Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bóle barku mogą mieć źródło zarówno w stawie ramiennym lub stawie barkowo–obojczykowym, jak również w strukturach dystalnych w stosunku do barku (m.in. patologie szyjnego odcinka kręgosłupa, inne choroby internistyczne z promieniowaniem do barku np. zawał mięśnia sercowego).

Epidemiologia

• Bóle barku to druga co do częstości występowania (po bólach pleców) dolegliwość mięśniowo–szkieletowa, z powodu której pacjenci zgłaszają się na konsultację lekarską.¹
• Częstość występowania bólu barku w ciągu całego życia wynosi 70%.
  • W szczególności częstość występowania zmian w stożkach rotatorów wzrasta wraz z wiekiem.
• W praktyce lekarza rodzinnego nieurazowe bóle barku najczęściej mają związek ze stożkiem rotatorów (zwyrodnieniowe uszkodzenie stożka rotatorów i/lub uwięźnięcie stawu), artrozą stawu ramiennego, wapniejącym zapaleniem ścięgna i „barkiem zamrożonym”.

Anatomia

• Szczegółowy opis, patrz anatomia kliniczna barku.
• W tym miejscu opisano tylko najistotniejsze klinicznie struktury.

Stawy

• Staw ramienny (articulatio humeri)
  • Staw kulisty składający się z okrągłej głowy kości ramiennej i wydrążenia stawowego (cavitas glenoidalis) łopatki.
  • Szeroka torebka stawowa wraz ze stawem kulistym umożliwiają duży zakres ruchu kończyny górnej.
    • Wadą jest zwiększone ryzyko zwichnięcia.
  • Stabilizatory statyczne stawu.
    • Obrąbek stawowy na brzegu panewki (labrum)
    • Szereg więzadeł stawu ramiennego wzmacniających torebkę stawową.
  • Stabilizatory dynamiczne.
    • Stożek rotatorów otacza głowę kości ramiennej i wyśrodkowuje ją w panewce stawowej.
    • Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego również pełni funkcję stabilizatora (choć w niewielkim stopniu), gdyż przebiega na głowie kości ramiennej, w kierunku bliższym.
• Staw podbarkowy (articulatio humeroscapularis)
  • Staw rzekomy składający się z głowy kości ramiennej, kaletki podbarkowej i podnaramiennej oraz kostnego sklepienia stawu ramiennego.
• Staw barkowo–obojczykowy (articulatio acromioclavicularis)
  
  • Jedyne kostne połączenie między obojczykiem a łopatką.
  • Przenosi na tułów wszystkie siły działające na kończynę górną.
    • Artroza tego stawu dotyczy dużej części populacji.
• Staw mostkowo–obojczykowy (articulatio sternoclavicularis)
  • Jedyne kostne połączenie między tułowiem a obręczą barkową.

Kaletki

• Najistotniejsze pod względem klinicznym: kaletka podbarkowa i podnaramienna.
• Umiejscowienie: pod kostnym sklepieniem stawu ramiennego.
• Główna funkcja: chroni ścięgna stożka rotatorów przed uciskiem i tarciem na wewnętrznej stronie wyrostka barkowego łopatki.
• Stosunkowo często dochodzi do podrażnień w obrębie kaletek, które następnie poprzez obrzęk mogą przyczynić się do uwięźnięcia stawu.

Mięśnie i ścięgna

• Stożek rotatorów tworzą 4 mięśnie, które z jednej strony stabilizują staw ramienny, a z drugiej umożliwiają zróżnicowane ruchy kończyny górnej. Biegną one od łopatki do guzka większego lub mniejszego.
  • Mięsień nadgrzebieniowy (m. supraspinatus) – przede wszystkim abdukcja (funkcja odwiedzenia, wraz ze wzrostem abdukcji mięsień naramienny staje się bardziej aktywny).
  • Mięsień podgrzebieniowy (m. infraspinatus) – przede wszystkim rotacja zewnętrzna.
  • Mięsień podłopatkowy (m. subscapularis) – przede wszystkim rotacja wewnętrzna.
  • Mięsień obły większy (m. teres major) – przede wszystkim opuszczenie podniesionego ramienia, rotacja zewnętrzna.
• Długa głowa mięśnia dwugłowego ramienia zaczyna się na guzku nadpanewkowym i przechodzi po głowie kości ramiennej w kierunku przedramienia.

Etiologia i patogeneza

• U młodych, aktywnych sportowo pacjentów przeważnie nadwyrężenia lub ostre uszkodzenia w wyniku urazów.²
• U starszych pacjentów raczej zmiany zwyrodnieniowe prowadzące do dolegliwości (artroza stawu ramiennego, zwyrodnieniowe zerwanie stożka rotatorów w wyniku drobnego urazu w zwyrodnieniu tłuszczowym ścięgna związanym z wiekiem).

Czynniki predysponujące

• Czynności z unoszeniem ramion powyżej wysokości barku:
  • zawody, takie jak malarz
  • aktywności sportowe, np. tenis lub siatkówka.

ICD–10

• M25.5 Ból stawu.
• M25.51 Ból stawu: okolica barku (obojczyk, łopatka, staw barkowo–obojczykowy, ramienny, mostkowo–obojczykowy).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ból barku można zwykle zawęzić do 1 lub kilku wstępnych rozpoznań na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, biorąc pod uwagę wiek pacjenta i wcześniej przebyte choroby.
• Na podstawie wstępnego rozpoznania należy podjąć decyzję, czy jest to:
  • Schorzenie umożliwiające podjęcie próby leczenia zachowawczego w gabinecie lekarza rodzinnego 
    • przykłady: ostre zapalenie kaletki maziowej, artroza stawu ramiennego, uwięźnięcie stawu.
  • Schorzenie wymagające dalszej diagnostyki i leczenia przez ortopedę/chirurga urazowego
    • przykłady: złamanie, zwichnięcie barku, urazowe uszkodzenie stożka rotatorów u młodych pacjentów.
• Ocena wyżej wymienionych sygnałów ostrzegawczych, aby odpowiednio wcześnie rozpoznać groźny przebieg choroby.

Wywiad lekarski

Pytania ogólne

• Wiek.
• Wcześniej przebyte choroby i przyjmowane leki
  • cukrzyca, choroby tarczycy lub zaburzenia metabolizmu lipidów związane np. z „barkiem zamrożonym”.
• Strona dominująca (praworęczność/leworęczność).
• Aktywność zawodowa.
• Aktywność sportowa
  • Obciążenia czynnościowe barku wynikają najczęściej z wykonywanego zawodu, uprawianej dyscypliny sportu oraz strony dominującej.

Pytania dotyczące objawów

• Początek bólu:
  • ostry w wyniku urazu
  • podostry w przypadku przeciążenia barku z powodu wykonywania głównie nowych lub powtarzalnych czynności powyżej poziomu barku
  • pojawiający się stopniowo w ciągu miesięcy lub lat w procesach zwyrodnieniowych.
• Przebieg bólu:
  • nagły początek, od tego czasu ból utrzymujący się lub raczej słabnący: urazowe uszkodzenia 
  • przebieg z fazami bezbolesnymi na zmianę z bardzo bolesnymi: zmiany zwyrodnieniowe, artroza stawu ramiennego
  • ból stale nasilający się: procesy zapalne, np. wapniejące zapalenie ścięgna.
• Lokalizacja bólu: pacjent powinien pokazać palcem wskazującym bolesne miejsce
  • Możliwe wskazanie konkretnego miejsca: zwykle po urazie. Umożliwia to precyzyjne zidentyfikowanie uszkodzonej struktury, np. złamanie obojczyka.
  • Duży obszar, wskazywany całą dłonią: patologie w stawie ramiennym i podbarkowym.
• Prowokacja bólu:
  • zależnie od obciążenia
    • niezależnie od wykonywanych ruchów, zwłaszcza powyżej poziomu ramion: artroza stawu ramiennego, uwięźnięcie stawu
    • przy ruchach wymuszonych, np. rotacji wewnętrznej barku: podejrzenie uszkodzeń odnośnych mięśni/ścięgien stożka rotatorów
  • ból rozruchowy: artroza stawu ramiennego
  • ból w spoczynku lub w nocy: wapniejące zapalenie ścięgna
  • ból uniemożliwia leżenie na ramieniu: we wszystkich chorobach barku
  • jeśli pacjent może bez problemu leżeć na barku, w którym występują dolegliwości: wskazanie innej przyczyny bólu, np. z powodu patologii szyjnego odcinka kręgosłupa.
• Objawy towarzyszące
  • parestezje objawiające się mrowieniem lub promieniujący ból: oznaka patologii szyjnego odcinka kręgosłupa
  • gorączka lub pogorszenie stanu ogólnego jako „sygnały ostrzegawcze” wskazujące na niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć.
• Wcześniej występujące choroby/zabiegi chirurgiczne barku.
• Przeprowadzone do tej pory działania terapeutyczne.

Badanie fizykalne

• Pacjent powinien być przez cały czas rozebrany, a badanie należy przeprowadzić, porównując strony ciała.
• Patrz również badanie kliniczne stawu ramiennego.

Ocena

• Siniaki, krwiaki, widoczne deformacje lub zmiany skórne po urazach.
• Zaczerwienienie i/lub obrzęk stawu ramiennego: oznaka bakteryjnego zapalenia stawów.
• Wysoka/niska pozycja ramienia
  • Nieprawidłowa postawa może być przyczyną dolegliwości lub skutkiem bólu barku jako postawa ochronna.
• Brak równowagi mięśniowej
  • Zaburzenia równowagi/symetrii mięśniowej mogą wystąpić podczas wykonywania czynności jednostronnych i prowadzić do dolegliwości.
  • Atrofie mogą być spowodowane długotrwałymi schorzeniami, takimi jak nierozpoznane uszkodzenia stożka rotatorów czy zespoły uciskowe nerwów.
• Pozycja łopatki
  • Jeśli kontrola mięśniowa jest zaburzona, np. z powodu porażenia mięśnia, mogą wykształcić się różne nieprawidłowe pozycje łopatki.
    • Np. przyśrodkowe ustawienie łopatki z niewydolnością mięśnia zębatego przedniego/nerwu piersiowego długiego.

Badanie palpacyjne

• W przypadku dodatkowych dolegliwości w okolicy szyi/karku, również palpacja szyjnego odcinka kręgosłupa pod kątem np. napięcia mięśni i sztywności tego odcinka.
• Miejscowo podwyższona temperatura stawu: oznaka bakteryjnego zapalenia stawów.
• Po urazie należy dokładnie palpacyjnie zbadać struktury narażone na złamanie:
  • obojczyk
  • staw barkowo–obojczykowy
  • guzek większy
  • trzon kości ramiennej.
• Czy można wywołać tkliwość w miejscu wskazanym przez pacjenta (patrz wywiad lekarski)?
  • typowe lokalizacje i potencjalnie dotknięte struktury:
    • podbarkowe: ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, kaletka podbarkowa
    • guzek większy: przyczep mięśnia naramiennego, nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i obłego większego
    • guzek mniejszy: przyczep mięśnia podłopatkowego
    • bruzda międzyguzkowa: ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego 
    • staw barkowo–obojczykowy: artroza lub zwichnięcie stawu barkowo–obojczykowego (objaw klawisza)

Badania czynnościowe²

• Kontrola krążenia obwodowego, funkcji motorycznej i czucia.
• Pełna ruchomość barku, ważna w ocenie zdolności do wykonywania czynności życia codziennego
  • test na zewnętrzną rotację ramion
  • test na wewnętrzną rotację ramion.
• Czynna i bierna ruchomość stawu ramiennego (wartości prawidłowe według metody pozycji neutralnego zera)
  • odwodzenie/przywodzenie 180/0/20–40 stopni
  • odchylenie ku przodowi/odchylenie ku tyłowi 150–170/0/40 stopni
  • rotacja zewnętrzna/rotacja wewnętrzna z odwiedzionym do 90 stopni ramieniem 70/0/60 stopni
  • w przypadku ostrych urazów czynna ruchomość jest zwykle ograniczona, bierna ruchomość jest jednak zachowana (choć bolesna)
  • w przypadku artrozy stawu ramiennego (osteofity) i „barku zamrożonego” (zarostowego zapalenia torebki stawu barkowego) ograniczona jest również bierna ruchomość.
• W celu zbadania konkretnych struktur odpowiednio do podejrzewanego rozpoznania (m.in. mięśni/ścięgna stożka rotatorów, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego), patrz również badanie kliniczne barku.

Dalsze konsultacje u specjalisty

Infiltracja diagnostyczna

• Wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo (i w razie potrzeby glikokortykosteroidu) do struktury potencjalnie wywołującej ból, np. kaletki.
  • Silne wskazanie diagnostyczne, jeśli objawy ustępują.

Diagnostyka obrazowa

• RTG
  • w przypadku podejrzenia zmian kostnych, np. złamania lub artrozy stawu ramiennego
  • w przypadku podejrzenia wapniejącego zapalenia ścięgna w celu uwidocznienia nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich złogów wapiennych.
• TK (niedostępne w POZ)
  • w przypadku złamań złożonych.
• USG (niedostępne w POZ)
  • uwidocznienie tkanek miękkich, w tym kaletek maziowych, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego w bruździe międzyguzkowej i przyczepów stożków rotatorów.³
    • pełna ocena stawu nie jest możliwa – w razie potrzeby wykonać uzupełniające badanie RM
• RM (niedostępne w POZ)
  • uwidocznienie tkanek miękkich wewnątrzstawowych, np. obrąbka, kaletki maziowej, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego i stożka rotatorów.

Diagnostyka różnicowa

Urazowe bóle barku

• Złamania
  • m.in. złamanie nasady bliższej kości ramiennej, złamanie obojczyka, zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego.
• Zwichnięcie barku.
• Uszkodzenie stożka rotatorów.
• Uszkodzenia obrąbka (np. uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP przy urazie trakcyjnym ścięgna mięśnia dwugłowego lub uszkodzenie Bankarta przy zwichnięciu barku).

Bóle barku nieurazowe

• Tendinopatie 
  • najczęściej tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, np. przy uwięźnięciu stawu
    • wapniejące zapalenie ścięgna ze złogami wapiennymi w ścięgnie
  • tendinopatia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego
  • tendinopatia ścięgna mięśnia podłopatkowego
  • tendinopatia mięśnia dwugłowego.
• Ostre zapalenie kaletki maziowej lub przewlekłe zapalenie kaletki maziowej.
• Zarostowe zapalenie torebki stawu barkowego („bark zamrożony”).
• Polimialgia reumatyczna (uwzględnić przy obustronnych bólach barku).
• Artroza stawu ramiennego.
• Bakteryjne zapalenie stawów (sygnały ostrzegawcze).

Wskazanie do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Skierowanie do ortopedy w przypadku:
  • wątpliwości diagnostycznych
  • poważnego ograniczenia zdolności do wykonywania codziennych czynności i pracy
    • Sprawność ramienia odgrywa bardzo ważną rolę, więc w przypadku poważnych ograniczeń czynnościowych należy niezwłocznie przeprowadzić specjalistyczną ocenę.
  • bólu opornego na leczenie zachowawcze.
• Skierowanie do chirurga urazowego:
  • w przypadku świeżego urazu i podejrzenia istotnego uszkodzenia struktur w okolicy barku.
• Skierowanie do szpitala
  • w przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Wiele schorzeń barku ustępuje samoistnie i może być leczonych zachowawczo w praktyce lekarza rodzinnego.
• Dokładna diagnoza (które ścięgno lub która kaletka maziowa jest przeciążona i podrażniona) nie jest zwykle konieczna do ustalenia, ponieważ zasady leczenia są zbliżone w przypadku wielu obrazów klinicznych:
  • powstrzymanie się od ruchów wywołujących ból
  • chłodzenie ramienia
    • 3 do 4 x dziennie przez 15 do 20 minut
  • leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe.
    • miejscowo żel przeciwbólowy z diklofenakiem, wcierać 1 x dziennie w bolące miejsce
    • ogólnoustrojowe leki z grupy NLPZ, np. ibuprofen 600 mg według schematu 1–0–1 przez 5 dni
• Jeśli czynność barku jest silnie ograniczona, należy szybko skierować pacjenta do specjalisty ze względu na zagrożenie utratą zdolności do wykonywania codziennych czynności i pracy.
• Niezwłoczna konsultacja u specjalisty lub zgłoszenie na SOR/Izbę Przyjęć w przypadku wystąpienia wymienionych wcześniej sygnałów ostrzegawczych.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Bóle barku.

Ilustracje