Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: tendinopatia, zapalenie ścięgien
  • Ostre zapalenie ścięgna lub przyczepu ścięgna.
• Zwyrodnienie ścięgna
  • Choroby przewlekłe, w których często występują zmiany zwyrodnieniowe w tkance ścięgien.
  • Dolegliwości mogą dotyczyć również kaletki maziowej.
• Tendinopatie zlokalizowane w barku:
  • Tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
  • Tendinopatia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego.
  • Tendinopatia ścięgna mięśnia podłopatkowego.
  • Tendinopatia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia.

Klasyfikacja urazów ścięgna spowodowanych przeciążeniem

• Zapalenie pochewki ścięgna: zapalenie tkanek otaczających ścięgno.
• Zwyrodnienie ścięgna: zwyrodnienie ścięgna z zapaleniem pochewki i bez niego.
• Zerwanie ścięgna: częściowe lub całkowite.

Epidemiologia

• Bóle barków są trzecią najczęstszą przyczyną dolegliwości mięśniowo–szkieletowych (po bólach dolnej partii pleców i bólach karku).¹
  • Zapadalność w skali roku 7–25% – liczba ta obejmuje jednak również zerwania, zapalenie torebek stawowych i kaletek maziowych.
• Tendinopatia ścięgien stożka rotatorów
  • Najczęściej dotyczy ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, a następnie ścięgien mięśnia podgrzebieniowego i podłopatkowego; bardzo rzadko dotyka mięśnia obłego mniejszego

Etiologia i patogeneza

• Tendinopatie
  • Ostre przeciążenie, zbyt duże obciążenie przez dłuższy czas.
  • Uraz np. upadek na bark.
• Zwyrodnienia ścięgien
  • Stopniowe i wtórne po urazie.
  • Mogą się rozwijać tak wolno i przez tak długi okres, że pacjent nie pamięta ich przyczyny.²
• Patogeneza wieloczynnikowa³
  • Czynniki mikronaczyniowe oraz zwyrodnieniowe, anatomiczne, genetyczne⁴ i mechaniczne. 
• Komponent zapalny może mieć mniejsze znaczenie niż przyjmowano wcześniej.
  • Neowaskularyzacja, wraz z wrastaniem zakończeń nerwowych w stan zapalny ścięgna, wydaje się odgrywać znaczącą rolę.⁵

Zespół ciasnoty (impingement)

• Impingement syndrome – zespół cieśni podbarkowej 
  • Konflikt (zmniejszenie przestrzeni anatomicznej) struktur pod wyrostkiem barkowym.
  • Zwłaszcza przy unoszeniu ramienia pozostaje niewielka przestrzeń między głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym.
• Pierwotny zespół ciasnoty
  • Przyczyna mechaniczna obecna w obszarze podbarkowym, np. haczykowaty wyrostek barkowy, choroba zwyrodnieniowa stawu barkowo–obojczykowego z osteofitami.
  • Częsta przyczyna tendinopatii: uwięźnięcie ścięgien między głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym.
  • Zwiększona zapadalność na zerwania stożka rotatorów.⁶
• Wtórny zespół ciasnoty
  • Zaburzenie czynnościowe centrowania głowy kości ramiennej: dyskineza łopatki, niestabilność więzadeł, brak równowagi mięśniowej.

Tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego

• Najczęstsza tendinopatia zlokalizowana w barku.
• Przy odwiedzionym barku niewielka przestrzeń między guzkiem większym (tuberculum majus) a wyrostkiem barkowym
  • Uwięźnięcie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
• Powtarzające się ruchy odwodzenia prowadzą do powstawania mikrourazów i kompresji ischemicznej.

Tendinopatia ścięgna mięśnia podłopatkowego (musculus subscapularis)   

• Najczęściej dotyczy to podstawy guzka mniejszego (tuberculum minus).
  • Niewielka część przyczepu znajduje się na kości ramiennej (humerus), nieco dystalnie do guzka mniejszego (tuberculum minus) i przyśrodkowo do bruzdy mięśnia dwugłowego.

Tendinopatia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia

• Tylko 5% przypadków to izolowane tendinopatie ścięgien mięśnia dwugłowego w bruździe mięśnia dwugłowego (sulcus biciptalis).⁷
• Pozostałych 95% przypadków to urazy współistniejące.
  • Zerwanie w stożku rotatorów.
  • Zerwanie obrąbka górnego w kierunku od przodu ku tyłowi (uszkodzenie SLAP).

Czynniki predysponujące

• Ciężka i jednostronna praca z rękami nad głową.
• Częste podnoszenie i noszenie.
• Wcześniejsze urazy barku.
• Zwiększone ryzyko tendinopatii występuje u osób z cukrzycą, otyłością, dyslipidemią, u palących tytoń, leczonych fluorochinolonami, steroidami.⁴

ICD–10

• M75 Uszkodzenia barku.
  • M75.1 Zespół czepca ścięgnisto–mięśniowego (m.in. zespół mięśnia nadgrzebieniowego).
  • M75.2 Zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia (musculus biceps brachii).
  • M75.3 Wapniejące zapalenie ścięgien barku.
  • M75.4 Zespół ciasnoty.
  • M75.8 Inne uszkodzenia barku.
  • M75.9 Uszkodzenie barku, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Bolesność w testach izometrycznych.
  • Ewentualnie spowodowany dolegliwościami bólowymi deficyt siły.
• Ruchomość bierna zazwyczaj zostaje w pełni zachowana.
• Wyniki dla poszczególnych ścięgien są przede wszystkim takie, jak opisano w części badanie fizykalne.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenia kaletki maziowej barku (ostre lub przewlekłe) mogą pojawiać się równocześnie z tendinopatiami. 
• Zapalenie torebki stawowej barku.
• Wapniejące zwyrodnienie ścięgna.
• Uszkodzenie stożka rotatorów.
• Złamanie.
• Inne choroby (nowotwór płuca, wątroba/żółć, serce).

Wywiad lekarski

• Niecodzienne obciążenie barku podczas pracy lub podczas zajęć rekreacyjnych
  • Zazwyczaj praca z rękami uniesionymi nad głową, np. podczas malowania sufitu.
• Ból w bocznej części ramienia, nasilający się przy obciążaniu ramienia.
  • Bolesne jest przede wszystkim unoszenie i odwodzenie.
  • Leżenie na zajętej stronie ciała bolesne.
  • Możliwe promieniowanie bólu aż do przedramienia.
• Badanie przedmiotowe ma kluczowe znaczenie dla identyfikacji uszkodzonego ścięgna.

Ważne aspekty wywiadu

• Należy zapytać o następujące kwestie:
  • umiejscowienie bólu
  • początek, czas trwania i rozwój
  • bóle spoczynkowe/nocne
  • aktywności skutkujące zmniejszeniem lub nasileniem dolegliwości bólowych
  • dotychczas realizowane leczenie.

Badanie fizykalne

Systematyczne badanie barku

• Należy przeprowadzić badanie czynnościowe barku.

Ogólne

• Bóle w teście izometrycznym
  • Mięśnie lub ścięgna są maksymalnie napięte przy oporze bez ruchu.
• Ruchomość bierna prawidłowa.
• Bolesny łuk
  • Bóle przy odwiedzeniu o 60–120 stopni.
  • Wskazanie na zespół ciasnoty.
• Ból podczas palpacji
  • Guzek większy (tuberculum majus)
    • przyczep mięśnia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego oraz obłego większego (musculus supraspinatus, infraspinatus, teres major).
  • Guzek mniejszy (tuberculum minus)
    • przyczep mięśnia podłopatkowego (musculus subscapularis).
  • Bruzda międzyguzkowa (sulcus intertubercularis)
    • przebieg dłuższego ścięgna mięśnia dwugłowego.
  • Wyrostek kruczy (processus coracoideus)
    • początkowy odcinek ścięgna krótkiego mięśnia dwugłowego, mięśnia piersiowego mniejszego (musculus pectoralis minor) i mięśnia kruczo–ramiennego (musculus coracobrachialis).
• Próby w znieczuleniu miejscowym
  • W przypadkach niepewnych może zostać wykonana miejscowa iniekcja środka znieczulającego w potencjalnie uszkodzoną strukturę.
  • Ujemny wynik testu po iniekcji potwierdza rozpoznanie.

Reakcja na próbę w tendinopatii ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego

• Więcej informacji można znaleźć w artykule tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
• Główne wyniki badań:
  • Dodatni wynik izometrycznej próby odwodzenia.
  • Pełna ruchomość stawu.
• Odwodzenie bierne i czynne
  • „Bolesny łuk” przy odwodzeniu o 60–120 stopni (patrz wyżej).
• Bierna rotacja na zewnątrz i do wewnątrz
  • W położeniu krańcowym w rotacji do wewnątrz i na zewnątrz może pojawić się bolesność.
• Odwodzenie izometryczne
  • Bolesność.
• Palpacja
  • Bolesność przy ucisku guzka większego (tuberculum majus).

Reakcja na próbę w tendinopatii ścięgna mięśnia podgrzebieniowego

• Więcej informacji można znaleźć w artykule zapalenie ścięgien mięśnia podgrzebieniowego.
• Główne wyniki badań:
  • Dodatni wynik izometrycznej próby rotacji na zewnątrz.
  • Pełna ruchomość stawu.
• Bierna rotacja do wewnątrz i na zewnątrz
  • Zarówno bierna rotacja do wewnątrz, jak i na zewnątrz, może być bolesna w położeniu krańcowym.
• Izometryczna rotacja na zewnątrz
  • Bolesność.
• Badanie palpacyjne przyczepu ścięgna
  • Bolesność przy ucisku guzka większego (tuberculum majus).

Reakcja na próbę w tendinopatii ścięgna mięśnia podłopatkowego

• Więcej informacji można znaleźć w artykule tendinopatia ścięgna mięśnia podłopatkowego.
• Główne wyniki badań:
  • Dodatni wynik izometrycznej próby rotacji do wewnątrz.
  • Pełna ruchomość stawu.
• Bierna rotacja do wewnątrz i na zewnątrz
  • Zazwyczaj położenie krańcowe w rotacji na zewnątrz jest bolesne; maksymalne rozciągnięcie ścięgna podłopatkowego.
• Izometryczna rotacja do wewnątrz
  • Bolesność.
• Badanie palpacyjne przyczepu ścięgna
  • Bolesność przy nacisku guzka mniejszego.

Reakcja na próbę w tendinopatii ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia

• Główne wyniki badań:
  • Dodatni wynik izometrycznej próby supinacji: mięsień dwugłowy jest najsilniejszym odwracaczem przedramienia.
  • Dodatni wynik izometrycznej próby zginania stawu łokciowego.
• Badanie palpacyjne ścięgna
  • Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego przebiega w bruździe międzyguzkowej.
  • Ścięgno głowy krótkiej mięśnia dwugłowego odgałęzia się przy wyrostku kruczym.

Dalsza diagnostyka w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badania krwi mają niewielką wartość diagnostyczną.

Badanie rentgenowskie

• We wczesnym stadium choroby zwykle brak wskazań do jego wykonania.
• Przewlekłe choroby i zwyrodnienia ścięgien prowadzą do zwyrodnienia ścięgien, a często również do powstawania zwapnień w ścięgnie i kaletce.
• Zwyrodnienie jest bardzo powszechne po 40. roku życia i w większości przypadków nie towarzyszy mu ból.
  • Rozpoznanie różnicowe: wapniejące zwyrodnienie ścięgna (tendinosis calcarea) z reguły jest bardzo bolesne.
• Zwapnienia tkanek miękkich często ustępują samoistnie.

Badanie USG

•  Ocena powierzchownych uszkodzeń ścięgien lub mięśni oraz zapalenia kaletki maziowej.

Diagnostyka specjalistyczna 

Rezonans magnetyczny (RM)

• Zalecane w następujących przypadkach:
  • niepowodzenie leczenia
  • niejednoznaczne rozpoznanie
  • podejrzenie zerwania w stożku rotatorów lub w obrąbku stawowym.
• Obrazowanie:
  • struktury podbarkowe: kaletki maziowe (bursae) stożek rotatorów, ścięgno mięśnia dwugłowego, obrąbek (labrum)
  • możliwe przyczyny pierwotnego zespołu ciasnoty: osteofity, zmiany patologiczne w stawie barkowo–obojczykowym lub haczykowaty wyrostek barkowy.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku utrzymujących się dolegliwości i niewystarczającej skuteczności leczenia.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie dolegliwości bólowych.
• Przywrócenie naturalnej czynności barku.

Ogólne informacje o leczeniu

• Pacjentów należy informować o możliwościach samoleczenia w połączeniu z odpowiednim postępowaniem medycznym.
• Metody leczenia oparte na dowodach:
  • Leczenie farmakologiczne
    • Łagodzenie bólu za pomocą NLPZ.
  • Fizjoterapia
    • Terapia ruchowa (rozciąganie, trening siłowy i ćwiczenia stabilizacji łopatki) w połączeniu z terapią manualną: poprawa czynnościowa, wzrost zakresu ruchomości i siły.
    • Program samodzielnych ćwiczeń (rozciąganie i trening siłowy) powinien być realizowany po instruktażu przeprowadzonym przez fizjoterapeutę.
    • Laseroterapia.
    • Fonoforeza.
    • Fala uderzeniowa.⁴
  • Infiltracje kortyzonem
    • Połączenie iniekcji z kortykosteroidów z kinezyterapią i terapią manualną.

Zalecenia dla pacjentów

• Unikanie wykonywania prac i czynności, które powodują nasilenie dolegliwości.

Propozycje ćwiczeń, które pacjenci mogą wykonywać w domu

• Tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
• Tendinopatia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego.
• Tendinopatia ścięgna mięśnia podłopatkowego.
• Tendinopatia mięśnia dwugłowego
  • Rozciąganie mięśnia dwugłowego, 2 serie ćwiczeń rozciągających trwających 30 sekund na 1 rozciąganie.
  • Trening ekscentryczny mięśnia dwugłowego, 3 serie po 10 powtórzeń.
  • Rozciąganie mięśnia dwugłowego, 1 seria ćwiczeń rozciągających trwających 30 sekund na 1 rozciąganie.
  • Ćwiczenia rozciągające są wykonywane zarówno przed ćwiczeniami siłowymi, jak i po nich, w sumie wykonywane są 3 serie rozciągania i 3 serie ćwiczeń siłowych.
  • Program ćwiczeń jest wykonywany 1 x dziennie przez okres do 3 miesięcy.
  • Intensyfikacja treningu siłowego, jeśli pozwala na to poziom bólu. Podczas ćwiczeń siłowych niezbyt nasilone bóle powinny być tolerowane.

Leczenie farmakologiczne

Ogólne

• W stanach ostrych lub podostrych skuteczne mogą być niesteroidowe leki przeciwzapalne.⁸
• Jeśli ból trwa od wielu tygodni lub miesięcy, można podjąć próbę leczenia za pomocą iniekcji z kortyzonu.

Iniekcje steroidowych

• Działanie
  • Prawdopodobnie tylko efekt tymczasowy.
  • Iniekcje leków steroidowych mogą być powtarzane od 1 do 2 x w odstępach od 1 do 2 tygodni.⁹
  • Działanie w ciągu pierwszych 3 miesięcy jest wyraźnie skuteczniejsze niż w przypadku placebo i fizjoterapii, ale nie przewyższa skutecznością naproksenu.
    • Wielu pacjentów otrzymuje iniekcje z kortyzonu po nieudanych próbach leczenia NLPZ.
    • Pacjenci ci nie zostali jeszcze poddani ocenie w badaniach.¹⁰
  • Według wyników jednego z badań, fizjoterapia i iniekcje z leków steroidowych są równie skuteczne w okresie 1, 2, 6 i 12 miesięcy.¹¹
  • W ramach analizy Cochrane stwierdzono, że potrzebne są dalsze badania i że należy wyjaśnić następujące ważne kwestie:
    • Jakie znaczenie ma dokładne umiejscowienie iniekcji?
    • Częstotliwość, dawkowanie i rodzaj kortykosteroidów?¹²
• Metoda
  • Iniekcja jest podawana w 5–10 małych dawkach wokół dotkniętego obszaru, zwykle ścięgnisto–okostnowego.
  • Dawkowanie, np.: triamcynolon: 10–20 mg.
  • Nigdy nie wstrzykiwać w ścięgno.
  • Należy unikać obciążania ścięgna w pierwszym tygodniu po iniekcji.
  • Działania niepożądane:
    • Przejściowe nasilenie dolegliwości bólowych.
    • Ryzyko zerwania ścięgna, w razie przypadkowego wstrzyknięcia leku w ścięgno.

Wapniejące zwyrodnienie ścięgna 

• Synonim: zwapnienie okołobarkowe 
  • Diagnostyka: zdjęcie rentgenowskie lub ultrasonografia.
  • Leczenie z wyboru: terapia falą uderzeniową
    • Potwierdzono wpływ wysokoenergetycznej fali uderzeniowej na rozpuszczanie zwapnień.
  • Wyniki metaanalizy z 2017 roku
    • Zarówno igłowanie pod kontrolą USG, jak i pozaustrojowa terapia rozproszoną falą uderzeniową (rESWT), a także wysokoenergetyczna terapia skupioną falą uderzeniową (FSWT), mogą złagodzić ból i całkowicie rozpuścić złogi wapnia.¹³
    • Za najlepszą metodę uważa się FSWT.

Tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego

• Patrz artykuł dotyczący mięśnia nadgrzebieniowego.

Tendinopatia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego

• Patrz artykuł dotyczący mięśnia podgrzebieniowego.

Tendinopatia ścięgna mięśnia podłopatkowego

• Patrz artykuł dotyczący mięśnia podłopatkowego.

Tendinopatia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia

• Tendinopatia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego występuje rzadko.
• Pacjent siedzi i trzyma ramię prosto w dół w neutralnej pozycji.
• Iniekcja z leków steroidowych może zostać wprowadzona wzdłuż ścięgna odpowiednio do bruzdy mięśnia dwugłowego przy głowie kości ramiennej.

Inne metody leczenia

• Zwolnienie lekarskie, jeżeli konieczne.
  • W zależności od wykonywanego zawodu, niektórzy pacjenci powinni przebywać na zwolnieniu lekarskim przez dłuższy czas.
• Unikanie czynności wywołujących ból.
• Skuteczność różnych interwencji nielekowych (np. promieniowanie rentgenowskie w niskich dawkach, jonoforeza, TENS) nie jest udokumentowana lub nie jest udokumentowana naukowo.

Fizjoterapia

• Początkowo trening pod nadzorem w celu normalizacji czynności (rytm ramienno–łopatkowy).
• Następnie trening mięśni stożka rotatorów (stabilizacja), później wiele powtórzeń z niewielkim obciążeniem.
• Trening
  • Metaanaliza wykazała, że trening może dawać równie dobre rezultaty, co zabieg chirurgiczny.¹⁴
  • Badania sugerują, że nadzorowany trening siłowy i czynnościowy jest skuteczny.¹⁵
  • Ćwiczenia/trening w przypadku tendinopatii są prawdopodobnie bardziej skuteczne niż terapia pozaustrojowa falą uderzeniową.¹⁶
• Masaż poprzeczny z tarciem
  • Może być uzupełnieniem kinezyterapii, jak dotąd brak jednak dowodów naukowych.
  • Cel: uwolnienie zrostów po utworzeniu się tkanki bliznowatej przyczepu ścięgna.
• Terapia manualna 
  • Obejmuje zastosowanie określonych technik w celu mobilizacji stawu i tkanek miękkich.
  • Terapia manualna w połączeniu z ćwiczeniami fizjoterapeutycznymi jest skuteczniejsza niż same ćwiczenia.

Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (extracorporeal shock wave therapy – ESWT)

• Wskazana w wapniejącym zwyrodnieniu ścięgna.
• Powoduje złagodzenie dolegliwości bólowych oraz poprawę czynności barku oraz może prowadzić do pełnej redukcji złogów wapnia.

Leczenie chirurgiczne

• Zgodnie z metaanalizą z 2019 roku chirurgiczna dekompresja w przypadku zespołu ciasnoty nie jest zalecana.¹⁷
  • Zabieg chirurgiczny nie prowadzi do znaczącego ograniczenia objawów w porównaniu z leczeniem zachowawczym.
  • Nie ma klinicznie istotnych różnic między wynikami leczenia dekompresją chirurgiczną, pozorowanym zabiegiem chirurgicznym (placebo) i brakiem interwencji.¹⁸
    • Wszyscy pacjenci ukończyli wcześniej program ćwiczeń i otrzymali co najmniej 1 iniekcję z kortyzonu.
• Zabieg chirurgiczny tylko jako ultima ratio w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego z co najmniej 3–miesięcznym intensywnym treningiem mięśni. 

Zapobieganie nawrotom

• Współpraca z pracodawcą w celu dostosowania zakresu obowiązków
  • Zmiana warunków pracy lub zwolnienie lekarskie na pewien okres.
• Należy unikać unieruchomienia barku.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nieleczona, przewlekła tendinopatia może trwać latami, z różnym nasileniem dolegliwości, często pogarszającym się po niestandardowym obciążeniu.
• W przypadku ostrej tendinopatii / zapalenia kaletki maziowej rokowania są dobre, a większość pacjentów powraca do pełnej aktywności po 1–2 tygodniach.

Powikłania

• Iniekcja do ścięgna może prowadzić do urazu i zerwania ścięgna.

Rokowanie

• Bardzo dobre w przypadku leczenia zachowawczego i unikania czynności wyzwalających ból.³

Dalsze postępowanie

• Pacjentom należy proponować wizytę kontrolną w celu oceny skuteczności leczenia i ewentualnie przeprowadzenia ponownego badania.
• Niektórzy pacjenci powinni przebywać na zwolnieniu lekarskim przez dłuższy czas.
• Ubieganie się o rentę z tytułu niezdolności do pracy rzadko jest konieczne, nawet w przypadku przewlekłego przebiegu choroby.
• Może to być jednak konieczne w przypadku starszych pracowników, którzy przez wiele lat obciążali ramiona i barki i którzy mają ograniczone możliwości zmiany pracy.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Pacjenta należy poinformować, że w miarę możliwości powinien unikać pracy i czynności, które wywołują lub nasilają dolegliwości bólowe, tj. przede wszystkim tych wymagających pracy z uniesionym ramieniem.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Tendinopatie zlokalizowane w barku.
• Tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
• Tendinopatia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego.

Ilustracje