Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zaburzenie ścięgna mięśnia podłopatkowego, które może mieć charakter zwyrodnieniowy lub urazowy.

Epidemiologia

• Izolowane pęknięcia ścięgna mięśnia podłopatkowego są rzadkie i występują tylko w ok. 5% wszystkich uszkodzeń stożka rotatorów.¹
• Zazwyczaj występuje w połączeniu z innymi urazami ścięgien stożka rotatorów.

Anatomia kliniczna

• Głowa kości ramiennej jest w dużej mierze centrowana i prowadzona w panewce stawu ramiennego przez różne elementy stożka rotatorów: mięsień podłopatkowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy.
• Mięsień podłopatkowy
• przebieg: wypełnia dół podłopatkowy (rozpoczyna się na powierzchni żebrowej łopatki), przyczep do guzka mniejszego kości ramiennej
• unerwienie: nerw podłopatkowy (C5–C7)
• funkcja: jedyny rotator wewnętrzny stawu ramiennego, dodatkowo przywodzenie

Etiologia i patogeneza

• W starszym wieku dochodzi zwykle do zwyrodnienia ścięgien stożka rotatorów (zwyrodnienie tłuszczowe), które przez to stają się szczególnie podatne na zerwania.
• W przypadku urazowego zerwania mięśnia podłopatkowego patomechanizm polega zazwyczaj na wymuszonym przeproście lub rotacji zewnętrznej przywiedzionego ramienia.²
• często już wcześniej uszkodzone przez powtarzające się mikrourazy
• Najczęściej do uszkodzeń dochodzi w połączeniu mięśniowo-ścięgnistym.

Czynniki predysponujące

• Ciężka praca fizyczna z rękami nad głową lub częste podnoszenie i przenoszenie
• Wcześniejsze uszkodzenie stożka rotatorów

ICD-10

• M75.1 Zespół czepca ścięgnisto-mięśniowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Charakterystyczne jest ograniczenie ruchomości i siły rotacji wewnętrznej chorego stawu ramiennego przy porównaniu obu stron.
• Potwierdzenie diagnozy za pomocą RM lub USG

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenia kaletki maziowej barku (ostre lub przewlekłe)
• Inne tendinopatie w obrębie obręczy barkowej
• Zapalenie torebki stawu ramiennego
• Zerwanie stożka rotatorów
• Złamanie głowy kości ramiennej
• Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego
• Zespół szyjno-barkowy
• Choroby z promieniowaniem bólu do stawu barkowego (guz płuca, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zawał mięśnia sercowego)

Wywiad lekarski

• Objawy
• zazwyczaj stopniowo narastające dolegliwości bólowe przedniej części barku i ograniczenie rotacji wewnętrznej
• Pęknięcia zwyrodnieniowe są z reguły bezbolesne.
• Uraz?
• zazwyczaj brak wyraźnego urazu, a raczej powtarzające się mikrourazy lub zmiany zwyrodnieniowe
• przeciążenie stawu barkowego spowodowane pracą (praca nad głową) lub sportem (sporty rzutowe, pływanie)?
• Wcześniejsze urazy barku?

Badanie przedmiotowe

• Na temat badania przedmiotowego stawu barkowego patrz również odpowiedni artykuł tutaj.
• zawsze zalecane badanie porównawcze obu stron ciała rozebranego pacjenta

Badania mające na celu stwierdzenie tendinopatii ścięgna mięśnia podłopatkowego

• Często zwiększona bierna rotacja zewnętrzna i ograniczona czynna rotacja wewnętrzna w porównaniu do zdrowej strony przeciwnej
• Test ucisku brzucha lub test startu Gerbera
• Pacjent uciska brzuch płaską dłonią z wyprostowanym nadgarstkiem, starając się przy tym trzymać łokcie do przodu (maksymalna rotacja wewnętrzna).
• wynik dodatni: łokcia nie można utrzymać do przodu, zamiast tego zgięcie w nadgarstku
• Podłopatkowy test unoszenia 
• pacjent w pozycji stojącej
• Grzbiet dłoni układa się na kręgosłupie lędźwiowo-krzyżowym.
• Następnie należy odsunąć dłoń od pleców przy oporze badającego (odpowiada to rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym).
• wynik dodatni: wyraźne zmniejszenie siły przy porównaniu stron

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

RTG

• Ocena zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego i stawu barkowo-obojczykowego
• W przypadku masywnego zerwania stożka rotatorów występuje uniesienie głowy kości ramiennej.

Diagnostyka specjalistyczna

USG

• Dynamiczna ocena ścięgien i kaletek maziowych stawu ramiennego

RM

• Dokładna ocena tkanek miękkich, a w szczególności stożka rotatorów i ścięgna mięśnia dwugłowego
• najczęściej wskazana w celu planowania zabiegu operacyjnego

Wskazania do skierowania do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

• Skierowanie do poradni chirurgii urazowo-ortopdycznej w przypadku dolegliwości opornych na leczenie zachowawcze.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie bólu
• Przywrócenie funkcji barku

Ogólne informacje o leczeniu

• Wskazanie do chirurgicznej rekonstrukcji ścięgna powinno zostać poddane krytycznej ocenie w badaniu RM w zależności od wieku pacjenta i jakości ścięgna.²
• Zazwyczaj dostateczną poprawę funkcji barku i złagodzenie bólu można osiągnąć poprzez fizjoterapię i wzmocnienie mięśni barku.

Zalecenia dla pacjentów

• Unikanie prac i czynności, które nasilają ból.

Leczenie zachowawcze

NLPZ

• W fazie ostrej wskazane mogą być leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.
• np. ibuprofen 600 mg 1-0-1 przez 5 dni

Chłodzenie

• W przypadku ostrych dolegliwości stosowanie okładów z lodu na bolące miejsce od 3 do 4 razy dziennie często łagodzi ból.

Fizjoterapia

• Wzmocnienie stożka rotatorów
• Kompensacja skrócenia i braku równowagi mięśni

Leczenie chirurgiczne

• U młodych, aktywnych sportowo pacjentów z dobrą jakością ścięgna, można wykonać artroskopową rekonstrukcję zerwanego ścięgna mięśnia podłopatkowego.³
• U starszych pacjentów istnieje znacznie zwiększone ryzyko ponownego zerwania z powodu obniżonej jakości ścięgna (zwyrodnieniowa zmiana stłuszczeniowa), dlatego w tych przypadkach często bardziej wskazane jest podejście zachowawcze.²

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Jeśli ścięgno jest tylko przeciążone, objawy bólowe ustępują zwykle w ciągu kilku dni przy zastosowaniu chłodzenia i leków przeciwzapalnych.

Powikłania

• Rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego w przypadku decentralizacji głowy kości ramiennej w wyniku zerwania co najmniej jednego ścięgna stożka rotatorów

Rokowanie

• W przypadku izolowanego zerwania ścięgna podłopatkowego pozostałe elementy stożka rotatorów i mięsień naramienny mogą często dobrze kompensować funkcję, zwłaszcza przy zastosowaniu ćwiczeń prowadzonych przez fizjoterapeutów.
• Natomiast przy masywnym zerwaniu stożka rotatorów funkcja barku jest znacznie ograniczona i w zależności od wieku pacjenta konieczna jest rekonstrukcja artroskopowa lub endoprotezoplastyka barku.
• W przypadku starszych pacjentów z niewielkimi wymaganiami funkcjonalnymi wobec stawu ramiennego, możliwe jest podejście zachowawcze.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Tendinopatie w obrębie barku