Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Tendinopatie są przewlekłymi zespołami bólowymi, związanymi z nawracającym przeciążeniem ścięgien.
• Zapalenie ścięgien: reakcja zapalna ścięgna.
• Często płynne przejście od ostrego zapalenia ścięgien do tendinopatii.

Klasyfikacja

• Patologie ścięgien można różnicować jakościowo, ilościowo i według umiejscowienia.
• Jakościowe:
  • zapalenie ścięgna / zapalenie pochewki ścięgna
  • tendinopatia / entezopatia
  • zerwanie.
• Ilościowe:
  • zerwanie częściowe
  • zerwanie całkowite.
• Umiejscowienie:
  • między mięśniem a ścięgnem
  • w samym ścięgnie
  • przyczep kostny ścięgna.

Epidemiologia

• Tendinopatie są dolegliwością często spotykaną w gabinecie lekarza POZ.
  • Częściej objawy dotyczą barku i łokcia, rzadziej nadgarstka.
  • Schorzenie dotyczy przede wszystkim mięśni prostowników grzbietowej części nadgarstka.
• Występuje głównie w średnim lub starszym wieku w związku ze zmniejszonym unaczynieniem ścięgien.
• Najczęściej po stronie promieniowej
  • Zapalenie pochewek ścięgien nadgarstka de Quervaina
    • Zapadalność 2,8 na 1000 osób w przypadku kobiet oraz 0,6 w przypadku mężczyzn¹, najczęściej ok. 50–60 r.ż.
  • Zespół skrzyżowania ścięgien 
    • Zapadalność 1,5 na 1000 osób.²
• Po stronie łokciowej rzadziej z różnymi manifestacjami klinicznymi³
  • Ich rozróżnienie jest trudne ze względu na złożoną anatomię i biomechanikę.

Anatomia kliniczna

• Grzbietowa część nadgarstka i grzbietowa część przedramienia są podzielone na 6 przedziałów ścięgien prostowników.
• Zespół skrzyżowania ścięgien dotyczy dwóch pierwszych przedziałów prostowników.⁴
  • Mięsień odwodziciel długi kciuka (musculus abductor pollicis longus) oraz mięsień prostownik krótki kciuka (musculus extensor pollicis brevis) przebiegają przez pierwszy przedział prostowników.
  • Mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka (musculus extensor carpi radialis longus) oraz mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka (musculus extensor carpi radialis brevis) przebiegają przez drugi przedział prostowników.
  • Ścięgna 1. przedziału biegną ukośnie grzbietowo nad ścięgnami 2. przedziału – jak na skrzyżowaniu, stąd nazwa tego zespołu.
• Zapalenie pochewek ścięgien nadgarstka de Quervaina (tendovaginitis stenosans de Quervain) zajęte są ścięgna w pierwszym przedziale prostowników, które ulegają mechanicznemu ściśnięciu przez troczek prostowników leżący ciasno nad nimi, gdy dochodzi do ich zgrubienia na skutek stanu zapalnego.⁵

Etiologia i patogeneza

• Przyczyną jest zwykle przeciążenie fizyczne (sport, praca, wypoczynek, gra na instrumencie muzycznym)⁶ z powtarzającą się supinacją/pronacją lub zginaniem/prostowaniem nadgarstka.⁷
• Szczególnie dotyczy to ciężarowców, wioślarzy i innych sportowców.
• Tendinopatia to nieprawidłowe gojenie się ścięgna.
• Zapalenie ścięgna natomiast to stan zapalny ścięgna, w którym pośredniczą prostaglandyny.
• Często występuje płynne przejście z ostrego zapalenia ścięgien do tendinopatii.
• Zapalenie ścięgien
• Może być spowodowane przeciążeniem, ale również przez choroby układowe, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
• Ostra tendinopatia
  • Komórki ścięgien (tenocyty) reagują na ostre przeciążenie wzmożonym wytwarzaniem białek (proteoglikanów), które zasadniczo występują w chrząstce.
  • Białka te magazynują znacznie więcej wody, co skutkuje rozlanym obrzękiem całego ścięgna.
  • To zwiększenie przekroju służy szybkiemu dostosowaniu ścięgna do wykonywania większej pracy.
  • W tej fazie komórki ścięgna są bardzo wrażliwe i podatne na obciążenia.
  • Niewielki wzrost obciążenia prowadzi do natychmiastowego nasilenia bólu.
• Tendinopatia przewlekła
  • Komórek ścięgien jest znacznie więcej.
  • Zmieniony skład proteoglikanów powoduje mniej równoległe ułożenie włókien kolagenowych.
  • W ścięgnie pojawia się coraz więcej tkanki bliznowatej (mniej odporny na obciążenia kolagen typu III).
  • W ścięgnie pojawia się coraz więcej mikronaczyń, a wraz z nimi nowe włókna nerwowe.

Czynniki predysponujące

• Duże obciążenie, np. w wyniku treningu siłowego z nadmiernie wyprostowanymi nadgarstkami (wyciskanie na ławce).⁸
• Monotonne, powtarzające się ruchy.
• Brak równowagi hormonalnej (menopauza, środki antykoncepcyjne, ciąża).
• Przyjmowanie fluorochinolonów.

ICD–10

• M65.4 Choroba de Quervaina.
• M65.9 Nieokreślone zapalenie błony maziowej i pochewki ścięgna.
• M70.0 Przewlekłe trzeszczące zapalenie błony maziowej dłoni i nadgarstka.

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

• Patrz artykuł na temat objawów bólu dłoni.

Kryteria diagnostyczne

• Charakterystyczny wywiad i dodatni wynik badania w testach izometrycznych.
• Badanie ultrasonograficzne (zgrubienie ścięgna, obrzęk dookoła ścięgna).

Klasyfikacja stadiów – objawy kliniczne w tendinopatii według Fransa van de Berga

• Stadium 1
  • Tkliwość, szczególnie po większym wysiłku (praca/sport).
  • Ustępuje po upływie kilku godzin.
  • Badanie czynnościowe: niewielki ból podczas testu skurczu izometrycznego z oporem.
  • Leczenie tego etapu tendinopatii daje najlepsze efekty.
• Stadium 2
  • Umiarkowany ból na początku aktywności sportowej/pracy i po jej zakończeniu.
  • Bóle utrzymują się dłużej.
  • Wynik badania czynnościowego w teście skurczu izometrycznego z oporem wyraźnie dodatni, często również przy rozciąganiu dotkniętego ścięgna.
• Stadium 3
  • Ból na początku wysiłku, który zmniejsza się, ale nie zanika całkowicie.
  • Tępy, nieznaczny ból utrzymujący się przez kilka dni po zakończeniu aktywności, szczególnie przy wysiłku.
  • Wydolność ścięgna do wykonywania pracy nie ulega obniżeniu.
• Stadium 4
  • Ból podczas ćwiczeń jest tak silny, że znacznie upośledza wydolność sportową i zdolność do pracy.
• Stadium 5
  • Dolegliwości bólowe utrzymują się również w spoczynku.
• Stadium 6
  • Zerwanie ścięgna.

Wywiad lekarski

• Typowe objawy
  • Bóle związane z obciążeniem nadgarstka, z reguły okolicy grzbietowej, promieniujące na przebiegu ścięgna.
• Klasyczny wywiad lekarski
  • Początek po nienawykłym, intensywnym wysiłku lub podczas monotonnych, powtarzających się ruchów nadgarstka.
• Wywiad dotyczący aktywności sportowej i zawodowej, m.in.:
  • pozycja chwytu podczas ćwiczeń, np. treningu z hantlami
  • używanie myszy komputerowej.
• Choroby współistniejące
  • Choroby układowe, które mogą wyzwalać zapalenie ścięgien, np. reumatyzm, dna moczanowa lub cukrzyca.
• Wcześniejsze choroby lub urazy nadgarstka.

Badanie fizykalne

Ocena wizualna

• Rzadko miejscowy obrzęk lub zaczerwienienie.

Palpacja

• Rzadko wzmożone ucieplenie w okolicy ścięgna.
• Ból przy ucisku na przebiegu ścięgna.
• W przypadku przewlekłego przebiegu często niewielkie guzki lub trzeszczenia nad ścięgnem wyczuwalne podczas ruchu w stawie.

Badanie czynnościowe

• Prowokacja bólu na przebiegu ścięgna przez izometryczny skurcz odpowiednich mięśni z oporem
  • prostowanie i zginanie w nadgarstku
  • pronacja i supinacja
  • odwodzenie w kierunku łokciowym i promieniowym.

Pozostałe badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne: w przypadku podejrzenia choroby układowej.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie USG: w razie potrzeby widoczne zgrubienie ścięgna, obrzęk dookoła ścięgna oraz nadmierne unaczynienie.
• Badanie rentgenowskie lub rezonansu magnetycznego (RM)
  • Używane raczej do wykluczenia innych przyczyn występowania objawów.
• Pomiar szybkości przewodzenia impulsu nerwowego
  • W przypadku deficytów ruchowych lub czuciowych, aby wykluczyć neuropatię.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku dolegliwości niepodatnych na leczenie zachowawcze trwających powyżej 3 miesięcy skierowanie do ortopedy
• W przypadku zapalenia pochewki ścięgnistej de Quervaina skierowanie może być również wystawione wcześniej, ponieważ iniekcje (patrz leczenie opisane poniżej) zazwyczaj przynoszą dobre rezultaty.⁹

Leczenie

Cele leczenia

• Całkowite ustąpienie objawów.
• Profilaktyka nawrotu choroby, unikanie tworzenia się blizn poprzez zapewnienie prawidłowych warunków gojenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Działania w zakresie profilaktyki: unikanie wykonywania ruchów wyzwalających ból.
• W fazie ostrej ewentualnie unieruchomienie nadgarstka na kilka dni za pomocą ortezy i chłodzenie w celu złagodzenia bólu.
• Do wygojenia dotknięte tendinopatią ścięgna potrzebują redukcji obciążenia, nie wymagają natomiast pełnego unieruchomienia.
  
  • Często konieczne jest unieruchomienie tylko na krótki okres i w przypadku ostrej tendinopatii.

Zalecenia dla pacjentów

• Rezygnacja z aktywności wyzwalających dolegliwości bólowe.
• Regularne wykonywanie ekscentrycznych ćwiczeń mięśni.

Leczenie farmakologiczne

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mają działanie modyfikujące przebieg choroby tylko w kontekście ostrej tendinopatii.
  • Np. ibuprofen doustnie 400 mg 1–1–1 przez krótki czas.
  • Leczenie miejscowe diklofenakiem w kremie lub żelu.¹⁰
  • W przewlekłej tendinopatii nie mają one wpływu na przebieg choroby.
• Zastosowanie glikokortykosteroidów zwykle prowadzi do szybkiego złagodzenia objawów, które jednak utrzymuje się tylko przez krótki czas.
  
  • W perspektywie średnio– i długoterminowej prowadzą one jednak do pogorszenia jakości ścięgien i zwiększonego ryzyka ich (częściowego) zerwania.
  • Zastosowanie bardzo ograniczone.
• Wyjątek: w przypadku zapalenia pochewki ścięgnistej de Quervaina dobre rezultaty uzyskuje się zwykle dzięki połączeniu iniekcji do pochewki ścięgna środka znieczulającego miejscowo oraz glikokortykosteroidu o przedłużonym działaniu.⁹

Fizjoterapia

• Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego ćwiczenia izometryczne i ekscentryczne dotkniętego ścięgna są istotne dla wspierania procesów regeneracji.
  • Przykład dla ścięgien prostowników nadgarstka
    • Izometryczny: Odwrócić dłoń grzbietem ku górze, wziąć małą butelkę z wodą jako obciążnik (0,5 kg), wyprostować nadgarstek i utrzymać pozycję przez 45 sekund.
    • Ekscentryczny: W pozycji siedzącej przycisnąć środek taśmy rehabilitacyjnej pod stopą, chwycić oba końce taśmy dotkniętą ręką i szybko zgiąć w kierunku grzbietowym, a następnie powoli (4–5 sekund) wracać do neutralnej pozycji nadgarstka.
• Dodatkowe ćwiczenia rozciągające skróconych mięśni.
• W chorobie de Quervaina niektórym pacjentom ulgę przynosi zastosowanie ortezy kciuka jako metody czasowego unieruchomienia.
• Niektórzy autorzy podają fonoforezę, laseroterapię i leczenie za pomocą fali uderzeniowej jako metody używane w fizjoterapii, jednakże częściej wykorzystuje się je w tendinopatiach innych okolic.

Leczenie chirurgiczne

• W przypadku utrzymywania się dolegliwości pomimo zastosowania wszystkich środków leczenia zachowawczego, w tym iniekcji z kortykosteroidów, można wdrożyć chirurgiczne rozcięcie dotkniętych przedziałów ścięgien prostowników lub pochewek ścięgien, polegające na odbarczeniu z oczyszczeniem tkanki ścięgna objętej stanem zapalnym.⁵

Zapobieganie

• Regularne przerwy podczas wykonywania ćwiczeń.
• Różnorodność aktywności.
• Podpieranie kłębu dłoni podczas pisania na klawiaturze (w razie potrzeby używanie specjalnej podkładki przed klawiaturą).
• Używanie ergonomicznych narzędzi/wyposażenia (np. myszy komputerowej).
• Zasada ogólna pozwalająca uniknąć przeciążenia podczas uprawiania sportu: zasada 10%.⁷
  • Zwiększenie używanego ciężaru / czasu trwania treningu o maksymalnie 10% po każdych 10 jednostkach treningowych.
• Podczas treningu siłowego należy nosić ortezy/stabilizatory na nadgarstki, aby ustabilizować lub zmienić pozycję chwytu.⁸

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Postępująca patologiczna przebudowa ścięgna w przypadku niewystarczającego oszczędzania zajętej okolicy.
• Związane z ciążą zapalenie pochewki ścięgnistej w większości przypadków ustępuje samoistnie po zakończeniu karmienia piersią.

Powikłania

• Zerwanie ścięgna.
• Przejście w stan przewlekły z trwałym bólem i ograniczeniami funkcjonalnymi.

Rokowanie

• Pacjenci, którzy wyleczyli się z tendinopatii nadgarstka, są na ogół podatni na nawroty po wznowieniu regularnej pracy lub innych czynności stanowiących przyczynę dolegliwości.
• Rokowanie w przypadku tendinopatii jest bardzo dobre, pod warunkiem, że przyrost obciążenia jest wystarczająco powolny i następuje w prawidłowy sposób przy wykonywaniu ćwiczeń izometrycznych i ekscentrycznych.⁷

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie ścięgien w obrębie nadgarstka.

Źródła

• Targońska-Stępniak B., Stępniak C.,, Majdan M. Tendinopatie. Medycyna po Dyplomie 2020, 10. podyplomie.pl, dostęp: 26.02.2024