Czym jest mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza?

Definicja

Mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza (MEN) to rzadka, uwarunkowana genetycznie choroba, w której guzy (nowotwory) rozwijają się w kilku miejscach w organizmie. Nowotwory zlokalizowane są w tzw. narządach wewnątrzwydzielniczych, które odpowiadają za produkcję hormonów. Najczęściej obejmuje tarczycę (thyreoidea), przytarczyce (parathyreoideae), trzustkę (pancreas), a także nadnercza (glandulae suprarenales) i przysadkę mózgową (hypophysis). Guzy w tych narządach mogą być zarówno łagodne, jak i złośliwe.

Wyróżniamy głównie 4 typy MEN: Określa się je jako MEN 1, MEN 2A, MEN 2B i MEN 4. Różnica między poszczególnymi typami polega na odmiennym zestawieniu guzów.

Objawy

Nowotwory często stają się zauważalne około 35. roku życia, ale opisano również przypadki, w których guzy złośliwe pojawiły się już w dzieciństwie.

Objawy mogą częściowo różnić się w konkretnych przypadkach i zależą od lokalizacji guzów.

MEN 1 (zespół Wermera)

• Objawy często pojawiają się około 40. roku życia.
• Jednoczesne występowanie guzów przytarczyc, przysadki mózgowej, dwunastnicy i trzustki
• W chorobie zwykle zwraca uwagę pierwotna nadczynność przytarczyc (> 80% przypadków), która jest spowodowana powiększeniem przytarczyc wraz ze zwiększoną produkcją hormonu.
• Łagodne nowotwory skóry (np. włókniaki)

MEN 2A (zespół Sipple'a)

• Objawy często pojawiają się około 35. roku życia.
• Rak rdzeniasty tarczycy (> 50% przypadków)
• Nowotwory łagodne (gruczolaki) przytarczyc (ok. 50% przypadków)
• Guz chromochłonny (20–50% przypadków)

MEN 2B

• Rak rdzeniasty tarczycy (80% przypadków)
  • Często w młodym wieku, guz rośnie bardzo szybko i wcześnie rozprzestrzenia się na inne narządy.
• Guz chromochłonny (60% przypadków)
  • Zazwyczaj występuje obustronnie.
• Łagodne nowotwory w obrębie tkanki nerwowej (nerwiaki)
• Pacjenci to często osoby wysokie o szczupłej budowie ciała oraz z deformacjami układu kostnego.
• Opóźnione dojrzewanie płciowe występuje u ok. 40% osób.

MEN 4

• (Łagodne) nowotwory przytarczyc (80%)
  • pierwotna nadczynność przytarczyc
• Guzy przysadki mózgowej (40%)

Przytarczyce

Nowotwory przytarczyc rzadko są złośliwe, ale mogą prowadzić do nadprodukcji hormonu przytarczyc (patrz artykuł Nadczynność przytarczyc). W wyniku tego pojawia się wysoki poziom wapnia we krwi. Skutkiem tego mogą być problemy trawienne, częste parcie na pęcherz, silne pragnienie i powstawanie kamieni nerkowych. Inne możliwe objawy to zmęczenie czy też dolegliwości psychiczne.

Trzustka

Większość guzów zlokalizowanych w trzustce jest łagodna. Wytwarzają one jednak różne hormony, np. insulinę. Guzy insulinowe powodują spadek poziomu cukru we krwi. Guzy w trzustce mogą również produkować inny hormon zwany gastryną. Zwiększenie ilości gastryny może prowadzić do bólów brzucha, biegunki lub powstawania wrzodów żołądka (zespół Zollingera-Ellisona).

Przysadka mózgowa

Guzy w przysadce mózgowej mogą również produkować różne hormony powodujące zaburzenia czynnościowe w organizmie, np. prolaktynę, hormon wzrostu czy kortykotropinę (ACTH). Zdarzają się również guzy w przysadce, które nie produkują hormonów, ale osiągają często duże rozmiary, wywierając nacisk na nerw wzrokowy lub inne części mózgu. Może to wywoływać bóle głowy lub ograniczenie widzenia. Guzy produkujące prolaktynę mogą powodować zatrzymanie miesiączki (brak miesiączki), zaś zwiększone uwalnianie hormonów wzrostu powoduje akromegalię (duże dłonie, stopy, broda, język).

Nadnercza/tarczyca

Guz w nadnerczach, tzw. guz chromochłonny może uwalniać hormony, które zwiększają ciśnienie tętnicze, powodują większą potliwość, bóle głowy, drżenie mięśniowe, nudności i silne kołatanie serca.

Guzy tarczycy i nadnerczy mogą być łagodne, ale nierzadko zawierają złośliwe komórki nowotworowe, które mogą rozprzestrzeniać się na inne części ciała.

Płuca

Guzy płuc i w okolicy grasicy (rakowiaki) mogą być przyczyną kaszlu i duszności.

Przyczyny

Są to choroby uwarunkowane genetycznie, które dziedziczą się dominująco, tzn. obecność już jednej dyspozycji dziedzicznej (tj. od matki lub ojca) prowadzi do rozwoju choroby. Jeśli jedno z rodziców jest nosicielem wady genetycznej, ryzyko, że dzieci również będą dotknięte chorobą wynosi 50%.

Częstość występowania

Mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza to rzadka choroba.

• MEN typu 1 występuje u 1 na 30 000 osób.
• MEN typ 2A jest znacznie rzadsza, ok. 1 przypadek na 1 mln osób. 
• MEN typu 2B występuje u szacunkowo 1 na 39 milionów.
• MEN typu 4: bardzo rzadka, liczba nowych zachorowań jest niepewna.
  

Badania

Jeśli u pacjenta występuje wiele guzów w narządach produkujących hormony, a u bliskich krewnych rozpoznano mnogą gruczolakowatość wewnątrzwydzielniczą, ma to decydujące znaczenie dla diagnozy u tego pacjenta. Jeśli MEN jest nowo rozpoznany w danej rodzinie, zaleca się również badania genetyczne i poradnictwo dla najbliższych krewnych.

Jeśli objawy są dość nietypowe, postawienie rozpoznania może potrwać dłużej. Dolegliwości mogą być tak różne, że w zasadzie za przyczynę można uznać wiele chorób.

Z reguły w celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się obszerne specjalistyczne badania krwi; mogą wykazać, czy hormony są produkowane w zwiększonych ilościach oraz czy we krwi występuje podwyższony poziom różnych substancji mineralnych (np. wapnia, fosforanów). Często do uwidocznienia bardzo małych guzków należy zastosować również diagnostykę obrazową, taką jak zdjęcia rentgenowskie, tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (RM). Może być także konieczne wykonanie USG jamy brzusznej, tarczycy, komór serca (echokardiografia) oraz endoskopii przewodu pokarmowego.

Leczenie

Leczenie zależy od rodzaju nowotworów. Pojedyncze i niegroźne guzy mogą być leczone farmakologicznie, także po to, by przeciwdziałać niepożądanym wpływom wytwarzanych przez nie hormonów. Inne muszą być usunięte chirurgicznie (a w razie konieczności dodatkowo leczone farmakologicznie), gdyż powodują objawy, są nowotworami złośliwymi lub zachodzi zwiększone ryzyko, że staną się złośliwe i rozprzestrzenią się na inne narządy.

Farmakoterapia

• Rak rdzeniasty tarczycy
• Guz prolaktynowy (prolaktinoma)
• Nieoperacyjny guz gastrynowy (gastrinoma)

Leczenie chirurgiczne

• Rak rdzeniasty tarczycy
• Guzy przytarczyc
• Guzy trzustki
• Guzy przewodu pokarmowego
• Guzy płuc

Rokowanie

Rokowanie zależy od tego, którego typu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej dotyczy. W przypadku wszystkich typów wymagana jest ścisła kontrola przebiegu przez całe życie.

Ogólnie pacjenci z zespołem MEN mają krótszą średnią długość życia, przy czym u pacjentów z zespołem MEN typu 1 wynosi ona średnio 55 lat.
Występowanie agresywnych nowotworów w okolicy trzustki i/lub rakowiaków (płuco, grasica) wiąże się z niekorzystnym rokowaniem w zespole MEN typu 1.

Rokowanie w MEN typu 2 zależy od agresywności guza tarczycy.

Opieka nad wszystkimi chorymi z mnogą gruczolakowatością wewnątrzwydzielniczą powinna być prowadzona w doświadczonym ośrodku przez wielospecjalistyczny zespół.

Dodatkowe informacje

• Nadczynność przytarczyc
• Guz chromatochłonny
• Rak trzustki
• Rak płuc
• Mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza – Informacja dla personelu medycznego

Autorka

• Susanna Allahwerde, lekarz, specjalistka ds. medycyny ogólnej, Berlin
• Aleksandra Kucharska-Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie (edytor)