Co to jest uszkodzenie splotu ramiennego?

Definicja

Splot barkowy jest splotem nerwowym. Zaopatruje on ramię i dłoń, a także części barku i szyi. W związku z tym nazywany jest również splotem ramiennym.

Uszkodzenia splotu ramiennego spowodowane siłą zewnętrzną (urazem) mogą prowadzić nie tylko do bólu, ale także do zaburzeń funkcji motorycznych (ruchowych), a także nieprawidłowych odczuć lub drętwienia skóry (utrata wrażliwości).

Objawy

Uraz prowadzi do bólu w okolicy szyi i ramion, z promieniowaniem do ramienia. Ponadto możliwe są zaburzenia sensoryczne (deficyty czuciowe), a także zaburzenia motoryczne (deficyty ruchowe). Deficyty ruchowe mogą ograniczać się do zaburzeń koordynacji, ale mogą również obejmować paraliż (niedowład) dotkniętych mięśni. Im głębiej znajduje się uszkodzony rdzeń nerwowy, tym bardziej objawy przesuwają się w kierunku ręki. Ponadto odruchy mięśniowe, takie jak odruch ze ścięgna mięśnia dwugłowego (bicepsa) i odruch ze ścięgna mięśnia trógłowego (tricepsa), mogą być osłabione.

Uszkodzenie często ma miejsce w przebiegu urazów, zwłaszcza złamań kości długich (ok. 39% przypadków). Około jedna na cztery osoby ma objawy w następstwie złamania obojczyka, a około 34% jako skutek urazowego uszkodzenia mózgu. Rzadszymi przyczynami są urazy klatki piersiowej.

Przyczyny

Splot ramienny pochodzi z pięciu korzeni nerwowych, które odgałęziają się od rdzenia kręgowego i wychodzą z kanału kręgowego między kręgami w okolicy szyi. Jest to skomplikowany splot, który w początkowym przebiegu składa się ze wiązek pierwotnych (splotów), następnie przechodzi przez obojczyk w wiązki wtórne. Te łączą się w gałęzie nerwów ramienia. W przypadku uszkodzeń splotów pierwotnych, tj. w pobliżu korzeni rdzenia kręgowego, rozróżnia się uszkodzenia górnego splotu ramiennego (uszkodzenie Duchenne'a-Erba) i uszkodzenia dolnego splotu ramiennego (uszkodzenie Déjerine'a-Klumpkego), w zależności od dotkniętego korzenia. Pośrednie uszkodzenia splotu ramiennego są rzadkie.

Wypadki motocyklowe są szczególnie częstą przyczyną uszkodzeń splotu ramiennego. W większości przypadków jest to uraz zamknięty. Rzadziej dochodzi do otwartego uszkodzenia, np. w przypadku ran ciętych lub postrzałowych. Jazda motocyklem, sporty kontaktowe czy sporty ekstremalne stanowią czynniki ryzyka. Wszystkie te przyczyny mogą skutkować bólem spowodowanym uszkodzeniem tkanki nerwowej. Dlatego ból nie jest odczuwany (tylko) w uszkodzonym obszarze, ale również w obszarach zaopatrywanych przez nerw (ból neuropatyczny).

Do 80% wszystkich przypadków uszkodzenia splotu ramiennego dochodzi w wypadkach motocyklowych. Częstymi przyczynami są również inne wypadki drogowe i sportowe. Urazy kłute lub postrzałowe są rzadszą przyczyną. Uszkodzenia splotu ramiennego mogą również zdarzyć się u noworodka podczas porodu, jednak obecnie wystepują rzadko. 

Mechanizm urazu

Uszkodzenie jest zwykle spowodowane siłami rozciągającymi działającymi podczas urazu na części splotu, co może nawet doprowadzić do wyrwania korzeni nerwowych. To, które mięśnie i obszary skóry są dotknięte, zależy od tego, który obszar splotu ramiennego został uszkodzony. Rozróżnia się urazy splotów pierwotnych i uszkodzenia splotów wtórnych.

Częstość występowania

Urazy nerwów występują w około 1,6-2% wszystkich wypadków.

Badania

W gabinecie lekarza rodzinnego

• Pytanie o mechanizm urazu jest szczególnie ważne podczas konsultacji lekarskiej.
• Lekarz zapyta o takie objawy jak ból, dyskomfort i drętwienie. Oceni również deficyty motoryczne, takie jak m.in. zaburzenia koordynacji ruchowej i zmniejszenie siły w dłoni lub ramieniu. Zbadane zostaną również ramiona i dłonie pod kątem ich siłym, którą określa się za pomocą liczby od 0 do 5, gdzie 0 oznacza, że mięsień w ogóle się nie kurczy (niedowład), a 5 oznacza prawidłową siłę mięśni.
• Podczas badania ocenione zostaną także odruchy, zakres ruchu, siła i wrażliwość mięśni. Lekarz będzie delikatnie uderzał niektóre obszary skóry wokół obojczyka specjalnym przyrządem i sprawdzał, czy prowadzi to do elektryzującego, promieniującego bólu (objaw Hoffmanna-Tinela).
• W przypadku utrzymywanie się objawów po urazie mającym miejsce w przeszłości, wystawione zostanie skierowanie do specjalistycznego gabinetu neurologicznego. W przypadku ostrego urazu z deficytami czuciowymi lub ruchowymi, może być konieczne przyjęcie do szpitala.

U specjalisty/ w szpitalu

Badania obrazowe

• W przypadku urazu często najpierw wykonuje się zdjęcie rentgenowskie lub tomografię komputerową. Wykorzystuje się je na przykład do uwidocznienia złamań kości i innych współistniejących urazów.
• Rezonans magnetyczny splotu ramiennego służy do wizualizacji dróg nerwowych (neurografia).
• Możliwe jest również badanie ultrasonograficzne. USG o wysokiej rozdzielczości może być wykorzystane w celu badania nerwów ramienia - i ewentualnie również splotu ramiennego.

Badania elektrofizjologiczne

• Pomiar elektrycznej aktywności mięśni (elektromiografia, EMG) jest przydatny dopiero po około 3 tygodniach od urazu.
• Pomiar prędkości przewodzenia nerwowego (elektroneurografia, ENG) może być stosowany do wykrywania uszkodzeń nerwów obwodowych i oceny ich zakresu.

Leczenie

Jeśli splot jest tylko częściowo uszkodzony, może wystąpić spontaniczna regeneracja nerwów (reinerwacja). W przypadku niewielkiego urazu i braku objawów innych niż ból, można poczekać na spontaniczną regenerację nerwów. Celem leczenia jest złagodzenie bólu i zmniejszenie deficytów czuciowych i ruchowych. Funkcje ramienia i dłoni powinny zostać zachowane.

Leczenie zachowawcze

• Lekarz może zalecić przyjmowanie leków przeciwbólowych.
• Ból neuropatyczny można leczyć nie tylko lekami przeciwbólowymi, ale także takimi jak leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe.
• Pomocna może być  także fizjoterapia i terapia zajęciowa.
• Elektroterapia, czyli leczenie prądem elektrycznym, może opóźnić zanik mięśni do czasu zakończenia regeneracji nerwów.
• Niekiedy wykorzystuje się również środki rehabilitacyjne, które stanowią element leczenia.

Leczenie chirurgiczne

Jeśli regeneracja w ramach leczenia zachowawczego nie przynosi poprawy po około 3-6 miesiącach, może być konieczne leczenie chirurgiczne. Operację należy również przeprowadzić, jeśli nie jest możliwa spontaniczna reinerwacja. Otwarte uszkodzenie splotu lub obecność siniaka (krwiaka), który przemieszcza otaczającą tkankę ze względu na swój rozmiar także  wymaga postępowania chirurgicznego.

Czas operacji zależy od rozległości urazu. Jeśli doszło do przerwania korzeni nerwowych, zabieg przeprowadza się w miarę możliwości po 6-8 tygodniach, natomiast jeśli nie doszło do przerwania nerwów, powinien odbyć się później, po 3-6 miesiącach.

Istnieje kilka możliwych procedur chirurgicznych:

• Odsłonięcie zwężonej tkanki nerwowej (neuroliza).
• Przeniesienie zdrowych gałęzi na uszkodzone gałęzie w obrębie splotu - zdrowe gałęzie mogą pochodzić ze splotu lub z zewnątrz (transfer nerwu wewnątrz splotu lub transfer nerwu zewnątrz splotu).
• Przeniesienie gałęzi nerwu z innej części ciała (autologiczny przeszczep nerwu).
• Przeniesienie nienaruszonych mięśni w celu utrzymania funkcji (operacja zastępcza).

Zapobieganie

Należy nosić okrycie (sprzęt) ochronne w sytuacjach, w których występuje ryzyko urazu (np. sporty ekstremalne i jazda na motocyklu).

Rokowanie

W zależności od ciężkości urazu splotu, możliwe jest spontaniczne wygojenie nerwu (reinerwacja). Samoistne gojenie może prowadzić do lepszych wyników funkcjonalnych niż leczenie chirurgiczne - nawet jeśli operacja zostanie przeprowadzona optymalnie. Regeneracja nerwów trwa jednak około 2,5-3 lat. Jeśli dojdzie do przerwania korzeni nerwowych, samoistna regeneracja nie jest możliwa.

W około 70% przypadków w przypadku uszkodzenia górnej części splotu nerwowego rokowanie jest dobre, natomiast uszkodzenie części dolnej splotu rokuje gorzej.

W wyniku uszkodzenia splotu mogą pozostać długotrwałe deficyty czuciowe lub ruchowe z upośledzeniem czynnościowym. Ból neuropatyczny może stać się przewlekły.

Więcej informacji

• Uszkodzenie splotu ramiennego - informacje dla lekarzy.

Autorzy

• Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz (redaktor)
• Vincent Kranz, lekarz (recenzent)