Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ten artykuł zawiera informacje dotyczące diagnostyki różnicowej najczęstszych przyczyn bólu łokcia.

Epidemiologia

• W łokciu główną rolę odgrywają patologie związane z przeciążeniem, takie jak zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego lub bocznego kości ramiennej (epicondylitis humeri ulnaris /radialis, łokieć golfisty lub łokieć tenisisty).

Anatomia

Kości i stawy

• Łokieć składa się z trzech stawów pomiędzy kością ramienną, łokciem i kością promieniową:
• staw ramienno-łokciowy
• typ stawu: staw zawiasowy
• powierzchnie stawowe: bloczek kości ramiennej i wcięcie bloczkowe kości łokciowej
• możliwości ruchu: zginanie i prostowanie
• staw ramienno-promieniowy
• typ stawu: anatomicznie — kulisty wolny, czynnościowo — łączony staw zawiasowo-obrotowy 
• powierzchnie stawowe: główka kości ramiennej i dołek głowy kości promieniowej
• możliwości ruchu: zginanie i prostowanie, nawracanie i odwracanie
• staw promieniowo-łokciowy bliższy
• typ stawu: staw kulisty
• powierzchnie stawowe: obwód stawowy głowy kości promieniowej, wcięcie promieniowe kości łokciowej oraz więzadło pierścieniowate kości promieniowej
• możliwości ruchu: odwracanie i nawracanie

Więzadła

• Więzadła poboczne
• więzadło poboczne łokciowe: stabilizuje przy koślawieniu
• więzadło poboczne promieniowe: stabilizuje przy szpotawieniu
• Więzadło pierścieniowate kości promieniowej
• Stabilizuje główkę kości promieniowej w stawie promieniowo-łokciowym bliższym.

Mięśnie

• W stawie łokciowym pracują cztery grupy mięśniowe:
1. zginacze
• mięsień dwugłowy ramienia, mięsień ramienno-promieniowy i mięsień ramienny
2. prostowniki
• mięsień trójgłowy ramienia i mięsień łokciowy
3. supinatory
• mięsień odwracacz i mięsień dwugłowy ramienia
4. pronatory
• mięsień nawrotny czworoboczny, mięsień nawrotny obły i mięsień zginacz promieniowy nadgarstka

Nerwy

• Przez obszar łokcia przebiegają trzy duże nerwy:
• nerw pośrodkowy
• Przekracza przyśrodkowo łokieć i biegnie pomiędzy obiema głowami do mięśnia nawrotnego obłego.
• W tym miejscu może dojść do ucisku nerwu (zespół mięśnia nawrotnego obłego).
• nerw łokciowy
• Biegnie wzdłuż przyśrodkowej części łokcia i za nadkłykciem przyśrodkowym przez kanał nerwu łokciowego.
• Tutaj może dojść do ucisku nerwu (zespół cieśni kanału nerwu łokciowego).
• nerw promieniowy
• Biegnie bocznie w łokciu.
• Dzieli się na gałąź powierzchowną (czuciową) i głęboką (ruchową).
• Gałąź głęboka przebiega pod mięśniem odwracaczem, gdzie nerw może ulec uciśnięciu (zespół ucisku nerwu międzykostnego tylnego).

ICD-10

• M25.5 Ból stawu 

Możliwe rozpoznania różnicowe

• Za pomocą wywiadu lekarskiego ból można zwykle sprowadzić do jednej z trzech przyczyn:
1. ostry uraz
2. przeciążenie mechaniczne
3. zwyrodnienie (artroza): zaawansowany wiek pacjenta i utajony początek
• Poprzez lokalizację bólu można jeszcze bardziej zawęzić diagnostykę różnicową.
• Promieniujący ból z kręgosłupa szyjnego lub stawu barkowego może naśladować patologie stawu łokciowego.
  • Badanie tych struktur jest przydatne w przypadku niejasnych dolegliwości ze strony łokcia.

Boczna strona łokcia

• Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej (epicondylitis humeri lateralis) („łokieć tenisisty”)
• Często!
• tkliwość nadkłykcia bocznego i prowokacja bólu przy prostowaniu nadgarstka przeciw oporowi
• Ucisk nerwu promieniowego (zespół ucisku nerwu międzykostnego tylnego)
• Rzadko!
• ucisk nerwu głębokiej gałęzi ruchowej nerwu promieniowego
• osłabienie prostowników palców i ból w bliższej części bocznej przedramienia (kanał mięśnia odwracacza)
• Podwichnięcie głowy kości promieniowej (choroba Chassaignaca, „łokieć piastunki”)
• u małych dzieci
• spowodowane pociągnięciem za wyciągniętą rękę
• Łokieć jest trzymany w lekkiej pronacji i zgięciu, głowa kości promieniowej jest wrażliwa na ucisk przy palpacji.
• terapia poprzez repozycję głowy kości promieniowej

Przyśrodkowa strona łokcia

• Zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej (epicondylitis medialis) (łokieć golfisty)
• Często!
• tkliwość nadkłykcia przyśrodkowego i prowokacja bólu przy zginaniu nadgarstka przeciw oporowi
• Uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego  
• szczególnie u sportowców rzucających, takich jak piłkarze ręczni, oszczepnicy i dyskobole
• duże siły rozciągające na więzadło poboczne przyśrodkowe spowodowane ruchem przy rzucie
• najczęściej zwiększone rozwarcie stawu łokciowego w wyniku naprężeń koślawiących różnych po obu stronach
• tkliwość wzdłuż więzadła pobocznego
• Ucisk nerwu łokciowego (zespół cieśni kanału nerwu łokciowego)
• drugi co do częstości występowania zespół ucisku nerwu¹
• tkliwość lub dodatni objaw Tinela-Hoffmanna nad nerwem łokciowym
• w pełnoobjawowych przypadkach ból i parestezje w IV i V palcu
• niedowład i zanik małych mięśni ręki unerwianych przez nerw łokciowy
• w zaawansowanych przypadkach ręka szponiasta

Grzbietowa strona łokcia

• Zapalenie kaletki maziowej wyrostka łokciowego
• Często!
• obrzęk, zaczerwienienie i tkliwość
• po długotrwałym ucisku („łokieć studenta” z powodu podpierania się łokciem podczas nauki) lub z powodu zakażenia przy urazowym otwarciu kaletki
• Tendinopatia mięśnia trójgłowego
• poprzez powtarzalne prostowanie łokci, często w połączeniu z treningiem siłowym
• tkliwość nad ścięgnem mięśnia trójgłowego w miejscu lub tuż powyżej przyczepu na wyrostku łokciowym
• prowokacja bólu przez prostowanie łokcia przeciw oporowi
• Zespół trzaskającego mięśnia trójgłowego
• Rzadko!
• spowodowany podwichnięciem nerwu łokciowego lub przesunięciem się ścięgna mięśnia trójgłowego na nadkłykieć przyśrodkowy
• „Trzaskanie” może być zwykle zademonstrowane przez pacjenta.
• Uwięźnięcie wyrostka łokciowego
• częste u sportowców uprawiających sporty rzutowe²
• trzaskanie lub blokada stawu w łokciu przy całkowitym wyproście
• Złamanie zmęczeniowe wyrostka łokciowego
• Może wystąpić u sportowców uprawiających sporty rzutowe.
• tkliwy wyrostek łokciowy
• bolesność w teście izometrycznego wyprostu

Zgięcie łokcia

• Tendinopatia mięśnia dwugłowego
• wywołana powtarzalnym zginaniem w stawie łokciowym, często w połączeniu z treningiem siłowym
• prowokacja bólu poprzez izometryczne zginanie i odwracanie
• tkliwość nad dalszym ścięgnem mięśnia dwugłowego
• Ucisk nerwu pośrodkowego (zespół mięśnia nawrotnego obłego)
• ucisk nerwu pośrodkowego w przebiegu przez mięsień nawrotny obły nieco dystalnie od zgięcia łokcia
• prowokacja bólu podczas izometrycznego nawracania
• w pełnoobjawowych przypadkach zanik mięśni kłębu i parestezje 3 palców od strony kości promieniowej i promieniowej połowy palca serdecznego

Rozproszona lokalizacja bólu 

• Myszka stawowa/Jałowa oddzielająca martwica kostno-chrzęstna
• często spotykane u nastolatków lub po urazach
• ograniczenie zakresu ruchu z ostrymi blokadami stawów
• Artroza stawu łokciowego
• często pourazowa
• ból rozruchowy (po dłuższym odpoczynku, klasycznie rano po wstaniu z łóżka)
• możliwe krepitacje i okresowo obrzęk
• Bakteryjne zapalenie stawów
• możliwe jako konsekwencja iniekcji dostawowej lub urazowego otwarcia stawu
• zaczerwienienie, obrzęk, wzmożone ucieplenie
• ewentualnie objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka
• Zaburzenia reumatyczne
• zwykle w połączeniu z zajęciem innych stawów
• Dna moczanowa
• miejscowe zaczerwienienie, obrzęk, wzmożone ucieplenie
• staw łokciowy raczej nietypowy jako miejsce manifestacji
• Przewlekły zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych
• stopniowo pojawiający się ból w postaci skurczów, zmniejszenie siły i parestezje w przedramieniu i palcach przy statycznym obciążeniu mięśni przedramienia
• np. u motocyklistów
• Objawy ustępują w ciągu kilku minut po ustaniu aktywności.

Dalsze badania 

• W zależności od podejrzewanego rozpoznania konieczne mogą być dalsze badania.
• RTG: m.in. przy podejrzeniu złamania lub artrozy
• RM (niedostępne w POZ): m.in. przy podejrzeniu urazów więzadeł lub rozwarstwiającego zapalenia kości i chrząstki
• elektroneurografia (niedostępna w POZ): m.in. przy podejrzeniu zespołów uciskowych nerwów
• badania laboratoryjne (np. morfologia, OB, CRP, RF stężenie kwasu moczowego): przy podejrzeniu choroby ogólnoustrojowej, takiej jak dna moczanowa lub reumatoidalne zapalenie stawów

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W przypadku niepewności co do rozpoznania, dolegliwości opornych na leczenie lub obrazów klinicznych wymagających interwencji chirurgicznej (np. myszka stawowa) — skierowanie do ortopedy
• Przy podejrzeniu bakteryjnego zapalenia stawów — skierowanie do szpitala w trybie pilnym

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Ból łokcia

• Cel skierowania
• Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie? Operacja? Inne?
• Wywiad lekarski
• Czas trwania i początek? Wyzwalane przez uraz czy przeciążenie? Rozwój, nawrót, ewentualnie progresja? Szczególne obciążenie fizyczne w pracy lub sporcie?
• Objawy i oznaki? Bóle: czynności wyzwalające ból, lokalizacja, promieniowanie, ból w spoczynku, ból nocny? Zmniejszona siła? Obrzęk? Ograniczona mobilność?
• Środki terapeutyczne i efekt?
• Inne istotne schorzenia?
• Regularnie przyjmowane leki?
• Konsekwencje: praca, sport, inne?
• Badanie fizykalne
• Objawy choroby ogólnoustrojowej? Oznaki miejscowego zakażenia lub zapalenia?
• Ruchomość czynna i bierna?
• Badania uzupełniające
• zazwyczaj brak, ewentualnie RTG

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Wiele przyczyn bólu stawu łokciowego ma charakter ustępujący samoistnie i w zasadzie nie wymaga leczenia.
• Często wystarcza odpoczynek, unikanie ruchów wyzwalających, zwłaszcza w sportach rzutowych, oraz leczenie miejscowe z chłodzeniem i maściami przeciwzapalnymi.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Łokieć tenisisty i łokieć golfisty
• Łokieć, zapalenie kaletki maziowej

Ilustracje

Źródła