Content

Informacje ogólne

Definicja

• Urazowe uszkodzenie splotu ramiennego z bólem oraz deficytami ruchowymi i czuciowymi.
• Ze względu na różne mechanizmy urazów obserwuje się dużą zmienność objawów klinicznych.

Częstość występowania

• Urazowe uszkodzenia nerwów splotu ramiennego występują w około 1,5–2% wszystkich wypadków komunikacyjnych.
• Dokładna zapadalność na urazy splotu ramiennego nie jest znana.¹
• Częste podczas wypadków motocyklowych (do 80%).¹
• Najczęściej dotyczy mężczyzn pomiędzy 15. a 25. rokiem życia.²

Etiologia i patogeneza

Anatomia splotu ramiennego²

• Splot ramienny składa się z części korzeni nerwowych od C5 do Th1.
• Z korzeni nerwowych powstają pęczki i ostatecznie nerwy splotu ramiennego.
• Część nadobojczykowa - pnie splotu ramiennego
  • pień górny (C5, C6)
  • pień środkowy (C7)
  • pień dolny (C8, Th1).
• Część podobojczykowa - pęczki splotu ramiennego
  • pęczek tylny tworzący nerw pachowy (nervus axillaris) oraz nerw promieniowy (nervus radialis)
  • pęczek boczny tworzący nerw mięśniowo-skórny (nervus musculocutaneus) oraz nerw pośrodkowy (nervus medianus)
  • pęczek przyśrodkowy tworzący nerw pośrodkowy (nervus medianus) i łokciowy (nervus ulnaris).

Etiologia

• Przyczyny
  • urazy komunikacyjne^1,3
  • urazy podczas uprawiania sportu
  • uraz tępy
  • rany kłute lub postrzałowe (w Europie rzadko)
  • zmiany jatrogenne
  • urazy porodowe, tzw. dystocja barkowa (rzadkie).
• Mechanizm powstawania urazów
  • Przeważnie urazy bez przerwania ciągłości skóry spowodowane siłami rozciągającymi z naciągnięciem/rozciągnięciem elementów splotu lub przerwaniem korzenia nerwu.
  • Uraz powstały w wyniku oddziaływania dużego przyspieszenia z odwróceniem głowy w stronę przeciwną do uszkodzonego barku z większym prawdopodobieństwem spowoduje uszkodzenie części górnej splotu ramiennego.
  • Uraz z odwiedzeniem wyprostowanego ramienia nad głową i trakcją z większym prawdopodobieństwem spowoduje uszkodzenie dolnej części splotu ramiennego.
• Klasyfikacja
  • Otwarte uszkodzenie splotu
    • rzadko
    • np. rany cięte i postrzałowe.
  • Zamknięte uszkodzenie splotu
    • występuje znacznie częściej.
  • Klasyfikacja uszkodzeń nerwów w zależności od stopnia nasilenia
    • • klasyfikacja według stopni Sunderlanda I–V
      • klasyfikacja według Millesi typ A–C.

Klasyfikacja według umiejscowienia^,

• Uszkodzenia pni pierwotnych (trunci)
  • Górne uszkodzenie splotu barkowego (Erba-Duchenne'a)
    • Ramię zwisa bezładnie wzdłuż tułowia, zrotowane do wewnątrz.
    • Dłoń skierowana jest ku tyłowi, nadgarstek zostaje zgięty, a palce przywiedzione.
    • Deficyt ruchowy: odwodzenie oraz rotacja na zewnątrz barku, zginacz łokcia.
    • Deficyt czuciowy: po zewnętrznej stronie barku i promieniowej przedramienia.
  • Środkowe uszkodzenie splotu ramiennego (nieizolowane)
    • deficyt ruchowy: mięsień trójgłowy ramienia, mięsień piersiowy
    • deficyt czuciowy: palec środkowy.
  • Dolne uszkodzenie splotu barkowego (Déjerine-Klumpke)
    • Objawia się brakiem odruchu chwytnego.
    • Czynność zginaczy zostaje znacznie bardziej upośledzona niż prostowników.
    • Gdy zajęta jest gałąź łącząca układu współczulnego, niedowładowi Klumpke dodatkowo towarzyszy zespół Hornera.
• Uszkodzenia pni wtórnych (pęczków)
  • pęczek tylny
    • deficyt ruchowy: mięsień naramienny, mięsień trójgłowy ramienia, prostowniki dłoni i palców
    • deficyt czuciowy: boczny ramienia, promieniowy przedramienia
  • pęczek boczny
    • deficyt ruchowy: mięsień dwugłowy ramienia (musculus biceps brachii), mięsień nawrotny obły (musculus pronator teres)
    • deficyt czuciowy: strona promieniowa przedramienia i dłoni
  • pęczek przyśrodkowy
    • deficyt ruchowy: zginacze palców, mięśnie międzykostne (mm. interossei), kłąb kciuka
    • deficyt czuciowy: strona łokciowa dłoni.

Urazy towarzyszące¹

• Uraz czaszkowo-mózgowy (34,2%).
• Złamania kości długich (38,8%).
• Złamanie obojczyka (25,9%).
• Uraz klatki piersiowej (12,9%).

Czynniki predysponujące

• Jazda na motocyklu.¹
• Niektóre sporty^3-4
  • głównie sporty kontaktowe i ekstremalne.
• Urazy okołoporodowe (duża masa urodzeniowa dziecka).

ICD-10

• S14 Uraz nerwów i rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa.
  • S14.2 Uraz korzeni nerwowych nerwów odcinka szyjnego kręgosłupa.
  • S14.3 Uszkodzenie splotu ramiennego (plexus brachialis).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ustalenie rozpoznania opiera się na²:
  • wywiadzie dotyczącym mechanizmu powstawania urazu
  • wynikach badań neurologicznych
  • badaniach z zakresu diagnostyki obrazowej i elektrofizjologicznych.

Diagnostyka różnicowa

• Uszkodzenie rdzenia kręgowego oraz porażenie poprzeczne.
• Zespół górnego otworu klatki piersiowej.
• Amiotrofia neuralgiczna.
• Złamanie obojczyka.
• Zwichnięcie stawu ramiennego.
• Złamania trzonu kręgu.

Wywiad lekarski

• Uraz
  • moment powstania urazu
  • mechanizm powstawania urazu
  • urazy towarzyszące
    • np. uraz czaszkowo-mózgowy lub złamanie obojczyka
  • wcześniejsze zabiegi chirurgiczne
    • np. po urazie wielonarządowym: zespolenia kości, zaopatrzenie naczyń.
• Ból
  
  • nasilenie bólu: ocena bólu w odpowiednich skalach np. numerycznej, wizualno-analogowej
  • charakter bólu
  • promieniowanie bólu.
• Deficyty czuciowe
  • np. osłabienie czucia lub przeczulica.
• Deficyty ruchowe (porażenia)
  • zaburzenia chwytu oraz poruszania dłoni lub ramienia w zakresie unerwienia przez uszkodzone elementy splotu.

Badanie przedmiotowe

Ogólne badanie przedmiotowe

• Oglądanie i badanie palpacyjne okolicy barku/ramienia
  • ślady urazów, asymetria, blizny
  • zniekształcenia w stawach.
• Zakres ruchów
  • bierny i czynny zakres ruchów w stawach barkowych, łokciowych i nadgarstkowych.
• Oczy
  • ptoza (opadająca powieka) i mioza jako objawy zespołu Hornera (C8, Th1).
• Układ mięśniowy (asymetria względem kończyny przeciwnej)
  • zanik mięśni przy długotrwałym uszkodzeniu włókien ruchowych.
• Duszność
  • w przypadku jednoczesnego uszkodzenia płuc lub nerwu przeponowego (nervus phrenicus).

Badanie neurologiczne

• Badanie czucia.
• Badanie motoryki.
• Badanie odruchów
  • odruch ze ścięgna mięśnia dwugłowego (C5, C6) i odruch ze ścięgna mięśnia trójgłowego (C7, C8)
  • osłabione odruchy własne mięśni w dotkniętym obszarze unerwienia.
• Objaw Tinela-Hoffmanna
  • Ostukiwanie dołu nad- lub podobojczykowego wywołuje elektryzujące, promieniujące bóle neuropatyczne.
• W przypadku nieprawidłowości dotyczących kończyn dolnych konieczne jest wykluczenie uszkodzenia rdzenia kręgowego.²

Ocena siły mięśniowej

• Porównanie siły mięśniowej w obu kończynach symetrycznie.
• Gradacja porażenia zgodnie z oceną siły mięśni
  • 0: Brak skurczu.
  • 1: Wyczuwalne drgnięcie i minimalny skurcz.
  • 2: Aktywny ruch możliwy przy zniesieniu siły ciążenia.
  • 3: Możliwy aktywny ruch przeciwdziałający sile ciążenia.
  • 4: Możliwy aktywny ruch przeciwdziałający oporowi.
  • 5: Prawidłowa siła mięśniowa.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania obrazowe

• RTG i TK
  • częsta diagnostyka wstępna po urazie
  • diagnostyka urazów towarzyszących uszkodzeniu splotu oraz ocena ustawienia kopuł przepony (wysokie ustawienie kopuł - uraz z zajęciem nerwu przeponowego [nervus phrenicus]).
• Rezonans magnetyczny splotu ramiennego
  • Neurografia RM jest złotym standardem diagnostycznym.²
  • Zaleca się wczesne wykonanie badania w przypadku podejrzenia przerwania korzenia nerwu (do 6 tygodni po urazie).
• USG nerwów o wysokiej rozdzielczości²
  • badanie nerwów ramienia i w razie potrzeby splotu ramiennego (plexus brachialis).

Badania elektrofizjologiczne

• Elektromiografia (EMG)²
  • Przeprowadza się dopiero po upływie około 3 tygodni po urazie.
  • Powtarzanie co około 4 tygodnie w celu kontroli przebiegu samoistnej reinerwacji.
  • Badanie mięśni wskaźnikowych oraz głębokich mięśni przykręgosłupowych.
• Elektroneurografia (ENG)²
  • neurografia ruchowa i czuciowa w celu identyfikacji i określenia rozległości uszkodzenia nerwów obwodowych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Zależnie od rodzaju i rozległości urazu
  • W przypadku ostrego urazu z deficytami czuciowymi lub ruchowymi należy rozważyć hospitalizację w oddziale neurologicznym.
  • W przypadku utrzymujących się deficytów po wcześniejszym urazie skierowanie do neurologa (ambulatoryjnie).
  • W przypadku niewielkiego urazu i wyłącznie objawów bólowych ewentualnie pozostawić do samoistnego wyleczenia.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu.
• Poprawa funkcji w zakresie deficytów czuciowych i ruchowych.
• Utrzymanie funkcji zajętej kończyny w pełnym zakresie, bez powikłań w postaci zaników mięśni itp.

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku częściowych uszkodzeń splotu można spodziewać się samoistnej reinerwacji nerwu.
• Podstawowe założenia leczenia
  • leczenie zachowawcze
  • leczenie chirurgiczne.

Leczenie zachowawcze

• Leczenie przeciwbólowe
  • Patrz również artykuł Bóle neuropatyczne.
  • Stosowane leki
    • karbamazepina, okskarbazepina, gabapentyna, pregabalina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, opioidy
  • przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS).
• Fizjoterapia - kinezyterapia, taping, terapia manualna.
• Ergoterapia.
• Elektroterapia
  • Może spowolnić zanik mięśni do czasu zakończenia regeneracji nerwów.
• Rehabilitacja.
• Magnetoterapia.
• Laseroterapia wysokoenergetyczna.
• Hydroterapia.
• Diatermia krótkofalowa.

Leczenie chirurgiczne

• Wskazania²
  • niewystarczająca regeneracja po zastosowaniu leczenia zachowawczego (po upływie 3 do 6 miesięcy)
  • niemożliwa samoistna reinerwacja
  • otwarte uszkodzenia splotu lub obecność dużych krwiaków w okolicy uszkodzenia.
• Zalecane leczenie w interdyscyplinarnym zespole w specjalistycznych ośrodkach
  • Leczenie uszkodzeń splotu ramiennego jest bardziej złożone niż ma to miejsce przypadku pojedynczych nerwów.
• Moment zabiegu chirurgicznego
  • w zależności od stopnia ciężkości uszkodzenia splotu
  • przy utrzymanej ciągłości: po 3–6 miesiącach
  • w przypadku przerwania ciągłości korzeni nerwowych: wcześniej (po 6–8 tygodniach).
• Możliwy zabieg chirurgiczny
  • neuroliza
  • wewnątrzsplotowe przeniesienie nerwów
  • zewnątrzsplotowe przeniesienie nerwów
  • autologiczny przeszczep nerwów
  • zabiegi zastępujące
    • przeniesienie nieuszkodzonych mięśni w celu utrzymania funkcji motorycznej.
• Po kompletnej regeneracji nerwów (po ok. 2,5–3 latach) ewentualne kolejne zabiegi zastępujące (transfer mięśni lub ścięgien).

Zapobieganie

• Noszenie wyposażenia ochronnego (np. do uprawiania sportów ekstremalnych lub jazdy na motocyklu).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W zależności od stopnia nasilenia uszkodzenia splotu nerwowego dochodzi do samoistnego gojenia się nerwów (reinerwacji).
• Samoistna regeneracja nie jest możliwa w przypadku przerwania ciągłości nerwu.

Powikłania

• Trwałe deficyty czuciowe lub ruchowe.
• Przewlekłe bóle neuropatyczne.

Rokowanie

• Powrót do funkcji sprzed uszkodzenia jest bardziej prawdopodobny w przypadku uszkodzenia z samoistną reinerwacją niż dla chirurgicznych zespoleń.
• Rokowanie jest zależne od lokalizacji uszkodzenia
  
  • uszkodzenie splotu górnego: w ok. 70% przypadków pomyślne rokowanie
  • uszkodzenie splotu dolnego: gorsze rokowanie.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Uszkodzenie splotu ramiennego.