja nadkażeniom bakteryjnym i powstawaniu blizn.

Gorączka trzydniowa

• Jest wywoływana przez ludzki wirus opryszczki typu 6 i 7, występuje prawie wyłącznie u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat.
  

  Gorączka trzydniowa
• Pojawiająca się po gorączce osutka z delikatnymi bladoczerwonymi zmianami o średnicy 2–5 mm jest najbardziej widoczna na szyi i tułowiu, ale może wystąpić również na częściach bliższych kończyn oraz twarzy.

Świerzb

• Świerzb to dermatoza przebiegająca z silnym świądem wywoływana przez roztocze świerzbowca ludzkiego.
  

  Świerzb
• Świerzb najczęściej omija twarz, ale w przypadku świerzbu norweskiego, a zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci, swędzące grudki, małe pęcherzyki, a w miarę postępu choroby – wtórne zmiany z przeczosami mogą pojawić się także na twarzy.

Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej

• 

  Opryszczka zwykła (wargowa)
  Nawracające wykwity małych grup pęcherzyków na podłożu rumieniowym.
• Głównie w okolicach ust i genitaliów.
• W rzadszych przypadkach w postaci pierwotnego zapalenia dziąseł i jamy ustnej.

Liszajec zakaźny

• 

  Liszajec zakaźny
  Często występuje u dzieci.
• Liszajec zakaźny to powierzchowne zakażenie skóry wywołane przez gronkowca złocistego i/lub
  paciorkowce.
• Żółte strupy na lekko rumieniowej skórze, samodzielnie lub w połączeniu z wiotkimi pęcherzami na rumieniowej skórze.
• Zmiany umiejscowione na twarzy, zwłaszcza na nosie i w kącikach ust, a także na płatkach uszu, dłoniach, nadgarstkach i tułowiu.

Zapalenie mieszków włosowych

• 

  Zapalenie mieszków włosowych po goleniu
  Ropne zapalenie mieszków włosowych.
• Obraz kliniczny obejmuje czyraki, czyraczność, figówkę i czyraki mnogie.

Rzekome zapalenie okołomieszkowe brody

• Reakcja typu ciała obcego na wrastający zarost.
• Dolegliwości ustępują po rezygnacji z golenia brody.

Wyprysk

• 

  Wyprysk kontaktowy
  Wyprysk toksyczny lub alergiczny wyprysk kontaktowy, np.:
  • po wizycie u fryzjera
  • po zastosowaniu kosmetyków i produktów do pielęgnacji skóry bezpośrednio na twarzy
  • po zastosowaniu lakieru do paznokci lub innym kontakcie rąk z substancjami chemicznymi.
• Wyprysk skórny może być również spowodowany przez leki lub choroby, takie jak zakażenie wirusem HIV.
• Zaczerwienienie, obrzęk, słabe odgraniczenie zmian, grudki, pęcherzyki, możliwe pęcherze.
• W dalszym przebiegu wysięk i strupy, łuszczenie.
• Wtórna kolonizacja przez bakterie, dermatofity lub drożdże, rzadziej także przez wirusy, może utrudnić rozpoznanie i leczenie.

Polimorficzna osutka świetlna

• 

  Polimorficzna osutka świetlna na kończynach dolnych
  Najczęstszą przyczyną wyprysków jest „uczulenie na słońce”.
• Największe nasilenie wiosną, zanim wytworzy się ochronna pigmentacja; w przypadku niektórych chorych występuje całkowity brak tolerancji promieniowania słonecznego.
• Od 2 godzin do 5 dni po ekspozycji na słońce pojawiają się drobne, swędzące, czerwone grudki i pęcherzyki.

Reakcja fotoalergiczna

• 

  Reakcja fotoalergiczna (chinina)
  Środki stosowane miejscowo lub leki ogólnoustrojowe mogą wchodzić w interakcje ze światłem słonecznym i powodować reakcje immunologiczne.
  • Np. antybiotyki (azytromycyna, ciprofloksacyna, doksycyklina), leki przeciwpasożytnicze (chinina, chlorchina), NLPZ (ibuprofen, indometacyna, diklofenak, ketoprofen, naproksen), leki psychotropowe (haloperydol, promazyna, prometazyna, karbamazepina, doksepina, amitryptylina).
• Zapalenie i zaczerwienienie skóry wystawionej na działanie promieni słonecznych, tworzenie się pęcherzyków i bąbli, po kilku dniach możliwa osutka rumieniowa.

Reakcja fototoksyczna

• W przypadku stosowania leków lub kontaktu z substancjami pochłaniającymi promienie UV.
• Obraz kliniczny silnego oparzenia słonecznego, możliwe przebarwienia po ustąpieniu ostrych zmian skórnych.

Przewlekłe choroby skóry występujące na twarzy

Wyprysk atopowy (neurodermit)

• 

  Wyprysk atopowy
  Przewlekła lub przewlekle nawracająca niezakaźna, zapalna choroba skóry.
• Geneza wieloczynnikowa (czynniki poligenetyczne i immunologiczne).
• Świąd i stan zapalny bardzo suchej skóry.
• Zmiany są zwykle umiejscowione na twarzy, szyi, górnej części tułowia, w zgięciach łokci i dołach podkolanowych.

Wyprysk łojotokowy

• 

  Wyprysk łojotokowy, twarz
  Dotyczy 3–5% populacji młodych dorosłych.
• Łuskowate, przewlekłe zapalenie łojotokowe skóry na obszarach z dużą gęstością gruczołów łojowych.
• U niemowląt wyprysk łojotokowy występuje na skórze głowy, w przestrzeniach międzypalcowych i w okolicach zwykle zakrytych pieluszką.
• U młodzieży i dorosłych wyprysk łojotokowy występuje na skrzydełkach nosa, w bruzdach nosowo–wargowych, wzdłuż brwi, na skórze głowy i wzdłuż linii włosów, w kanałach słuchowych i za uszami, przed mostkiem i między łopatkami.
• U osób starszych ostro odgraniczony wyprysk łojotokowy występuje w fałdach skóry. Może się rozprzestrzeniać na inne obszary skóry aż do postaci uogólnionego wyprysku u osób starszych lub z obniżoną odpornością.

Trądzik

• 

  Trądzik
  Najczęstsza choroba dermatologiczna na świecie.
• Trądzik to ogólny termin określający choroby przebiegające z wykwitami grudkowo–krostkowymi w miejscach bogatych w gruczoły łojowe.
• Zróżnicowana etiologia i morfologia.
• Łojotok i zapalenie mieszków włosowych w obrębie twarzy i górnej części ciała.
• Rozpoznanie kliniczne w przypadku typowych, otwartych lub zamkniętych zaskórników.

Trądzik różowaty

• 

  Trądzik różowaty, ciężki
  Przewlekła zapalna choroba skóry twarzy.
• Początek choroby zależnie od płci
  
  • Trądzik różowaty pojawia się u kobiet powyżej 35. roku życia (szczyt zapadalności 61–65 lat).
  • U mężczyzn choroba pojawia się po 50. roku życia (szczyt zapadalności 76–80 lat).
• Rzadko występuje u dzieci i młodzieży.
• Przebiega w rzutach.
• Rumień na policzkach, nosie i brodzie.
• W dalszym przebiegu stałe zaczerwienienie, teleangiektazje, przerost gruczołów łojowych, grudki i krostki, z wyłączeniem okolic ust i oczu.
• Obraz kliniczny trądziku różowatego w stopniu II może przypominać trądzik pospolity. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić brak zaskórników (wągrów).

Okołoustne zapalenie skóry

• 

  Okołoustne zapalenie skóry
  W ponad 90% dotyczy młodych kobiet.
• Zwykle jest to symetryczna, rumieniowa, grudkowa, rzadko także krostkowa lub lekko łuskowata wysypka przypominająca trądzik różowaty (brak teleangiektazji).
• Lokalizacja: wokół ust, czasem także wokół oczu.

 

Zmiany związane z promieniowaniem UV

• Zmiany nasilające się pod wpływem promieniowania UV, które wcześnie mogą się pojawić na twarzy
  
  • rogowacenie słoneczne
  • plama soczewicowata słoneczna.
• Choroby nowotworowe związane z promieniowaniem UV, np. rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy i czerniak, najczęściej zlokalizowane na twarzy.

Toczeń rumieniowaty krążkowy

• Choroba autoimmunologiczna, w 90% przypadków dotyczy kobiet.
• Niezłośliwa choroba skóry, która objawia się występowaniem czerwonych, ostro odgraniczonych, łuszczących się blaszek.
• Prawdopodobnie powstaje lub nasila się pod wpływem promieniowania UV.
• Najczęściej na twarzy, w trakcie gojenia często pośrodku zanik skóry, bliznowacenie i zmiany pigmentacyjne.
  

  Toczeń rumieniowaty krążkowy
• Zmiany w kształcie krążków są w 5% przypadków spowodowane przez toczeń rumieniowaty układowy.

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)

• Przewlekła nawracająca choroba autoimmunologiczna, która może dotyczyć każdego narządu.
• Najczęściej występuje u młodych kobiet.
• Objawy są często nieswoiste i zmienne: bóle mięśni i stawów, wysypka na twarzy, objawy psychiczne.
• Najczęstsze objawy: rumień w kształcie motyla i/lub zmiany w kształcie krążków, bóle stawów/zapalenie stawów i zmęczenie, które nie ustępuje po wypoczynku, ewentualnie gorączka.
  

  Rumień o kształcie motyla w przebiegu TRU
• W aktywnej fazie choroby często niedokrwistość, podwyższone OB i leukopenia, dodatni test ANA.

Ostuda

• Nabyte, zwykle wyraźnie odgraniczone, obejmujące duże obszary lub stanowiące drobne plamki, zamknięte lub siateczkowe przebarwienia (melanoza) w miejscach eksponowanych na słońce, często związane z ciążą.

Inne

• Brodawki łojotokowe.
• Rogowiak kolczystokomórkowy.
• Mięczak zakaźny.
• Ziarniniak ropotwórczy. 

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

Ostre czy przewlekłe

• Decyduje o kierunku postępowania diagnostycznego.

Choroba zakaźna?

• Gorączka, objawy ze strony układu oddechowego, bóle mięśniowo–szkieletowe?
• Choroba przebiegająca z obniżeniem odporności (np. zakażenie HIV)?
• Leki immunosupresyjne?

Reakcja na światło słoneczne

• Polimorficzna osutka świetlna, reakcja fototoksyczna lub fotoalergiczna.

Przyjmowanie leków

• Miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów może nasilać okołoustne zapalenie skóry.
• Reakcja fototoksyczna?

Kontakt skóry z alergenami?

• W wyprysku kontaktowym lokalizacja wyprysku jest pomocna w ustaleniu przyczyny. Należy się w takim przypadku dowiedzieć, jakie produkty do pielęgnacji skóry pacjent stosuje w danym obszarze skóry i jakie substancje one zawierają.

Badanie fizykalne

• Objawy wysypki w innych częściach ciała?
• Ocena umiejscowienia i wyglądu.
• Objawy choroby ogólnoustrojowej?

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Wątpliwości diagnostyczne (poradnia dermatologiczna).

Wskazania do hospitalizacji

• Podejrzenie chorób wymagających specjalistycznej diagnostyki i leczenia szpitalnego (np. toczeń, nowotwór złośliwy).

Dodatkowe informacje

• Zobacz również artykuł choroby skóry: diagnoza wizualna.