Informacje ogólne

Definicja

• Hipokalcemię definiuje się jako:¹
• stężenie wapnia całkowitego w surowicy <2,25 mmol/l (<9 mg/dl)
• stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy <1,0 mmol/l (<4 mg/dl).
• W praktyce mogą występować niewielkie różnice w zakresach normy stężenia wapnia, definiowanej przez poszczególne laboratoria analityczne.

Epidemiologia

• Brak szerokich badań epidemiologicznych dotyczących częstości występowania hipokalcemii.²
• Przyczyny hipokalcemii:³
• niedobór witaminy D 
  • niska ekspozycja na promieniowanie UV
  • niewystarczająca suplementacja
  • niedobór witaminy D spowodowany zaburzeniami wchłaniania
• niedoczynność przytarczyc
  • po zabiegu chirurgicznym
  • w przebiegu choroby autoimmunologicznej
• przewlekła choroba nerek z ograniczoną aktywacją witaminy D
• oporność na działanie parathormonu
• oporność na działanie witaminy D
• hipomagnezemia
• przerzuty osteoblastyczne.
• Hipokalcemia występuje często u pacjentów ciężko chorych, wymagających intensywnej opieki medycznej.⁴ 

Fizjologia metabolizmu wapnia

• Wapń pełni ważną rolę w organizmie, odpowiadając między innymi za:
• stymulację komórek nerwowych i mięśniowych
• aktywację enzymów i hormonów
• krzepnięcie krwi.
• Około połowa całkowitej ilości wapnia w surowicy jest związana z białkami osocza, głównie albuminami; pozostały wapń w formie wolnej – zjonizowany – jest aktywny biologicznie.⁵ 
• Stężenie w surowicy jest regulowane:
• wchłanianiem z jelit
• resorpcją zwrotną w kanalikach nerkowych
• wymianą wapnia w układzie kostnym.
• Regulacja homeostazy wapnia odbywa się poprzez:
  • Parathormon (PTH) 
    • stymuluje uwalnianie wapnia z kości i wchłanianie zwrotne w nerkach
    • stymuluje wytwarzanie 1,25–dihydroksy–witaminy D w nerkach.
  • Witaminę D
    • do 80–90% witaminy D (cholekalcyferolu) jest zwykle wytwarzane w skórze wskutek promieniowania UVB, 10–20% przyjmowane jest z pożywieniem (tłuste ryby morskie, podroby, grzyby, jaja)
    • hydroksylacja w wątrobie do 25-hydroksy-witaminy D, w nerkach ostatecznie do 1,25–dihydroksy–witaminy D
      • ujemne sprzężenie zwrotne do przytarczyc: 1,25–dihydroksy–witamina D oraz wapń spowalniają uwalnianie PTH
  • witamina D aktywuje wchłanianie wapnia przez jelita oraz wbudowywanie wapnia do kości.
• Podczas oceny całkowitego stężenia wapnia w surowicy należy uwzględnić stężenie albuminy
• Spadek stężenia albuminy o 1 g/dl powoduje zmniejszenie całkowitego stężenia wapnia w surowicy o 0,2 mmol/l.
• Spadek stężenia albuminy nie ma wpływu na aktywny biologicznie wapń zjonizowany.

Diagnostyka różnicowa

• Pod względem etiologicznym przyczyny hipokalcemii można podzielić między innymi następująco:
• Hipokalcemia z prawidłowym lub podwyższonym stężeniem parathormonu
  • niedobór witaminy D lub oporność na jej działanie (w tym przewlekła choroba nerek, niewydolność wątroby, zaburzenia wchłaniania)
  • oporność na działanie PTH (rzekoma niedoczynność przytarczyc)
    • przyczyną mogą być mutacje w obrębie różnych genów, objawy rozwijają się często dopiero w dzieciństwie i mają różne nasilenie 
  • zespół głodnych kości – hungry bone syndrome (hipokalcemia po operacji przytarczyc w przypadku nadczynności przytarczyc), objaw wzmożonego wchłaniania wapnia (i fosforanów) przez kości po operacji
  • hiperfosfatemia (wzmożone wchłanianie, wzmożone uwalnianie w przypadku rabdomiolizy lub zespołu rozpadu guza)
  • przerzuty osteoblastyczne
  • ostre zapalenie trzustki
  • sepsa
  • zasadowica oddechowa.
• Hipokalcemia z prawidłowym lub podwyższonym stężeniem parathormonu
  • niedobór witaminy D lub oporność na jej działanie (w tym przewlekła choroba nerek, niewydolność wątroby, zaburzenia wchłaniania)
  • oporność na działanie PTH (rzekoma niedoczynność przytarczyc)
    • przyczyną mogą być mutacje w obrębie różnych genów, objawy rozwijają się często dopiero w dzieciństwie i mają różne nasilenie
• Hipokalcemia z niskim stężeniem parathormonu (niedoczynność przytarczyc)
  • po zabiegach chirurgicznych tarczycy/przytarczyc
  • wywołana przez choroby autoimmunologiczne
  • rzadko: stan po radioterapii, w chorobie Wilsona, hemochromatozie, zakażeniu wirusem HIV, itp.
• Hipokalcemia z towarzyszącą hipomagnezemią
  • magnez wpływa na wydzielanie PTH, reakcję nerek i kości na PTH oraz metabolizm witaminy D. 
• Wywołana przez leki (diuretyki pętlowe, niektóre leki antyretrowirusowe, bisfosfoniany, cynakalcet, fenytoinę, cisplatynę, fluorki, itp.). 

ICD–10

• E83.5 Zaburzenia przemian wapnia.

Diagnostyka

Wywiad

• Objawy związane są z niedoborem wapnia zjonizowanego; zależą od nasilenia, tempa rozwoju i czasu trwania hipokalcemii.⁶ 
• Objawy hipokalcemii:
• ostre 
  • skurcz krtani 
  • tężyczka
  • parestezje 
  • napady drgawkowe 
  • kołatanie serca 
  • objawy ciężkiej, ostrej choroby podstawowej, np. ostre zapalenie trzustki, sepsa
• przewlekłe
  • zaburzenia neuropsychologiczne: spowolnienie, trudności z koncentracją, stany lękowe 
  • zmiany skórne: sucha skóra, świąd, łamliwość paznokci, wypadanie włosów 
  • zaburzenia widzenia (zaćma) 
  • osłabienie mięśni
  • parestezje, hipestezje (niedoczulica) 
  • duszności, kołatanie serca, omdlenia.
• Styl życia:
  • niewystarczająca ekspozycja na promieniowanie słoneczne 
  • niewłaściwe nawyki żywieniowe.
• Choroby współistniejące:
• przewlekła choroba nerek, niewydolność nerek
• kamica nerkowa
• zaburzenia wchłaniania
• nadużywanie alkoholu
• niewydolność wątroby
• stan po operacji tarczycy/przytarczyc
• zaćma.
•  Leki, takie jak:
• diuretyki pętlowe
• fenytoina
• i inne.

Badanie fizykalne

• Objawy zwiększonej pobudliwości nerwowo–mięśniowej:
• dodatni objaw Chvostka (skurcz mięśni twarzy po uderzeniu młoteczkiem w nerw twarzowy tuż poniżej wyrostka jarzmowego)
• dodatni objaw Trousseau (wywołanie skurczu nadgarstka [ręka połóżnika] wskutek uciśnięcia ramienia napompowanym mankietem ciśnieniomierza przez 3 minuty).
• Skóra:
• blizna po operacji w okolicy szyi, sucha skóra, łamliwe paznokcie, wypadanie włosów.
• Badanie neurologiczne:
• osłabienie mięśni, hipestezje (niedoczulica).
• Serce:
• zaburzenia rytmu serca.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne  

• Wapń zjonizowany (aktywny biologicznie)
• w przypadku określenia stężenia wapnia zjonizowanego (aktywnego biologicznie) w surowicy nie ma potrzeby określania poziomu albumin i korekty stężenia wapnia całkowitego w surowicy.⁷ 
• Albuminy
• oznaczenie stężenia albumin konieczne do obliczenia stężenia wapnia skorygowanego – u osób z hipoalbuminemią.
• Kreatynina, eGFR, Na⁺, K⁺.
• Fosfataza alkaliczna.

Badania dodatkowe:

• Stężenie wapnia całkowitego
  • w przypadku znanego stężenia wapnia całkowitego oraz stężenia albumin możliwe oznaczenie wapnia skorygowanego
  • wzór umożliwiający obliczenie stężenie wapnia skorygowanego względem albumin:⁶
    • stężenia wapnia całkowitego (aktualnego) [g/dl] + 0,8 x (4,0 – stężenie albuminy w surowicy [g/dl]) lub
    • stężenie wapnia całkowitego (aktualnego) [(mmol/l)] + 0,02 x (40 g/l – stężenie albuminy w surowicy [g/l]).
• Parathormon (PTH).
• Fosforany.
• Witamina D
• stężenie 25–hydroksy–witaminy D (25–hydroksy–cholekalciferol, kalcydiol), jest uznawany za najlepszy parametr do oceny poziomu witaminy D
  • wartości referencyjne, patrz artykuł niedobór witaminy D
• 1,25 dihydroksy–witamina D (1,25–dihydroksy–cholekalcyferol, kalcytriol), najbardziej aktywna biologicznie postać witaminy D.
• Magnez
• hipomagnezemia może spowodować zmniejszenie wydzielania PTH.

Wyniki badań laboratoryjnych w przypadku częstych przyczyn hipokalcemii

• Niedoczynność przytarczyc
• ↓ Ca²⁺  
• ↓ PTH
• ↑ fosforany
• 25–hydroksy–witamina D w normie.
• Niedobór witaminy D
• ↓ Ca²⁺
• ↑ PTH
• fosforany ↓ lub w normie
• ↓ 25–hydroksy–witamina D.
• Przewlekła choroba nerek
• ↓ Ca²⁺
• ↑ PTH
• ↑ fosforany
• 25–hydroksy–witamina D ↓ lub w normie.

EKG⁸

• Może wystąpić wydłużenie odstępu QT (w wyniku wydłużenia ST).
• Odwrócenie załamka T.
• Blok przewodzenia przedsionkowo–komorowego.
• W wyniku hipokalcemii może dojść do zatrzymania krążenia.

USG

• Uwidocznienie strukturalnych uszkodzeń nerek.

Skierowanie do specjalisty

• W zależności od (podejrzewanej) choroby podstawowej:
  • endokrynolog
  • onkolog
  • nefrolog
  • gastroenterolog.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• W zależności od przyczyny zaburzeń, w ramach leczenia hipokalcemii można podawać różne substancje lub ich połączenie:
• witamina D
• wapń
• magnez
• parathormon (PTH)
• diuretyk tiazydowy.
• Rodzaj terapii i dawkowanie leków zależą od choroby podstawowej, a tym samym od postawienia poprawnej diagnozy. Szczegółowe informacje na temat leczenia chorób podstawowych znaleźć można między innymi w następujących artykułach:
  • krzywica (rachitis)
• niedobór witaminy D
• niedoczynność przytarczyc
• przewlekła choroba nerek, niewydolność nerek
• osteoporoza
• zasadowica oddechowa
• rabdomioliza
• nagłe przypadki onkologiczne.

Farmakoterapia

Ostra hipokalcemia

• Leczenie w przypadku ciężkich chorób podstawowych (np. ostre zapalenie trzustki, sepsa) zazwyczaj na oddziałach intensywnej opieki medycznej
• podanie dożylne 20 ml 10% glukonolaktobionianu wapnia lub chlorku wapnia 10% w 50 ml 0,9% NaCl przez co najmniej 10–20 minut, można powtórzyć w razie potrzeby; monitorowanie kalcemii co 4–6 godzin.

Przewlekła hipokalcemia

• Suplementacja witaminy D
  • W przypadku stwierdzenia niedoboru zaleca się leczenie preparatem z witaminą D: 
    • cholekalcyferol (witamina D)
    • kalcydiol (25–hydroksy–witamina D)
    • kalcytriol (1,25–dihydroksy–witamina D)
    • alfakalcydol (syntetyczny prohormon).
• Suplementacja wapnia
  • Często wykorzystywane substancje to:
    • węglan wapnia
    • cytrynian wapnia
    • glukonian wapnia.
• Suplementacja magnezu
• Niedobór magnezu skutkuje zaburzeniem wydzielania PTH (również w przypadku maksymalnej stymulacji wskutek hipokalcemii). Powoduje także zmniejszenie wrażliwości docelowych narządów na PTH.
• Parathormon
• W przeciwieństwie do wszystkich innych stanów niedoboru hormonów, niedoczynność przytarczyc leczy się zwykle nie za pomocą brakującego hormonu, lecz wykorzystując wapń i witaminę D.
• Do leczenia niedoczynności przytarczyc dopuszczony jest rekombinowany parathormon. Można go jednak stosować jedynie u pacjentów, u których standardowe leczenie nie przynosi odpowiednich rezultatów.
• Diuretyk tiazydowy
• Unikanie hiperkalciurii, zwłaszcza w leczeniu niedoczynności przytarczyc.⁹

Kontrola przebiegu

• Systematyczna kontrola stężenia wapnia i fosforanów w surowicy. Docelowo wskazane jest stężenie wapnia mieszczące się w dolnym zakresie normy.¹⁰ 
• Wartość iloczynu wapniowo–fosforanowego powinna z kolei wynosić <4,5 mmol²/l².
• W przypadku wyższych wartości istnieje zwiększone ryzyko pojawienia się zwapnień w tkankach miękkich.
• Przedawkowanie witaminy D powoduje ryzyko rozwoju hiperkalcemii.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Obniżone stężenie wapnia.