Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba z następującą biochemiczną definicją:
  
  • TSH >4 mU/l (w wieku 18–70 lat) i fT4/fT3 w zakresie referencyjnym
  • w wieku 71–80 lat: >5 mU/l
  • w wieku >80 lat: >6 mU/l.

Epidemiologia

• Częstość występowania w populacji ogólnej 3–10%.
  • Kobiety chorują częściej niż mężczyźni, osoby starsze częściej niż młodsze.

Etiologia i patogeneza

• Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (zapalenie tarczycy Hashimoto):
  • w przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy subkliniczna niedoczynność tarczycy może występować jako zjawisko przejściowe w rozwoju jawnej niedoczynności tarczycy
  • niektórzy pacjenci z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy mogą mieć subkliniczną niedoczynność tarczycy przez wiele lat przed wystąpieniem progresji.
• Subkliniczna niedoczynność tarczycy może również występować w różnych innych sytuacjach:
  • nieodpowiednia substytucja hormonalna w niedoczynności tarczycy:
    • zbyt niska dawka lub brak przestrzegania zaleceń przyjmowania leku na czczo
    • zwiększone zapotrzebowanie, na przykład z powodu nadwagi lub ciąży
    • interakcje leków
  • leczenie tyreostatykami
  • wcześniejsze naświetlanie tarczycy
  • wcześniejsza terapia radiacyjna z powodu raka piersi lub chłoniaka w okolicy szyi
  • leczenie lekami, które mogą hamować czynność tarczycy lub zwiększać poziom TSH poprzez działanie cytotoksyczne.
    • lit, amiodaron, interferon, ryfampicyna, inhibitory kinazy tyrozynowej
  • niedobór jodu
  • podostre zapalenie tarczycy: zanim stan powróci do normy, w fazie restytucji u wielu pacjentów rozwija się utajona, a czasem jawna niedoczynność tarczycy.
  • podczas poważnej choroby lub bezpośrednio po niej.

Patofizjologia

• Oś podwzgórze-przysadka-tarczyca jest zwykle ściśle regulowana za pomocą klasycznego ujemnego sprzężenia zwrotnego.
• Wystarczy tylko niewielka nierównowaga w tym obwodzie regulacyjnym, aby doszło do subklinicznej niedoczynności tarczycy z nieznacznie zwiększonym wydzielaniem TSH w przysadce mózgowej.

Czynniki predysponujące

• Przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie (anty-TPO).
  • Są związane z nieznacznie zwiększonym ryzykiem rozwoju jawnej niedoczynności tarczycy wymagającej leczenia.
• Zaburzenie autoimmunologiczne tarczycy u krewnych I. stopnia.

ICD-10

• E03.9 Niedoczynność tarczycy, nieokreślona.

Diagnostyka

Ogólne informacje dotyczące diagnostyki

• Nie należy wykonywać badań przesiewowych TSH u bezobjawowych osób dorosłych.
• Należy natomiast wykonywać rutynowo badanie przesiewowe TSH u kobiet w wieku rozrodczym, planujących ciążę lub w ciąży (obowiązkowe badanie stężenia TSH do 10 tygodnia ciąży lub podczas pierwszej wizyty ginekologicznej) bez rozpoznanej choroby tarczycy.
• Nie należy również wykonywać rutynowych badań przesiewowych TSH u kobiet w wieku rozrodczym lub w ciąży bez rozpoznanej choroby tarczycy.
• Ze względu na małą specyficzność objawów niedoczynności tarczycy (zwłaszcza subklinicznej) nie ma możliwości postawienia diagnozy na podstawie samego wywiadu. 

Kryteria diagnostyczne

• Subkliniczna niedoczynność tarczycy jest rozpoznawana przy podwyższonym poziomie TSH i prawidłowym poziomie FT4. Przy tym stanie metabolicznym wielu pacjentów wykazuje łagodne objawy niedoczynności tarczycy.
• W przypadku przekroczenia wartości granicznych zależnych od wieku zalecane jest opisane poniżej postępowanie

Wywiad lekarski

• Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo niedoczynności tarczycy w wywiadzie lekarskim?
  • zaburzenie tarczycy, stan po operacji tarczycy
  • autoimmunologiczne zaburzenie tarczycy/niedoczynność tarczycy u krewnych I. stopnia
  • stan po naświetlaniu w okolicy głowy i szyi, stan po terapii jodem radioaktywnym przy nadczynności tarczycy
  • zaburzenia psychiatryczne
  • zaburzenia autoimmunologiczne
  • inne zaburzenia somatyczne, np. niewydolność nadnerczy/serca, niedokrwistość złośliwa, choroba wieńcowa
  • stała farmakoterapia amiodaronem/litem
  • uwaga: objawy nie są wyznacznikiem działania, ponieważ są nieswoiste!

Określenie stężenia FT4

• • FT4 podwyższone: przyczyny wtórne, skierowanie do dalszej diagnostyki u specjalisty endokrynologii.
  • FT4 obniżone: pierwotnie jawna niedoczynność tarczycy.
  • FT4 w normie: pierwotna subkliniczna (utajona) niedoczynność tarczycy.
    • Jednorazowe określenie poziomu przeciwciał anty- TPO  w celu wyjaśnienia podejrzenia zapalenie tarczycy Hashimoto; wiąże się to z niecznacznie zwiększonym ryzykiem wystąpienia jawnej niedoczynności tarczycy wymagającej leczenia.
    • Przeciwciała anty-TPO podwyższone: zapalenie tarczycy Hashimoto.
    • Przeciwciała anty-TPO niewykrywalne: pierwotnie subkliniczna (utajona) niedoczynność tarczycy:
      • nie należy przeprowadzać powtórnego pomiaru przeciwciał anty-TPO ponieważ "poziom TPO" nie ma wpływu na dalsze leczenie
      • nie należy opierać decyzji o leczeniu wyłącznie na odbiegających od zakresu referencyjnego wartościach stężenia TSH lub anty-TPO 
        • indywidualna ocena uwzględniająca:
          • wiek
          • wartość FT4
          • ewentualne objawy kliniczne
          • BMI
          • leki
          • obniżoną jakość życia związaną ze zdrowiem
          • ogólny stan fizyczny pacjenta.
  • Jeśli nie rozpoczęto leczenia zaleca się kontrolę TSH po 6-12 miesiącach.

Diagnostyka różnicowa

• Pierwotna jawna niedoczynność tarczycy
  • Inne przyczyny fizjologicznego lub przejściowego wzrostu poziomu TSH (patrz sekcja Etiologia i patogeneza)
• Choroby z objawami podobnymi do niedoczynności tarczycy:
  • • zmęczenie, brak energii
    • fibromialgia
    • niedokrwistość
    • depresja
    • zaparcia
    • otępienie.

Wywiad

• Objawy podwyższonego TSH są nieswoiste i mogą objawiać się w różnych formach, w tym łagodnych, np.:
  • zmiana masy ciała
  • zmęczenie
  • zmiany na skórze/włosach
  • zaburzenia koncentracji
  • nietolerancja zimna
  • zaburzenia miesiączkowania
  • zaparcia.
• Osoby starsze często wykazują mniej objawów niż osoby młodsze.
• Niektórzy pacjenci nie mają absolutnie żadnych objawów.
• Ze względu na niewystarczającą czułość i swoistość poszczególnych lub połączonych objawów nie jest możliwe postawienia rozpoznania opierając się jedynie na "typowych" dolegliwościach/objawach.

Badanie fizykalne

• W zależności od dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów należy przeprowadzić badanie przedmiotowe ukierunkowane na objawy oraz badanie palpacyjne tarczycy.

Badania uzupełniające

• Stężenie TSH.
  • Ewent. FT4 oraz ewent. anty-TPO.
• W przypadku wyczuwalnych palpacyjnie zmian patologicznych lub guzków: USG tarczycy.
  • U pacjentów z podwyższonymi stężeniami badanie ultrasonograficzne tarczycy może nakierować na przyczynę niedoczynności tarczycy. 

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia centralnej niedoczynności tarczycy (TSH obniżone, FT4 obniżone).
• Przy podejrzeniu przyczyn wtórnych (podwyższony stężenie TSH, podwyższony stężenie FT4).
• U pacjentów z prawidłowym przestrzeganiem zaleceń, u których poziom TSH nie obniża się lub nadal wzrasta pomimo stosowania odpowiednich dawek lewotyroksyny.

Leczenie

Wskazania do terapii substytucyjnej

• Wskazania do substytucji hormonalnej przy subklinicznej niedoczynności tarczycy powinny być ustalane indywidualnie.
  • Niezależnie od wieku, bezobjawowi pacjenci z nieznacznie podwyższonym TSH (≤10 mU/l) nie powinni być leczeni substytucyjnie (nie dotyczy kobiet ciężarnych).
  • U pacjentów w wieku ≤75 lat z utajoną niedoczynnością tarczycy leczenie należy rozpocząć przy wartości TSH >10 mU/l.
  • W zależności od objawów klinicznych i oczekiwań pacjenta alternatywą może być rezygnacja z leczenia pod kontrolą wartości TSH.
  • U pacjentek ciężarnych należy leczyć każdą niedoczynność tarczycy, w tym subkliniczną.

Ogólne informacje o leczeniu

• Za leczeniem przemawia to, że:
  • pacjent zgłasza uporczywe objawy, które mogą zostać złagodzone przez włączenie leczenia lewotyroksyną (uwaga: objawy mogą być niejednoznaczne!)
  • stężenie TSH prawdopodobnie koreluje z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelnością^1-2
  • zachodzi chęć posiadania dziecka
    • kobiety w ciąży z subkliniczną niedoczynnością tarczycy są narażone na zwiększone ryzyko przedwczesnego oddzielenia łożyska, porodu przedwczesnego i stanu przedrzucawkowego^3-4
    • rozwój poznawczy dziecka może być zaburzony (niższe IQ).
• Przeciwko leczeniu przemawia to, że:
  • istnieje prawdopodobieństwo leczenia wielu pacjentów, którzy nie odniosą korzyści z leczenia
  • mogą wystąpić reakcje niepożądane:
    • nadmierna substytucja
      • między innymi ryzyko tachykardii
    • zwiększone ryzyko złamań u pacjentów w wieku >70 lat, zależne od dawki L-tyroksyny.⁵
• Informacje na temat leczenia w ciąży można znaleźć w artykule Niedoczynność tarczycy w ciąży.

Leczenie farmakologiczne

Procedura

• Monoterapia lewotyroksyną.
• Nie należy przepisywać leków zawierających skojarzenia T3 i T3/T4 ani naturalnych hormonów tarczycy.

Zalecenia dotyczące dawkowania

• Dawkę należy dostosować indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie parametrów tarczycy określonych w badaniach laboratoryjnych oraz subiektywnego samopoczucia/dolegliwości.
• Dawka początkowa w leczeniu substytucyjnym subklinicznej niedoczynności tarczycy:
• 25–50 mcg lewotyroksyny na dobę.

Przyjmowanie

• Substytucja lewotyroksyną powinna być prowadzona z uwzględnieniem wchłaniania i interakcji:
  
  • popijać niewielką ilością wody.
  • regularnie min. 30 minut przed śniadaniem lub wieczorem przed snem min. 3 godziny po kolacji.
  • odstęp czasowy (min. 30 minut) w stosunku do kolestyraminy, żelazosiarczanu, sukralfatu, wapnia, leków zobojętniających.

Kontrola TSH i dostosowanie dawki 

• Po rozpoczęciu leczenia, jak również po każdej zmianie dawki lewotyroksyny, stężenie hormonów tarczycy należy sprawdzić najwcześniej po 6–8 tygodniach.
• Kontrole stężenia TSH powinny być przeprowadzane co pół roku po ustaleniu dawki, a ostatecznie tylko raz w roku w przypadku braku objawów i stałych dawkach lewotyroksyny.
• Interwał kontrolny można zmienić w zależności od objawów klinicznych i preferencji pacjenta. Niezbędnym warunkiem jest dokładne poinformowanie chorego w jakich sytuacjach powinien przyspieszyć kontrolę.
• Próbka krwi pobrana celem badań kontrolnych stężenia TSH i FT4 powinna zostać pobrana przed przyjęciem odpowiedniej dziennej dawki tyroksyny. Po pobraniu krwi pacjent powinien przyjąć lek.
• Dostosowanie dawki:
  • TSH <0,4 mu l: zmniejszenie dawki, kontrola TSH po 8 tygodniach
  • TSH 0,4–4 mU/l: utrzymanie dawki, kontrola TSH po 6–12 miesiącach
  • TSH >4,0 mU/l: zwiększenie dawki, kontrola TSH po 8 tygodniach.
• Jeśli w przypadku utajonej niedoczynności tarczycy nie rozpoczęto leczenia, TSH można sprawdzić ponownie po 6–12 miesiącach, aby wykluczyć tymczasowe przyczyny (ostre choroby, leki) podwyższonego stężenia TSH oraz progresję do jawnej niedoczynności tarczycy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przy stwierdzeniu przeciwciał anty-TPO istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko rozwoju jawnej niedoczynności tarczycy.
• Może również wystąpić samoistna normalizacja podwyższonego poziomu TSH.
  • W badaniu z udziałem pacjentów w wieku powyżej 65 lat, 56% nadal wykazywało subkliniczną niedoczynność tarczycy po okresie obserwacji wynoszącym 4 lata.⁶
    • Przy wartościach TSH między 4,5 a 6,9 mU/l, u 46% pacjentów doszło do normalizacji w ciągu 2 lat.
    • Przy wartościach TSH między 7 a 9,9 mU/l normalizacja wystąpiła tylko u 10%, a przy TSH 10 mU/l u 7%.
    • Normalizację obserwowano również znacznie częściej w przypadku ujemnych wyników anty-TPO (48% w porównaniu do 15% z dodatnimi wynikami anty-TPO).

Powikłania

Choroby sercowo-naczyniowe

• Możliwe skutki przedawkowania hormonów tarczycy to tachykardia, nadpobudliwość i/lub drżenie.
• Dlatego na początku leczenia lewotyroksyną u pacjentów z chorobą wieńcową lub niewydolnością serca zaleca się szczególną ostrożność, a dawkę należy zwiększać powoli.
• Ryzyko rozwoju lub śmierci z powodu choroby wieńcowej wzrasta nieznacznie wraz ze wzrostem poziomu TSH nawet po dostosowaniu do typowych czynników ryzyka choroby wieńcowej, ale zależy od wysokości poziomu TSH.
  • Odpowiednio dobrana terapia substytucyjna może być korzystna również dla tej grupy pacjentów. Nie należy jednak dążyć do osiągania stężeń TSH w dolnej granicy normy.

Interakcje leków

• Gdy pacjenci są w stanie niedoczynności tarczycy, wiele leków, takich jak preparaty z naparstnicy, beta-blokery, morfina, leki uspokajające i inne leki psychotropowe, ma silniejsze działanie ze względu na wolniejszy metabolizm w wątrobie.
• Może to również przyczynić się do rozwoju śpiączki w przebiegu obrzęku śluzowatego (w jawnej niedoczynności tarczycy).

Rokowanie

• Śmiertelność nie wydaje się być zwiększona u osób z nieleczoną subkliniczną niedoczynnością tarczycy.⁷

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Subkliniczna niedoczynność tarczycy