Content

Informacje ogólne

Definicja

• Stan zapalny kaletki maziowej stawu ramiennego z silnym bólem.

Epidemiologia

• Brak dokładnych danych epidemiologicznych.
• Zapalenie kaletki maziowej (podbarkowa, wyrostka łokciowego, przedrzepkowa) jest przyczyną 0,4% wszystkich konsultacji u lekarzy rodzinnych.^1-2
• Zbliżone wskaźniki występowania u obu płci.²

Anatomia kliniczna

• Zasadniczo kaletki maziowe znajdują się tam, gdzie ścięgna ocierają o kości, więzadła lub inne ścięgna, a także tam, gdzie skóra przesuwa się po występach kostnych.
• W okolicy barku występują cztery istotne kaletki maziowe:
1. Kaletka podbarkowa (najczęściej ulegająca stanom zapalnym).
2. Kaletka podnaramienna.
3. Kaletka położona u nasady wyrostka kruczego (podkrucza).
4. Kaletka podścięgnowa mięśnia podłopatkowego.

Etiologia i patogeneza

• Zapalenie kaletki maziowej mogą wywołać różne czynniki:
• przeciążenie mechaniczne, zwłaszcza praca z utrzymywaniem ramion powyżej wysokości barku
• układowa choroba podstawowa, np. reumatoidalna
• reakcja towarzysząca w urazach stożka rotatorów.

Czynniki predysponujące

• Wykonywanie powtarzalnych czynności z utrzymywaniem ramion powyżej wysokości barku.^1-2
• Zaburzenia/choroby reumatyczne.
• Hiperurykemia.

ICD-10

• M75.5 Zapalenie kaletki maziowej barku.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski: powtarzalne wykonywanie czynności przy utrzymywaniu ramion powyżej wysokości barku.
• Silny, rozproszony, ograniczający ruchy ból barku.
• Potwierdzenie rozpoznania na podstawie badań obrazowych (USG, RM) lub diagnostycznej punkcji kaletki maziowej.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie torebki stawowej barku.
• Wapniejące zapalenie ścięgna.
• Bark zamrożony (zarostowe zapalenie torebki stawowej).
• Uwięźnięcie stawu.
• Zerwanie lub uszkodzenie stożka rotatorów.
• Złamanie/przemieszczenie.
• Przyczyny w odcinku szyjnym kręgosłupa, zmiany na poziomach C4, C5.
• Amiotrofia neuralgiczna (zespół Parsonage'a-Turnera).
• Przeniesiony ból w chorobach internistycznych (np. prawy bark w zapaleniu pęcherzyka żółciowego lub lewy bark w zawale mięśnia sercowego).

Wywiad lekarski

• Powtarzalne ruchy kończyn górnych przy utrzymywaniu ramion powyżej wysokości barku?
• Znane schorzenia barku, np. uwięźnięcie stawu?
• Typowe objawy
• Podostry początek bólu i maksymalne nasilenie bólu po 2–3 dniach, z bardzo silnym bólem w barku, który zwykle nie promieniuje.
• Wywołane bólem ograniczenie ruchów barku.
• Częściowo ból spoczynkowy i w nocy.
• Dotychczasowe leczenie?

Badanie przedmiotowe

• Badanie barku należy zawsze wykonywać z porównaniem obu stron.
• Patrz także Badanie kliniczne stawu ramiennego.
• Ocena
• możliwy obrzęk stawu ramiennego.
• Palpacja
• miejscowy ból przy ucisku w zależności od zajętej kaletki.
• Zakres ruchów
  • diagnostyka różnicowa w przypadku ograniczonej ruchomości biernej: zarostowe zapalenie torebki stawowej lub artroza stawu ramiennego.
• często związane z bólem ograniczenie ruchomości czynnej, ale nie ruchomości biernej
• Badanie czynnościowe
• „bolesny łuk”: ból przy abdukcji barku o 60-120° - typowy w zespole ciasnoty podbarkowej (subcromial impingement syndrome - SIS)
• ból rozpoczynający się przy abdukcji barku o ok. 75°, utrzymujący się do ok. 100° - typowo przy zapaleniu kaletki podbarkowej.^1-2

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• OB, CRP oraz parametry stanu zapalnego w celu wykluczenia zakażenia bakteryjnego lub choroby reumatycznej (polimialgii reumatycznej).

Diagnostyka specjalistyczna

• RTG
• potwierdzenie artrozy stawu ramiennego 
• ocena ułożenia wyrostka barkowego i szerokości przestrzeni podbarkowej.
• USG
• objawy zapalenia w obrazie ultrasonograficznym, w tym hiperperfuzja, pogrubienie kaletki i zwiększona retencja płynów w kaletce.
• RM
• zwykle konieczny tylko przy wątpliwościach diagnostycznych lub przed planowaną operacją
• Punkcja i diagnostyczne zabiegi iniekcyjne 
• Wstrzyknięcie środków o miejscowym działaniu znieczulającym (i ewentualnie kortyzonu) do przestrzeni podbarkowej może spowodować ustąpienie zlokalizowanych tam dolegliwości.

Wskazania do skierowania do specjalisty/ hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia septycznego zapalenia kaletki (gorączka, naasilone złe samopoczucie, obrzęk i zaczerwienienie barku), należy skierować pacjenta do szpitala.
• W przypadku dolegliwości opornych na leczenie - skierowanie do ortopedy.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie bólu.
• Przywrócenie ruchomości barku.

Ogólne informacje o leczeniu

• Początkowo leczenie zachowawcze z odciążeniem barku, chłodzeniem, NLPZ, a z czasem ćwiczeniami fizjoterapeutycznymi.
• W przypadku dolegliwości opornych na leczenie konieczny może być zabieg operacyjny.

Farmakoterapia

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

• Złagodzenie bólu i zmniejszenie miejscowego stanu zapalnego.
• Należy wziąć pod uwagę działania niepożądane i przeciwwskazania.
• Możliwość stosowania miejscowego, np. w postaci żelu z diklofenakiem.
• Doustnie np. ibuprofen 400 mg 3 razy dziennie.

Iniekcja z glikokortykosteroidu wykonywana przez ortopedę

• Wstrzyknięcia kortyzonu (np. triamcynolonu) do kaletki pod kontrolą USG prowadzą do znacznej poprawy objawów w ciągu pierwszych 6–8 tygodni (lek obecnie niedostępny w Polsce).³
• Długotrwały efekt terapeutyczny jest jednak wątpliwy.⁴ 
• W Polsce często stosowane są preparaty zawierające betametazon, deksametazon lub metyloprednizolon/ metyloprednizolon z lignokainą

Metody niefarmakologiczne

Fizjoterapia

• Cel: wyśrodkowanie głowy kości ramiennej w panewce stawu w celu uniknięcia protruzji głowy kości ramiennej, a tym samym uwięźnięcia kaletki pomiędzy kością ramienną a wyrostkiem barkowym (w przypadku zapalenia kaletki podbarkowej).
• U pacjentów z zapaleniem kaletki maziowej sprawność barku poprawia długoterminowo trening z elastycznymi taśmami oporowymi (Thera bands).⁴

Leczenie operacyjne

• Wycięcie kaletki maziowej tylko w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego, ewentualnie w połączeniu z innymi procedurami, takimi jak dekompresja podbarkowa.²

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nasilanie się objawów, jeśli powodujące ból ruchy i wykonywane czynności nie zostaną przerwane.

Powikłania

• Przy dalszym wykonywaniu wywołujących ból ruchów i czynności z utrzymywaniem ramion powyżej wysokości barku, może dojść do rozwoju przewlekłego zapalenia kaletki.

Rokowanie

• Przy odpowiednim odciążeniu barku, dolegliwości zwykle ustępują w ciągu kilku tygodni.
• Rokowanie jest dobre w przypadku występowania wyłącznie zapalenia kaletki, ale często gorsze w przypadku kilku współistniejących patologii barku.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Ostre zapalenie kaletki maziowej w stawie barkowym.

Ilustracje