Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ból w nadkłykciu bocznym lub przyśrodkowym łokcia w trakcie obciążania lub po obciążeniu¹
• Epicondylitis lateralis = epicondylitis radialis = łokieć tenisisty.
  • Tendinopatia przyczepu ścięgna mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka na nadkłykciu bocznym.²
• Epicondylitis medialis = epicondylitis ulnaris = łokieć golfisty.
  • Tendinopatia przyczepu ścięgna mięśnia nawrotnego obłego i mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka na nadkłykciu przyśrodkowym.
• Postać ostra: czas trwania objawów <6 miesięcy.
• Postać przewlekła: czas trwania objawów >6 miesięcy.

Epidemiologia

• Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej:
  • najczęstsza tendinopatia połączenia mięśniowo-ścięgnistego u ludzi²
  • chorobowość 1,3–1,7% ^3-4
    • u nawet 7% populacji pracującej rzemieślniczo3
  • najwyższa chorobowość w grupie wiekowej 45–54 lat³
  • tenisiści stanowią tylko około 10% chorych.²
• Zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej:
  • rzadsze niż zapalenie nadkłykcia bocznego
  • roczna zapadalność to 3–4 przypadki na 10 000 osób.⁵

Etiologia i patogeneza

• Rozwija się w wyniku skumulowanego efektu przeciążenia mechanicznego, podrażnienia neurologicznego i zmian metabolicznych.
• Obecnie uznaje się, że główną przyczyną jest komponent zwyrodnieniowy spowodowany mikrourazami.
  • Niepowodzenie gojenia się ścięgna — w wyniku nadmiernego obciążenia lub powtarzających się mikrourazów – skutkuje hiperplazją fibroblastów z tworzeniem nieuporządkowanych włókien kolagenowych i neowaskularyzacją.
    • Powstawanie naczyń krwionośnych i komórek nerwowych prowadzi do tworzenia się tkanki bliznowatej i zwiększonej wrażliwości na ból.⁶
  • Nie obserwuje się komórek zapalnych.

Czynniki predysponujące

• Przeciążenie.
  • Schorzenie częściej dotyczy kończyny dominującej.⁷
  • Ruchy z jednostronnym i powtarzalnym obciążeniem przedramienia/nadgarstka.
• Palenie tytoniu.²
• Nadwaga.
• Czynniki ryzyka zapalenia nadkłykcia bocznego kości ramiennej:
  • czynności wymagające powtarzalnego wyprostu i odwracania nadgarstka8
    • aktywnością najczęściej związaną z zapaleniem nadkłykcia bocznego jest tenis: gra w tenisa przez >2 godziny tygodniowo dwukrotnie lub trzykrotnie zwiększa ryzyko tego schorzenia⁸
  • zawodowe czynniki ryzyka9:
    • narzędzia o masie >1 kg
    • podnoszenie ciężarów >20 kg ponad 10 razy dziennie
    • powtarzające się ruchy przez ponad 2 godziny dziennie.
• Czynniki ryzyka zapalenia nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej:
  • sporty, które wywierają siły koślawiące na łokieć oraz wymagają zgięcia i pronacji nadgarstka10:
    • golf i sporty rzutowe 
    • tenisiści, którzy grają forhendem z dużym topspinem.

ICD-10

• M77.0 Zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego.
• M77.1 Zapalenie nadkłykcia bocznego. 

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie stawia się na podstawie cech klinicznych i można je potwierdzić przy pomocy badań obrazowych.
• Ból i tkliwość w okolicy nadkłykcia bocznego lub przyśrodkowego kości ramiennej.
• Typowy wywiad powtarzających się ruchów/przeciążenia.
• Dodatni test izometryczny w wyproście i odchylenie promieniowe nadgarstka przy zapaleniu nadkłykcia bocznego.
• Dodatni test izometryczny w zgięciu przy zapaleniu nadkłykcia przyśrodkowego.

Diagnostyka różnicowa

• Informacje o objawach, patrz również: Ból łokcia.
• W odniesieniu do zapalenia nadkłykcia bocznego:
  • zespół nerwu międzykostnego tylnego i zespół cieśni nerwu promieniowego:
    • ucisk nerwu promieniowego na proksymalnym odcinku przedramienia w przedziałach mięśniowych
    • oprócz bólu osłabienie prostowania palców z powodu niewydolności gałęzi ruchowej nerwu międzykostnego tylnego
  • radikulopatie szyjne, zwłaszcza korzenia C6.
• W odniesieniu do zapalenia nadkłykcia przyśrodkowego:
  • uszkodzenie więzadeł pobocznych łokciowych
  • uszkodzenie nerwu łokciowego
  • radikulopatie szyjne, zwłaszcza korzenia C8.
• Dalsza diagnostyka różnicowa:
  • rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki
  • martwice kości 
  • artroza stawu łokciowego
  • zapalenie kaletki maziowej wyrostka łokciowego.

Wywiad

• Tępy ból w okolicy bocznej lub przyśrodkowej łokcia:
  • możliwe promieniowanie do przedramienia
  • wyraźnie zależny od obciążenia.
• Ból może pojawić się dopiero po kilku dniach od przeciążenia, którego pacjent może go już nie pamiętać.
• Często dolegliwości utrzymują się wiele tygodni lub miesięcy.
• Trudności z nalewaniem napojów lub upuszczanie przedmiotów.
  • Zmniejszona siła chwytu, szczególnie w przypadku łokcia golfisty.¹¹

Badanie fizykalne

• Diagnoza kliniczna obejmuje następujące punkty badania:
  • oglądanie
  • palpacja
  • ocena zakresu ruchu w stawach (ruchomość w stawie łokciowym jest zachowana)
  • specjalne testy prowokujące (testy oporowe czynności nadgarstka)
  • ocena obwodowego ukrwienia, czucia, motoryki, objawów ucisku nerwów.
• Maksymalną prowokację bólową uzyskuje się, gdy początek i przyczep mięśnia zostaną maksymalnie oddalone od siebie (ból z rozciągania), a dodatkowo stawiany jest opór izometryczny (ból z obciążenia).
• Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej:
  • tkliwość nad nadkłykciem bocznym
  • prowokowanie bólu:
    • łokieć wyprostowany
    • dłoń otwarta
    • izometryczne wyprostowanie i odchylenie promieniowe nadgarstka
    • często bolesne jest również odwracanie z oporem.
• Zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej:
  • tkliwość nad nadkłykciem przyśrodkowym
  • odtwarzanie bólu:
    • łokieć wyprostowany
    • dłoń otwarta
    • izometryczne zgięcie nadgarstka
    • często bolesna jest również pronacja z oporem.
• Informacje ogólne:
  • zazwyczaj brak oznak zapalenia i swobodna ruchomość łokcia
  • w ramach diagnostyki różnicowej należy również przeprowadzić orientacyjne badanie odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa, barku oraz nadgarstka
  • ocena wyprostu stawu łokciowego w celu wykluczenia uszkodzenia więzadeł pobocznych.

Dalsza diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego

• W indywidualnych przypadkach przy podejrzeniu przyczyny zapalnej można rozważyć wykonanie badań laboratoryjnych:
  • np. przy podejrzeniu dny moczanowej (stężenie kwasu moczowego), reumatoidalnego zapalenia stawów (czynnik reumatoidalny, anty-CCP, parametry stanu zapalnego) lub bakteryjnego zapalenia stawów (morfologia z rozmazem, CRP, OB).

Diagnostyka specjalistyczna

• Zazwyczaj nie jest wymagana.
• Zalecenia dotyczące obrazowania:
  • pomocna może być diagnostyka ultrasonograficzna – w fazie ostrej widoczny jest obrzęk w okolicy przyczepu z obecnością płynu zapalnego i zapaleniem ścięgna, następnie pogrubienie tkanek miękkich okołościęgnistych oraz wzmożony sygnał dopplerowski w opcji PD (power color Doppler)¹²
  • diagnostyka rentgenowska może być przydatna jako uzupełnienie badania fizykalnego przy pierwszej wizycie, zwłaszcza w przypadku stanu po urazie, ograniczenia ruchomości stawu łokciowego lub podejrzenia patologii wewnątrzstawowych i powinna być wykonywana w przebiegu przewlekłym (>6 miesięcy); w późnym okresie stwierdza się zwapnienia i entezofity na powierzchni zewnętrznej nadkłykcia bocznego¹³
  • w przewlekłym zapaleniu nadkłykcia bocznego (>6 miesięcy) należy wykonać dokładną dokumentację stanu prostowników metodą RM; podobnie jest w przypadku zapalenia nadkłykcia przyśrodkowego.
• W przypadku podejrzenia rozwarstwiającego zapalenia kości i chrząstki oraz w przypadku planowania leczenia operacyjnego przy przewlekłych niepoddających się leczeniu zachowawczemu dolegliwościach, należy wykonać RM.
• W indywidualnych przypadkach, przy podejrzeniu przeniesionej albo obwodowej zmiany neurogennej, może zaistnieć konieczność wykonania dodatkowych badań neurofizjologicznych, w tym EMG.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeżeli objawy utrzymują się mimo leczenia zachowawczego przez 3–6 miesięcy.⁸

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie bólu.
• Zapobieganie rozwojowi stanu przewlekłego.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie ostrego zapalenia nadkłykcia powinno być zachowawcze. Należy wykorzystać wysoki potencjał samoleczenia.
  • Ponad 90% pacjentów poddanych terapii zachowawczej jest wolnych od objawów po 1 roku.⁸
• Istnieje wiele możliwych metod leczenia, ale dotychczas nie wykazano wyższości żadnej z nich⁷:
  • np. NLPZ, fizjoterapia, ortezy, zabiegi iniekcyjne różnymi substancjami
  • brak dowodów na skuteczność krioterapii lub terapii ciepłem
  • iniekcje z glikokortykosteroidów nie przynoszą długoterminowych korzyści – decyzję o zastosowaniu takiej terapii należy podejmować z rozwagą.

Zalecenia dla pacjentów

• Odciążenie, unieruchomienie.
  • Unikać czynności, które prowokują ból.
  • W życiu zawodowym można zmniejszyć obciążenie, stosując określone działania optymalizujące miejsce pracy (podniesione klawiatury, pionowa mysz).

Leczenie zachowawcze

• NLPZ:
  • do krótkotrwałej poprawy dolegliwości (złagodzenia bólu i poprawy czynnościowej) pomocne są leki z grupy NLPZ
  • NLPZ stosowane miejscowo łagodzą ból¹⁴
  • wskaźniki wyleczenia po 4 tygodniach lub długotrwałe powodzenie terapii nie są korzystniejsze niż w przypadku placebo.¹⁵
• Fizjoterapia:
  • ćwiczenia wzmacniające i rozciągające chore mięśnie mają działanie łagodzące ból¹⁶
  • należy przeprowadzić kinezyterapię z progresywnym obciążaniem prostowników lub zginaczy nadgarstka
  • przydatne jest połączenie treningu siłowego odwodzącego z terapią multimodalną17
    • prawdopodobnie sprzyja to reorganizacji tkanki łącznej.18
• Ortezy:
  • jako opcję leczenia można rozważyć opaski na nadkłykcie i ortezy przedramienia, chociaż brakuje dowodów na ich skuteczność
  • ortezy łokciowe zmniejszają siły rozciągające mięśnie na nadkłykciach
  • często natychmiastowe złagodzenie bólu i zwiększenie siły chwytu.¹⁹
• Akupunktura:
  • przypuszczalnie skuteczna do krótkotrwałego łagodzenia bólu
  • brak wystarczających dowodów na skuteczność takiego rodzaju terapii.²⁰
• Kinesiotaping (taśmy kinezjologiczne):
  • można rozważyć zastosowanie kinesiotapingu
  • brak naukowych dowodów na skuteczność z randomizowanych badań kontrolowanych.
• Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (extracorporeal shock wave therapy – ESWT):
  • ESWT można stosować w opornym na leczenie zapaleniu nadkłykcia
  • w większości wymienionych badań stosowano 3 x 2000 impulsów w odstępach tygodniowych
  • brak jednoznacznych dowodów na skuteczność takiej terapii.

Stosowanie pozarejestracyjne

• Brak wystarczających dowodów naukowych za lub przeciw zabiegom iniekcyjnym osoczem bogatopłytkowym (PRP) i toksyną botulinową A, więc jednoznaczna ocena nie jest możliwa.
• Terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP):
  • pobudzenie ostrej reakcji zapalnej z nagromadzeniem czynników wzrostu
  • możliwe znaczne złagodzenie bólu²¹
  • dłuższa skuteczność niż iniekcje glikokortykosteroidów⁷
  • ogólnie niskie wskaźniki powikłań²²
  • optymalna liczba iniekcji i dawkowanie nie są jeszcze dokładnie znane⁷
  • przeprowadzona metaanaliza wskazuje, że iniekcje PRP mają znacznie lepszy efekt długoterminowy niż iniekcje steroidów.²³
• Zabiegi iniekcyjne toksyną botulinową A:
  • istotne złagodzenie bólu po 2, 6 i 18 tygodniach w porównaniu z placebo²⁴
  • przy iniekcjach do ścięgien prostowników występuje początkowe osłabienie prostowników palców, które jednak ustępuje po 18 tygodniach²⁴
  • jak dotąd stosowanie wyłącznie pozarejestracyjne z powodu niewielkiej ilości dostępnych badań.²⁵
• Plastry z nitrogliceryną do stosowania miejscowego (nitrogliceryna nie jest dostępna w Polsce w tej formie):
  • celem jest zwiększenie perfuzji ścięgna poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych w celu przyspieszenia gojenia
  • w metaanalizie wykazano istotne złagodzenie bólu w porównaniu z placebo.²⁶

Inne formy leczenia

• Miejscowe iniekcje glikokortykosteroidów:
  • w krótkiej perspektywie (0–12 tygodni) działanie łagodzące objawy z efektem porównywalnym do naproksenu^27-28
  • średnioterminowo (13–26 tygodni) i długoterminowo (≥52 tygodni) brak efektów lub nawet negatywny wpływ na ból i funkcjonowanie w porównaniu z brakiem terapii, NLPZ, placebo i fizjoterapią^15,29-31
  • można rozważyć iniekcję z glikokortykosteroidem (optymalnie pod kontrolą USG) w przypadku bardzo nasilonych dolegliwości celem osiągnięcia krótkoterminowych korzyści, po poinformowaniu pacjenta o potencjalnym ryzyku; powinno się zapewnić pacjentom dostęp do odpowiedniego leczenia zachowawczego.

Fizjoterapia

• Przykładowy plan leczenia przy ekscentrycznym treningu prostowników w zapaleniu nadkłykcia bocznego:
  • tydzień 0.–2.
    • codzienne ćwiczenia z aktywnym wyprostem nadgarstka, zgięciem, nawracaniem, odwracaniem i chwytaniem dłonią bez oporu
    • po 100 powtórzeń
    • przejście do tygodnia 2–4 dopiero przy braku bólu
  • tydzień 2.–4.
  • • wprowadzenie ćwiczeń ekscentrycznych prostowników nadgarstka
    • powolne zginanie nadgarstka z oporem
    • 4 x po 12 powtórzeń dziennie
    • niewielki ból jest akceptowany
  • tydzień 4.–6.
  • • dodatkowo szybkie skurcze koncentryczne prostowników bez oporu
  • dodatkowe rozciąganie we wszystkich fazach
  • • rozciąganie grup prostowników 2 x dziennie przez 15–20 sekund.

Leczenie chirurgiczne

• Z uwagi na potencjał samowyleczenia i skuteczność terapii zachowawczej leczenie operacyjne stosuje się rzadko.
• Wskazania:
  • interwencje chirurgiczne należy przeprowadzać tylko u pacjentów, którzy nie zareagowali na konsekwentne leczenie zachowawcze przez czas ≥6 miesięcy i u których można zobiektywizować korelat strukturalno-morfologiczny.
• Postępowanie:
  • tenotomia z oddzieleniem chorego ścięgna od odpowiedniego nadkłykcia i wycięciem zmienionej chorobowo tkanki
  • obecnie brak jednoznacznych rekomendacji dotyczących typu zabiegu (otwarty/artroskopowy)
    • artroskopowo uzyskuje się porównywalne wyniki, ale występuje mniej powikłań.³²
• Rokowanie:
  • dobre efekty u ponad 80% pacjentów

Zapobieganie

• Najważniejszym działaniem profilaktycznym jest unikanie powtarzalnych przeciążeń (sport, praca, wypoczynek) lub odpowiednio wczesna modyfikacja obciążeń w momencie pojawienia się pierwszych objawów.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba ma zwykle charakter ustępujący samoistnie w okresie do 2 lat, przy czym faza ostrego bólu może trwać 6–12 tygodni.
• Po upływie 1 roku ponad 90% pacjentów nie ma objawów.⁸

Powikłania

• Rozwój stanu przewlekłego.
• W nawet 50% przypadków zapalenia nadkłykcia przyśrodkowego dochodzi do podrażnienia nerwu łokciowego.²⁵

Rokowanie

• Rokowanie jest zazwyczaj dobre.
  • Zwłaszcza w ostrych przypadkach o jasnej przyczynie i przy szybkim rozpoczęciu leczenia.
• Skłonność do przechodzenia w stan przewlekły.
  • Zwłaszcza przy późnym wdrożeniu terapii i bez wykluczenia czynności wywołujących ból.
• U pacjentów, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze, leczenie operacyjne uwalnia od bólu w ponad 80% przypadków.⁸

Negatywne czynniki prognostyczne

• Fizyczna praca zawodowa.
• Jednostronne prace manualne.
• Depresja.
• Pasywna postawa wobec terapii.
• Czas trwania objawów >3 miesięcy.
• Ostry, silny ból przy pierwszej wizycie.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O przyczynie choroby i możliwości jej nawrotu.
  • O konieczności unikania powtarzalnych, bolesnych ruchów.
• Rokowanie jest dobre pod warunkiem szybkiego rozpoczęcia leczenia.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Łokieć tenisisty i łokieć golfisty (zapalenie nadkłykci)
  

Ilustracje