Content

Informacje ogólne

Definicja

• Stan zapalny w obrębie ściegna mięśnia podłopatkowego najczęściej związany z jego przeciążeniem, może mieć także charakter zwyrodnieniowy lub urazowy.

Epidemiologia

• Izolowane pęknięcia ścięgna mięśnia podłopatkowego są rzadkie i występują tylko w ok. 5% wszystkich uszkodzeń stożka rotatorów.¹
• Zazwyczaj występuje w połączeniu z innymi urazami ścięgien stożka rotatorów.

Anatomia kliniczna

• Głowa kości ramiennej jest w dużej mierze centrowana i prowadzona w panewce stawu ramiennego przez różne elementy stożka rotatorów: mięsień podłopatkowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy.
• Mięsień podłopatkowy
• przebieg: wypełnia dół podłopatkowy (rozpoczyna się na powierzchni żebrowej łopatki), przyczep do guzka mniejszego kości ramiennej
• unerwienie: nerw podłopatkowy (C5–C7)
• funkcja: jedyny rotator wewnętrzny stawu ramiennego, dodatkowo przywodzenie.

Etiologia i patogeneza

• W starszym wieku dochodzi zwykle do zwyrodnienia ścięgien stożka rotatorów (zwyrodnienie tłuszczowe), które przez to stają się szczególnie podatne na zerwania.
• W przypadku urazowego zerwania mięśnia podłopatkowego patomechanizm polega zazwyczaj na wymuszonym przeproście lub rotacji zewnętrznej przywiedzionego ramienia.²
• często już wcześniej uszkodzone przez powtarzające się mikrourazy.
• Najczęściej do uszkodzeń dochodzi w połączeniu mięśniowo-ścięgnistym.

Czynniki predysponujące

• Ciężka praca fizyczna z rękami nad głową lub częste podnoszenie i przenoszenie.
• Wcześniejsze uszkodzenie stożka rotatorów.

ICD-10

• M75.1 Zespół czepca ścięgnisto-mięśniowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Charakterystyczne jest ograniczenie ruchomości i siły rotacji wewnętrznej chorego stawu ramiennego przy porównaniu obu stron.
• Potwierdzenie diagnozy za pomocą RM lub USG.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenia kaletki maziowej barku (ostre lub przewlekłe).
• Inne tendinopatie w obrębie obręczy barkowej.
• Zapalenie torebki stawu ramiennego.
• Zerwanie stożka rotatorów.
• Złamanie głowy kości ramiennej.
• Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego.
• Zespół szyjno-barkowy.
• Choroby z promieniowaniem bólu do stawu barkowego (guz płuca, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zawał mięśnia sercowego).

Wywiad lekarski

• Objawy
• Zaazwyczaj stopniowo narastające dolegliwości bólowe przedniej części barku i ograniczenie rotacji wewnętrznej.
• Pęknięcia zwyrodnieniowe są z reguły bezbolesne.
• Uraz?
• zazwyczaj brak wyraźnego urazu, a raczej powtarzające się mikrourazy lub zmiany zwyrodnieniowe
• przeciążenie stawu barkowego spowodowane pracą (praca nad głową) lub sportem (sporty rzutowe, pływanie)?
• Wcześniejsze urazy barku?

Badanie przedmiotowe

• Na temat badania przedmiotowego stawu barkowego patrz również odpowiedni artykuł tutaj.
• zawsze zalecane badanie porównawcze obu stron ciała rozebranego pacjenta.

Badania mające na celu stwierdzenie tendinopatii ścięgna mięśnia podłopatkowego

• Często zwiększona bierna rotacja zewnętrzna i ograniczona czynna rotacja wewnętrzna w porównaniu do zdrowej strony przeciwnej.
• Test ucisku brzucha lub test startu Gerbera
• Pacjent uciska brzuch płaską dłonią z wyprostowanym nadgarstkiem, starając się przy tym trzymać łokcie do przodu (maksymalna rotacja wewnętrzna).
• Wynik dodatni: łokcia nie można utrzymać do przodu, zamiast tego zgięcie w nadgarstku.
• Podłopatkowy test unoszenia 
• pacjent w pozycji stojącej
• grzbiet dłoni układa na kręgosłupie lędźwiowo-krzyżowym
• następnie odsuwa dłoń od pleców przy oporze badającego (odpowiada to rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym).
• Wynik dodatni: wyraźne zmniejszenie siły przy porównaniu stron.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

RTG

• Ocena zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego i stawu barkowo-obojczykowego.
• W przypadku masywnego zerwania stożka rotatorów występuje uniesienie głowy kości ramiennej.

Diagnostyka specjalistyczna

USG

• Dynamiczna ocena ścięgien i kaletek maziowych stawu ramiennego.

RM

• Dokładna ocena tkanek miękkich, a w szczególności stożka rotatorów i ścięgna mięśnia dwugłowego
• najczęściej wskazana w celu planowania zabiegu operacyjnego.

Wskazania do skierowania do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

• Skierowanie do poradni chirurgii urazowo-ortopdycznej w przypadku dolegliwości opornych na leczenie zachowawcze.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie bólu.
• Przywrócenie funkcji barku.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wskazanie do chirurgicznej rekonstrukcji ścięgna powinno zostać poddane krytycznej ocenie w badaniu RM w zależności od wieku pacjenta i jakości ścięgna.²
• Zazwyczaj dostateczną poprawę funkcji barku i złagodzenie bólu można osiągnąć poprzez fizjoterapię i wzmocnienie mięśni barku.

Zalecenia dla pacjentów

• Unikanie prac i czynności, które nasilają ból.

Leczenie zachowawcze

NLPZ

• W fazie ostrej wskazane mogą być leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.
• np. ibuprofen 600 mg 1-0-1 przez 5 dni.

Chłodzenie

• W przypadku ostrych dolegliwości stosowanie okładów z lodu na bolące miejsce od 3 do 4 razy dziennie często łagodzi ból.

Fizjoterapia

• Wzmocnienie stożka rotatorów.
• Kompensacja skrócenia i braku równowagi mięśni.

Leczenie chirurgiczne

• U młodych, aktywnych pacjentów z dobrą jakością ścięgna, można wykonać artroskopową rekonstrukcję zerwanego ścięgna mięśnia podłopatkowego.³
• U starszych pacjentów istnieje znacznie zwiększone ryzyko ponownego zerwania z powodu obniżonej jakości ścięgna (zwyrodnieniowe zmiany stłuszczeniowe), dlatego w tych przypadkach często bardziej wskazane jest podejście zachowawcze.²

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Jeśli ścięgno jest tylko przeciążone, objawy bólowe ustępują zwykle w ciągu kilku dni przy zastosowaniu chłodzenia i leków przeciwzapalnych.

Powikłania

• Rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego w przypadku decentralizacji głowy kości ramiennej w wyniku zerwania co najmniej jednego ścięgna stożka rotatorów.

Rokowanie

• W przypadku izolowanego zerwania ścięgna podłopatkowego pozostałe elementy stożka rotatorów i mięsień naramienny mogą często dobrze kompensować funkcję, zwłaszcza przy zastosowaniu ćwiczeń prowadzonych przez fizjoterapeutów.
• Natomiast przy masywnym zerwaniu stożka rotatorów funkcja barku jest znacznie ograniczona i w zależności od wieku pacjenta konieczna jest rekonstrukcja artroskopowa lub endoprotezoplastyka barku.
• W przypadku starszych pacjentów z niewielkimi wymaganiami funkcjonalnymi wobec stawu ramiennego, możliwe jest podejście zachowawcze.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zaburzenia ścięgien (tendinopatie) w obrębie barku.