Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• W niniejszym artykule omówiono przede wszystkim dolegliwości stóp i pięt związane z ich przeciążeniem, a nie urazami.
• Schorzenia stóp często są wynikiem niekorzystnego rozkładu masy ciała i ucisku (zmiany o charakterze biomechanicznym).¹
• Na stopach spoczywa cała masa ciała.
  • Osoby z nieprawidłowym ułożeniem stóp lub nadwagą są bardziej narażone na wystąpienie dolegliwości.
• Przyczyną częstych dolegliwości i problemów są 2 deformacje wysklepienia (łuku) stopy:
  • Płaskostopie (pes planus): spłaszczenie wysklepienia podłużnego
    • Płaskostopie podłużne wynikające z obniżenia łuku przyśrodkowego stopy.
    • Płaskostopie poprzeczne wynikające z obniżenia łuku poprzecznego przedniego stopy.²
  • Stopa wydrążona (pes cavus): nadmierne, wysokie skrzywienie wysklepieniae (podbicie) stopy podłużnego.

Anatomia kliniczna

• Stopę tworzy 26 kości, 33 stawy, ponad 100 ścięgien oraz liczne mięśnie.
• Kości stopy są napinane czynnie (za pomocą mięśni) lub biernie (za pomocą więzadeł, włókien ścięgnistych).
  • Powstawanie wysklepienia podłużnego i poprzecznego
    • Działa amortyzująco i tłumi obciążenia uderzeniowe podczas biegania.
    • Głównymi punktami obciążenia są: pięta, głowa pierwszej kości śródstopia i głowa piątej kości śródstopia
• Amortyzująco działa również poduszka tłuszczowa pięty.

Biomechanika stopy podczas zwykłego chodu od pięty

• Stopa zostaje opuszczona.
  • Stopa jest stawiana na podłożu w pozycji lekko supinującej w taki sposób, że pięta styka się z podłożem zewnętrzną częścią poduszki.
• Faza amortyzacji
  • Gdy pięta zostanie pewnie oparta na podłożu, wykonuje ruch pronacji, aż podeszwa stopy oprze się o podłoże.
  • Tak więc z supinacji pięta osiąga teraz pozycję neutralną, stopa poddaje się i dostosowuje do podłoża, podczas gdy kończyna wykonuje ruch rotacyjny do wewnątrz.
• Faza odepchnięcia
  • Przodostopie zostaje dociśnięte do podłoża, pięta zostaje uniesiona, a stopa realizuje ruch supinacji.
  • Przodostopie jest „aktywowane”, a stopa usztywnia się, zapewniając dobre odepchnięcie.
• Faza przenoszenia
  • Stopa jest przygotowywana na ponowny kontakt z podłożem.

Płaskostopie – konsekwencje dla biomechaniki

• Płaskostopie
  • Obniżenie wysklepienia podłużnego.
• Skutki
  • Nadmierna pronacja i koślawość pięty pod obciążeniem.
  • Zwiększona rotacja kości piszczelowej (tibia) do wewnątrz.
  • Rosnące obciążenie strony przyśrodkowej nogi, kolana oraz stawu rzepkowo–udowego.
• Ruch supinacji podczas odepchnięcia jest zbyt mały, stopa nie jest uaktywniana, a tym samym podczas odepchnięcia część jego siły jest tracona.
• Nieprawidłowe ułożenie zwiększa ryzyko pojawienia się dolegliwości wynikających z obciążenia kończyn i zmniejsza wydolność w sportach siłowo–szybkościowych, takich jak skok wzwyż lub w dal.

Wysokie wysklepienie (podbicie) – konsekwencje dla biomechaniki 

• Stopa wydrążona
  • Zbyt wysokie wysklepienie podłużne i w konsekwencji niższe położenie przedniej części kości śródstopia.
• Skutki
  • Podczas obciążania przyśrodkowa przednia część stopy zbyt wcześnie uderza o podłoże, ruch pronacji jest zbyt mały, stopa nie ugina się w wystarczającym stopniu i podczas całej fazy obciążania pozostaje nadmiernie usztywniona.
  • Zmniejszona absorpcja wstrząsów prowadząca do znacznego obciążenia powięzi podeszwowej i kości śródstopia.
• Sportowcy z wysokim podbiciem uprawiający sporty siłowo–szybkościowe mogą wykorzystać dużą siłę odepchnięcia.

Epidemiologia

• Bardzo częste dolegliwości nasilające się z wiekiem.
• Od 17 do 40% dorosłej populacji cierpi na bóle stóp.
• Dolegliwości częściej występują u kobiet niż u mężczyzn, stosunek wynosi około 1,5:1.

Czynniki ryzyka w dolegliwościach bólowych stóp

• Zaawansowany wiek.
• Płeć żeńska.
• Ból w innych obszarach ciała (kolano, biodro lub plecy).

Kryteria diagnostyczne

• W przypadku bólu mięśniowo–szkieletowego należy wziąć pod uwagę wiek oraz częstość występowania innych jednostek chorobowych.
• Dzieci (częste choroby wieku dziecięcego)
  
  • zaburzenia wzrostu prowadzące do aseptycznej martwicy śródstopia (choroba Köhlera I i II)
  • choroba Severa, najczęstsza przyczyna dolegliwości bólowych pięt u dzieci i młodzieży.³
• Dorośli (częste choroby w wieku dorosłym)
  
  • dolegliwości związane z poduszką pięty
  • metatarsalgie
  • złamania zmęczeniowe
  • zapalenie ścięgien mięśnia strzałkowego krótkiego (musculus peroneus brevis)
  • choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Sportowcy (specyficzne elementy diagnostyki)
  • identyfikacja anatomicznych lub biomechanicznych czynników predysponujących
  • identyfikacja błędów treningowych.
• Bóle stóp mogą stanowić element choroby układowej (jak np. cukrzyca oraz miażdżyca) lub promieniować od pleców (L4–S1).

ICD–10

• M79.67 Bóle kończyn: kostka i stopa (stęp, śródstopie, palce, staw skokowy, pozostałe stawy stopy).

Diagnostyka różnicowa

Złamanie zmęczeniowe

• Przyczyny
  • Może występować zarówno w kościach śródstopia, jaki i w kości piętowej (os calcaneus), skokowej (os talus), łódkowatej (os naviculare) oraz kościach bezpośrednio sąsiadujących.⁴
  • Zależnie od obciążenia.
  • Czynnikami predysponującymi są zarówno płaskostopie, jak i jej wysokie wysklepienie (podbicie).
• Częstość występowania
  • Przede wszystkim u osób, których stopy są szczególnie obciążone (np. biegaczy, skoczków).
  • Złamanie kości łódkowatej (os naviculare) stanowi 1/3 wszystkich złamań zmęczeniowych u sportowców.⁵
• Objawy
  • Często rozlane bóle, który nasilają się przy wysiłku i z czasem narastają, możliwy obrzęk.
• Objawy kliniczne
  • Miejscowa tkliwość przy palpacji.
  • Dodatni wynik próby skoku
    • Prowokowanie bólu poprzez skoki na stopach w pozycji zgięcia podeszwowego.
• Dalsze badania
  • Prześwietlenie rentgenowskie jako diagnostyka obrazowa pierwszego wyboru, wykazująca jednak zaledwie 33% czułości.⁶
  • W przypadku podejrzenia klinicznego badaniem z wyboru jest rezonans magnetyczny⁵
    • Badanie kosztowne, ale wykazujące bardzo dużą czułość już w na początku choroby.
    • Do zlecenia w opiece specjalistycznej.

Zapalenie powięzi podeszwowej

• Przyczyny
• Powtarzające się mikrourazy spowodowane przeciążeniem.
• Wysokie podbicie, oraz bieganie po twardym podłożu są czynnikami predysponującymi.
• Częstość występowania
  • Częsta przyczyna bólu podeszwowego pięty, szczególnie u sportowców.
• Objawy
  • Bóle przy obciążeniu, zlokalizowane pod piętą.
  • Poranne nasilenie dolegliwości.
  • We wczesnej fazie tylko ból rozruchowy, później bóle utrzymujące się dłużej.
• Objawy kliniczne
  • Bolesność przy ucisku podstawy powięzi podeszwowej po stronie podeszwowej kości piętowej.
  • Zgięcie grzbietowe palców stóp powoduje nasilenie bólu (dodatkowe napięcie powięzi podeszwowej).
• Dalsze badania
  • Badanie rentgenowskie jest zalecane wyłącznie w przypadku przebiegu opornego na leczenie.⁷

Tendinopatia ścięgna Achillesa

• Przyczyny
  • Spowodowane przeciążeniem mikrozerwania z reaktywnym stanem zapalnym.
  • Czynnikami ryzyka są m.in. zaawansowany wiek, duża intensywność treningów, (wyższe obciążenie włókien przyśrodkowych) oraz nagły i nadmierny wysiłek fizyczny, niewłaściwe obuwie ze sztywna podeszwą.
• Częstość występowania
  • Zapadalność na poziomie 0,2%, u sportowców znacznie wyższa. 
• Objawy
  • Bóle i sztywność w okolicy pięty.
  • We wczesnej fazie objawy zwykle pojawiają się przed aktywnością fizyczną i po niej, później objawy uniemożliwiają jej kontynuację.
  • Obrzęk i tkliwość miejscowa.
• Objawy kliniczne
  • Bolesne na ucisk zgrubienie okolicy ścięgna z wyczuwalnymi guzkami.
  • Ból podczas chodzenia na palcach.
• Dalsze badania
  • Rzadko konieczne.
  • W razie potrzeby USG oraz RM – w ramach opieki specjalistycznej.

Zapalenie kaletki maziowej kości piętowej (bursitis calcanea)

• Przyczyny
  • Tylna część pięty ma 2 kaletki, które mogą być objęte stanem zapalnym:
    • podścięgnową kaletkę maziową (bursa subtendinea calcanea) znajdującą się pomiędzy ścięgnem Achillesa a kością piętową
    • podskórną kaletkę maziową (bursa subcutanea calcanea) znajdującą się pomiędzy skórą a ścięgnem Achillesa.
  • Często przyczyną jest zbyt ciasne obuwie.
• Częstość występowania
  • Schorzenie częste u sportowców używających ciasno przylegającego obuwia, np. sprinterów.
• Wywiad lekarski
  • Brak dolegliwości w przypadku bosych stóp.
  • Podczas noszenia masywnego obuwia nasilone dolegliwości w okolicy pięty.
• Objawy kliniczne
  • Zaczerwienienie oraz obrzęk w okolicy zajętej kaletki maziowej.
  • Bolesność przy ucisku.
• Dalsze badania
  • Zazwyczaj nie są konieczne.

Choroba Severa (apophysitis calcanei)

• Patrz artykuł.
• Przyczyny
• Napięte ścięgno Achillesa „ciągnie” kość piętową, powodując mikrourazy i w konsekwencji fragmentację przyczepu kostnego ścięgna.
• Częstość występowania
  • Najczęstsza przyczyna bólu pięty u dzieci i młodzieży, zwłaszcza w grupie wiekowej 5–11 lat.³
• Objawy
  • Bóle pięt, szczególnie podczas aktywności fizycznej i po niej.
  • Uczucie sztywności.
• Objawy kliniczne
  • Dodatnie izometryczne zgięcie podeszwowe (ból podczas zgięcia podeszwowego z oporem).

Zespół cieśni stępu (zespół ciasnoty kanału kostki przyśrodkowej)

• Patrz artykuł zespół cieśni stępu.
• Przyczyny
  • Ucisk nerwu piszczelowego (nervus tibialis) lub jego gałęzi pod troczkiem mięśnia zginacza stopy (retinaculum musculorum flexorum pedis) w przyśrodkowej części stawu skokowego.
• Częstość występowania
  • Schorzenie względnie rzadkie.
  • Często dotyka sportowców i osoby cierpiące na cukrzycę.
• Wywiad i objawy
  • Bóle, parestezje, pieczenie po przyśrodkowej stronie kostki. 
  • Możliwe promieniowanie aż do przodostopia lub podudzia.
  • Nasilenie dolegliwości bólowych na skutek długiego stania.
  • Pacjenci odczuwają silną potrzebę zdjęcia obuwia.
  • Dodatni objaw Tinela–Hoffmanna
    • Ostukiwanie nerwu zlokalizowanego w kanale stępu powoduje parestezje.
• Dalsze badania
  • W razie potrzeby badanie rentgenowskie służące ocenie przyczyny zwężenia.

Zaburzenie czynności ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (musculus tibialis posterior)

• Patrz artykuł dysfunkcja ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego.
• Przyczyny
  • Choroba zwyrodnieniowa ścięgna z osłabieniem czynnościowym (utrzymanie wysklepienia podłużnego stopy).
  • Zwyrodnienie ścięgna spowodowane przez powtarzające się mikrourazy.
• Częstość występowania
  • Częsta u kobiet powyżej 40. roku życia.
  • Najczęstsza przyczyna nabytego płaskostopia.
• Wywiad i objawy
  • Bóle po przyśrodkowej stronie stopy.
  • Ewentualnie obrzęk nad ścięgnem za kostką (malleolus) przyśrodkową.
  • W przebiegu postępujące płaskostopie.
• Dalsze badania
  • Diagnostyka kliniczna.

Patologie poduszki tłuszczowej pięty

• Przyczyny
  • Poduszka tłuszczowa pięty działa jako dodatkowa amortyzacja.
  • Duże obciążenie osiowe (np. podczas wykonywania skoków) może prowadzić do krwawień lub reakcji zapalnych.
  • Postępujący z wiekiem zanik.
• Częstość występowania
  • Najczęstsze u osób starszych, cierpiących na nadwagę oraz sportowców.
• Wywiad i objawy
  • Bóle pięty przy obciążeniu.
  • Objawy są podobne do zapalenia powięzi podeszwowej, ale zwykle mają charakter bardziej rozlany.
    • W przypadku tej patologii często łatwe do zlokalizowania dolegliwości bólowe w przyśrodkowej podeszwowej okolicy kości piętowej.
    • W przypadku zapalenia powięzi podeszwowej nasilenie bólu powodowane jest przez zgięcie grzbietowe palców stopy (dodatkowe napięcie powięzi podeszwowej).
• Postępowanie
  • Odciążenie za pomocą wkładek amortyzujących lub wgłębienia w podeszwie buta na najbardziej bolesny punkt, ewentualnie nakładka na piętę z poduszeczką amortyzującą.
• Rokowanie
  • Może prowadzić do utrzymujących się dolegliwości bólowych.

Pięta Haglunda

• Przyczyny
  • Egzostoza górnej krawędzi kości piętowej.
  • Przyczyna nie została jednoznacznie wyjaśniona.
    • Ewentualnie wrodzona, możliwe że spowodowana powtarzającymi się mikrourazami.
• Częstość występowania 
  • Bardzo częsta deformacja.⁸
  • Cierpi na nią więcej kobiet niż mężczyzn.⁸
• Objawy
  • Bóle pięty nasilające się pod obciążeniem i ustępujące w spoczynku.
  • Utykanie.
• Objawy kliniczne
  • Wyczuwalne uwypuklenie kostne na górnej krawędzi kości piętowej.
  • Miejscowe objawy zapalenia:
    • Ból w zgięciu grzbietowym stopy
      • Zwiększony nacisk egzostozy na ścięgno Achillesa lub kaletki maziowe.
• Dalsze badania
  • Na zdjęciach rentgenowskich mogą być widoczne charakterystyczne nieregularne wyrośla kości piętowej.

 Płaskostopie w wieku dziecięcym

• Patrz artykuł płaskostopie.
• Definicja
  • Trójwymiarowe deformacja wysklepienia stopy:
    • koślawość pięty
    • nadpronacja
    • spłaszczenie wysklepienia podłużnego.
  • Wyróżnia się 2 postaci:
    • płaskostopie elastyczne
    • płaskostopie sztywne (przykurczowe).
• Częstość występowania
  • Do 6. roku życia płaskostopie elastyczne jest stanem fizjologicznym.
  • Jeśli utrzymuje się powyżej 10. roku życia, często przybiera postać sztywną.
  • Bóle pojawiają się u niewielkiej grupy dzieci.
• Wywiad lekarski/objawy
  • Ból.
  • Ograniczenia czynnościowe (utykanie, ograniczenia ruchowe, obrzęki).
  • Ocena obuwia.
• Badanie przedmiotowe
  • Wzorzec chodu.
  • Kontrola polegająca na porównaniu ze sobą stóp bez odzieży/obuwia.
  • Zakres ruchów.
  • Próby czynnościowe wysklepienia stopy
    • prostowanie wysklepienia stopy w staniu na palcach.
• Dalsze badania
  • Badanie radiologiczne w przypadkach bolesnej lub przykurczowej i sztywnej postaci płaskostopia.
• W razie szczególnych wątpliwości analiza chodu z użyciem aparatury.
• Leczenie
  • Stopa z płaskostopiem, która jest przykurczona wymaga leczenia już w okresie niemowlęcym.
  • Płaskostopie elastyczne w pierwszych latach życia jest stanem fizjologicznym i nie wymaga leczenia.

Choroba Köhlera

• Patrz artykuł choroba Köhlera.
• Przyczyny
  • Aseptyczna martwica kości u młodzieży.
  • Prawdopodobnie geneza wieloczynnikowa z przeciążeniem i powtarzającymi się mikrourazami.
• Dwie postaci
  • Choroba Köhlera I: martwica kości łódkowatej (os naviculare).
  • Choroba Köhlera II: martwica głowy kości śródstopia, zazwyczaj drugiej.
• Częstość występowania
• Choroba Köhlera I częściej występuje u chłopców, choroba Köhlera II – u dziewcząt.
• Objawy
  • Ból i utykanie, zwiększone obciążenie zewnętrznej krawędzi stopy.
  • Bóle w przodo– i śródstopiu po aktywności sportowej / obciążeniu, poza tym niebudzące zastrzeżeń samopoczucie ogólne.
  • Bóle podczas przetaczania stopy.
• Objawy kliniczne
  • Obrzęk i miejscowa tkliwość w obszarze śródstopia.
  • Czasami również zaczerwienienie i wzmożone ucieplenie.
• Dalsze badania
  • Zdjęcie rentgenowskie wykazuje charakterystyczne objawy.

Zapalenie aparatu trzeszczkowego (sesamoiditis)

• Przyczyny
  • Uderzenia i trakcja wywierane na kości heterotopowe (trzeszczki) w okolicy głowy pierwszej kości śródstopia (os metatarsale).
  • Następnie reakcja zapalna tkanek miękkich wokół kości heterotopowej.
  • Czynnikiem ryzyka jest wysokie wysklepienie (podbicie) stopy.
• Częstość występowania
  • Często dotyczy biegaczy i sportowców.
• Objawy
  • Ból poniżej stawu śródstopno–paliczkowego palucha pod obciążeniem.
• Objawy kliniczne
  • Miejscowa bolesność przy ucisku i ewentualny niewielki obrzęk pod paluchem.
• Dalsze badania
  • W razie potrzeby prześwietlenie rentgenowskie w celu wykluczenia złamania.
• Postępowanie
  • Odbarczenie.
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
  • Dostosowanie obciążenia podczas treningu oraz ewentualnie zmiana sposobu biegania.
  • Obuwie z amortyzacją i podeszwą z wgłębieniem obejmującym bolesny obszar.

Paluch sztywny

• Patrz artykuł paluch sztywny.
• Przyczyny
  • Zmiany zwyrodnieniowe prowadzą do ograniczenia ruchomości palucha.
• Częstość występowania
  • Dolegliwość występująca często, z reguły dotknięte są obie strony.
• Objawy
  • Ból w stawie śródstopno–paliczkowym palucha podczas zgięcia grzbietowego.
• Objawy kliniczne
  • Tkliwość, szczególnie po grzbietowej stronie stawu, ewentualnie obrzęk.
  • Często wyczuwalne po grzbietowej stronie stopy krawędzie (przyczepy kostne) stawu śródstopno–paliczkowego.
  • Bolesność podczas zgięcia grzbietowego i ograniczenie jego ruchomości.
• Dalsze badania
  • Zmiany zwyrodnieniowe widoczne w badaniu rentgenowskim.
• Postępowanie
  • Sztywne wkładki ze wspomaganiem przetaczania stopy w czasie chodu.
  • Leczenie objawowe za pomocą NLPZ, schładzanie.

Paluch koślawy (haluks)

• Patrz artykuł paluch koślawy.
• Przyczyny
  • Zaburzenie równowagi pomiędzy zewnętrznymi i wewnętrznymi mięśniami stopy oraz strukturami więzadeł.
  • Noszenie zbyt ciasnych butów na wysokim obcasie.
• Częstość występowania
  • Najczęstsze schorzenie przodostopia.
  • Występuje zwłaszcza u starszych kobiet.
• Objawy
  • Bóle i wrażliwość na nacisk przedziału przyśrodkowego stawu śródstopno–paliczkowego palucha.
  • Możliwe miejscowe objawy zapalenia z zaczerwienieniem oraz obrzękiem.
• Objawy kliniczne
  • Koślawienie palucha.
  • Poszerzenie przodostopia.
  • Często krzyżowanie 2. palca stopy spowodowane halluksem.
• Dalsze badania
  • Zdjęcie rentgenowskie (przodostopie i śródstopie w płaszczyźnie przednio-tylnej i bocznej pod obciążeniem w pozycji stojącej) wykazuje typowe zmiany.
• Postępowanie
  • W przypadku objawowego palucha koślawego zamiast stosowania wkładek ortopedycznych lub odczekania w celu złagodzenia dolegliwości bólowych zaleca się leczenie chirurgiczne.

Dna moczanowa (podagra)

• Patrz artykuł dna moczanowa.
• Przyczyny
  • Ostry atak w wyniku spożycia pokarmów zawierających puryny (alkohol, mięso) lub spowodowana uwarunkowaniami genetycznymi.
•  Częstość występowania
  • Należy do najczęściej występujących chorób ogółem.
  • Chorobowość u mężczyzn >65. roku życia: 7%.
• Objawy
  • Objawy rozwijają się w ciągu kilku godzin.
  • Silne bóle.
  • Obciążenie stawu jest praktycznie niemożliwe.
• Objawy kliniczne
  • Zazwyczaj dotyczy jednego stawu⁹ i zwykle jest zlokalizowana w stawie śródstopno–paliczkowym palucha, ale może pojawiać się również w innych stawach.
  • Zajęty staw jest obrzęknięty, skóra zaczerwieniona, błyszcząca, możliwe jest również łuszczenie się naskórka po ataku.
  • Późnym objawem są widoczne guzki.
• Dalsze badania
  • Diagnostyka kliniczna, dalsza diagnostyka jest wskazana jedynie w nietypowych przypadkach.
  • CRP oraz OB podwyższone, stężenie kwasu moczowego może być prawidłowe.
• Leczenie
  • Ostry napad dny moczanowej: schładzanie, glikokortykosteroidy, NLPZ (ewentualnie połączenie NLPZ oraz glikokortykosteroidów; uwaga: przeciwwskazania w chorobach współistniejących!)
    • Kolchicyna w przypadku przeciwwskazania NLPZ i glikokortykosteroidów.
  • Profilaktyka nawrotu choroby: obniżenie stężenia kwasu moczowego – allopurynol, analog hipoksantyny
    
    • Początek najwcześniej 2 tygodnie po ataku.

Reumatoidalne zapalenie stawów

• Patrz artykuł reumatoidalne zapalenie stawów.
• Przyczyny
  • Przewlekła, zapalna choroba autoimmunologiczna stawów.
  • Przyczyna leżącego u jej podstaw procesu immunologicznego nie jest znana.
• Częstość występowania
  • Schorzenie dotyka około 1% dorosłej populacji, głównie kobiet.
• Objawy
  • Zazwyczaj symetryczne zapalenie wielostawowe, które rozwija się stopniowo w stawach obwodowych i postępuje dośrodkowo.
  • Ból, obrzęk i poranna sztywność.
  • Często objawy uogólnione (znużenie, stan podgorączkowy).
• Objawy kliniczne
  • Widoczny obrzęk, zazwyczaj stawów nadgarstkowych, śródstopno–paliczkowych i śródręczno–paliczkowych, a także stawów międzypaliczkowych palców stóp.
• Dalsze badania
  • OB podwyższone, często dodatni czynnik reumatoidalny, przeciwciała anty–CCP–AK (wysoce swoiste).
  • Zdjęcia rentgenowskie w płaszczyźnie grzbietowo–dłoniowej/podeszwowej obu dłoni i stóp
    • Ograniczona przydatność na wczesnym etapie choroby.

Metatarsalgia

• Przyczyny i częstość występowania
  • Często spotykana u osób ze stopą płasko–koślawą (obniżenie wysklepienia poprzecznego), w którym głowy kości śródstopia od 2. do 4. są położone głębiej, niż ma to miejsce w przypadku stopy prawidłowej.
  • Głowy kości śródstopia są narażone na obciążenia większe niż w stopie prawidłowej.
  • Podrażnienie okostnej i tkanek miękkich wokół głów kości śródstopia.
• Objawy
  • Bóle przy obciążeniu w okolicy podeszwowej głów kości śródstopia (ossa metatarsi).
• Objawy kliniczne
  • Podeszwowa tkliwość palpacyjna nad głowami kości śródstopia
    • Rozpoznanie różnicowe metatarsalgia Mortona: bóle pomiędzy głowami kości śródstopia.
  • Często stopa płasko–koślawa w połączeniu z początkowymi objawami nieprawidłowego ułożenia palucha koślawego.
• Dalsze badania: niekonieczne.
• Postępowanie
  • Odciążenie na krótki okres.
  • Dopasowanie wkładek korekcyjnych unoszących wysklepienie poprzeczne stopy.
• Rokowanie
  • Dobre w razie wczesnej korekty wysklepienia poprzecznego.

Neuralgia Mortona

• Patrz artykuł nerwiak Mortona.
• Przyczyny
  • Ból spowodowany podrażnieniem nerwu międzypalcowego.
  • Prawdopodobnie podrażnienie nerwu palcowego wspólnego pod dystalnym więzadłem poprzecznym kości śródstopia.
• Częstość występowania
  • Częsta przyczyna metatarsalgii.
  • Najczęściej zajęta zostaje przestrzeń międzypalcowa pomiędzy 3. a 4. palcem stopy.
  • Stosunek liczby kobiet do mężczyzn = 5:1.
• Objawy
  • Piekące bóle w przodostopiu podczas chodzenia i biegania.
• Objawy kliniczne
  • Dodatni objaw Muldera: poprzeczny ucisk na poziomie 2 sąsiadujących głów kości śródstopia, drugą ręką uciska się przestrzeń międzypalcową.
  • Prowokacja bólu i promieniowanie do palców stopy.
• Dalsze badania
  • Rezonans magnetyczny (RM) do celów planowania przedoperacyjnego oraz potwierdzenia rozpoznania – w ramach opieki specjalistycznej.

Zespół kości sześciennej

• Przyczyny
  • Podwichnięcie podeszwowe kości sześciennej (os cuboideum).
  • Ścięgno mięśnia strzałkowego długiego (musculus peroneus longus) przebiega pod kością sześcienną.
    • Ból spowodowany podrażnieniem ścięgna.
• Częstość występowania
  • Schorzenie względnie rzadkie.
  • Może wystąpić po intensywnych treningach biegowych.
• Objawy
  • Ból pod obciążeniem w bocznym lub podeszwowym obszarze śródstopia.
• Objawy kliniczne
  • Tkliwość palpacyjna w przebiegu ścięgna mięśnia strzałkowego.
• Postępowanie
  • Repozycja kości sześciennej (os cuboideum).
  • Pacjenta położyć na brzuchu, staw kolanowy zgiąć pod kątem 90 stopni, chwycić stopę obiema rękami tak, aby kciuki przylegały do podeszwy stopy pod kością sześcienną.
  • Wykonać szybkie bierne zgięcie podeszwowe, jednocześnie mocno naciskając na kość sześcienną.
  • Słyszalne trzaśnięcie oznacza pomyślnie wykonaną repozycję.
  • Po repozycji kość powinna być utrzymywana w tym położeniu, np. za pomocą niewielkiego podwyższenia wkładki znajdującego się pośrodku pod stopą.
  • Treningi można wznowić po kilku dniach odciążania stopy.

Koalicja kości stępu/ kościozrost

• Przyczyny
  • Wada rozwojowa uwarunkowana genetycznie.
  • Nieprawidłowe ułożenie spowodowane nieprawidłowym zrośnięciem się 2 lub więcej kości stępu (ossa tarsalia).
  • Rozróżnia się ich 3 rodzaje: włókniste (syndesmoza), chrzęstne (synchondroza) i kostne (synostoza).
• Częstość występowania
  • Schorzenie względnie rzadkie.
  • Najczęściej występuje koalicja kości piętowej i łódkowatej, następnie koalicja kości skokowej i piętowej.
• Objawy kliniczne
  • U około połowy pacjentów schorzenie występuje obustronnie.
  • Koalicji kości skokowej i piętowej często towarzyszy znaczna koślawość tylnej części stopy, sztywne i bolesne płaskostopie i ograniczona ruchomość stawu skokowo–piętowego. 
• Dalsze badania
• Wykonane w płaszczyźnie ukośnej zdjęcia rentgenowskie mogą wykazać koalicję kości piętowej i łódkowatej, podczas gdy koalicję kości skokowej i piętowej można łatwo przeoczyć.^10-13
• Badanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego zazwyczaj nie jest konieczne.

Zespół stopy cukrzycowej

• Patrz artykuł cukrzycowe owrzodzenia stóp.
• Przyczyny
  • W cukrzycy zwiększona podatność skóry na urazy i zmniejszona zdolność do ich gojenia.
• Częstość występowania
  • Roczna zapadalność około 300:100 000.
• Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe
  
  • Kontrola perfuzji obwodowej, funkcji motorycznych i czucia.
• Objawy kliniczne
  • Nadmierne rogowacenie skóry
    • Oznaki zwiększonego ucisku, punkty ryzyka.
  • Deformacje.
  • Osteoartropatia neuropatyczna (artropatia Charcota).
• Postępowanie
  • Co najmniej raz w roku kontrola stóp u pacjentów cierpiących na cukrzycę.
  • Działania zmierzające do zmniejszenia nacisku i ryzyka uraz/zranienia stopy.
  • Właściwa pielęgnacja stóp.
  • Uzyskanie optymalnej glikemii.
• Niepożądane następstwa
  • Owrzodzenia.
  • Infekcje, zapalenie kości i szpiku.
  • Amputacja.

Artropatia neuropatyczna

• Przyczyny
  • Niezakaźne urazowo-zapalne niszczenie kości.
  • Ograniczone odczuwanie bólu i propriocepcja w przypadku cukrzycy
    • Brak dolegliwości prowadzi do dalszej aktywności fizycznych pacjentów, którzy tak naprawdę powinni ich zaprzestać.
• Częstość występowania
  • 0,1% pacjentów z cukrzycą.
• Objawy
  • Obrzęk, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie stopy.
  • Później patologiczne złamania z deformacjami.
• Dalsze badania
  • Badanie rentgenowskie.
  • Wczesne zmiany najlepiej uwidacznia rezonans magnetyczny.

Inne choroby

• Rwa kulszowa.
• Zaburzenia perfuzji obwodowej.

Wywiad lekarski

• Uraz?
• Obrzęk?
• Jaką przyczynę sugerują pacjenci?
• Czas
  • Kiedy pojawiły się dolegliwości?
  • Czy dolegliwości pojawiły się nagle (złamanie zmęczeniowe), czy z czasem (zapalenie powięzi podeszwowej)?
• Związek z różnymi rodzajami obciążeń i pracy
  • Sport – wskazuje na przeciążenie.¹⁴
  • Jednostronne obciążenie na twardym podłożu?
  • Ból w spoczynku?
  • Ból występujący nocą
    • Sygnał ostrzegawczy możliwego nowotworu złośliwego.
  • Bóle rozruchowe
    • Typowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów.
• Dokładne umiejscowienie bólu
  
  • Rozlane czy łatwe do zlokalizowania.
• Rodzaj bólu
  • Pieczenie, mrowienie, drętwienie: wskazuje na ucisk nerwów obwodowych.¹⁵
• Sprawdzić obuwie
  • Asymetryczne ścieranie?
  • Zadowalające elastyczność i amortyzacja?
• Wcześniejsze próby leczenia?
• Choroby układowe: 
  • Cukrzyca.
  • Choroba tętnic obwodowych.
  • Choroby reumatologiczne.
  • Łuszczyca.
• Objawy towarzyszące
  • Złe samopoczucie, gorączka, utrata masy ciała i niedokrwistość jako objawy towarzyszące bólom mięśniowo–szkieletowym są sygnałami ostrzegawczymi choroby układowej.

Badanie fizykalne

Ocena

• Zdjąć obuwie oraz odzież ze stóp i porównać je ze sobą.
• Obrzęk uogólniony lub miejscowy, zmiany koloru, zgrubienie skóry.
• Nieprawidłowe ułożenia
  • Najlepiej poddać obserwacji postawę pacjenta.
    • Dodatkowo polecić pacjentowi stanięcie na palcach: korekta możliwego nieprawidłowego ułożenia stopy poprzez napinanie mięśni stopy. 
  • Skontrolować podeszwy obuwia pod kątem nierównomiernego zużycia.
• W przypadku sportowców ocena powinna zostać przeprowadzana zarówno podczas stania, jak i chodzenia, a najlepiej także podczas biegania na bieżni.
  • Ocenie należy poddać również kończyny dolne, miednicę i plecy.
  • Zwrócić uwagę na m.in. skoliozę, różnicę w długości kończyn dolnych, stopę sierpowatą, szpotawość i koślawość kolan oraz skrócone ścięgna Achillesa.

Palpacja

• Tkliwość miejscowa lub wzmożone ucieplenie.
• Palpacyjnie zbadać wypukłości kostne i przyczepy ścięgien.
• Pośredni i bezpośredni nacisk na oś wzdłużną stopy w przypadku złamania zmęczeniowego wyzwala bóle w kości śródstopia.
• Tętno obwodowe.

Badania czynnościowe

• Ograniczona ruchomość stopy (stawy śródstopia, stawy śródstopno–paliczkowe i stawy palców) wskazuje na chorobę zwyrodnieniową stawów.

Testy izometryczne

• Ścięgno Achillesa
  • Zgięcie podeszwowe.
• Mięsień strzałkowy krótki (musculus peroneus brevis) 
  • Unieść boczną krawędź stopy.

Ocena neurologiczna

• W przypadku podejrzenia promieniowania bólu korzeniowego lub miejscowego ucisku nerwu.

Ocena krążenia obwodowego

• W cukrzycy lub miażdżycy naczyń obwodowych.
• Zbadać palpacyjnie tętno na tętnicy grzbietowej stopy (arteria dorsalis pedis) i tętnicy piszczelowej tylnej (arteria tibialis posterior).

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Badania krwi w przypadku podejrzenia schorzeń zapalnych lub reumatycznych.
• Prześwietlenie rentgenowskie
  • Ważne narzędzie diagnostyczne do wstępnego badania pacjentów z bólami stóp.¹⁶
  • W przypadku podejrzenia złamania, choroby zwyrodnieniowej stawów oraz przewlekłych dolegliwości bólowych o nieznanej przyczynie.

Diagnostyka specjalistyczna

• Prześwietlenie rentgenowskie
  • Zdjęcia wykonane w płaszczyźnie ukośnej przedstawiają powierzchnie stawowe kości piętowej, skokowej, łódkowatej oraz sześciennej.
  • Do oceny przedoperacyjnej w przypadku palucha koślawego oraz paluchów młotkowatych.
• RM
  • Niewskazany jako badanie rutynowe, ale może być przydatny do ustalenia dokładnego rozpoznania we wczesnych stadiach choroby (złamanie przeciążeniowe), pomocy w wyborze metody leczenia oraz oceny odpowiedzi na nie.¹⁶
• TK
  • Szczegółowa ocena urazów kostnych, np. złamanie zmęczeniowe.

Środki i zalecenia

• W zależności od przyczyny dolegliwości bólowych.
• Dostosowanie obuwia w przypadku nieprawidłowego ułożenia i ucisku.
• W razie potrzeby pielęgnacja stóp oraz plastry zmniejszające nacisk w hiperkeratozach.
• W przypadku stanów zapalnych zaleca się stosowanie NLPZ, a w niektórych przypadkach – iniekcji leków steroidowych.
• Fizjoterapia w zapaleniach ścięgien oraz urazach więzadeł.
• W przypadku sportowców podstawą leczenia jest zmiana wzorca obciążenia, zarówno poprzez korygowanie błędów treningowych, jak i wszelkich pojawiających się błędów zachowania prawidłowych osi.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do ortopedy, jeśli rozpoznanie jest niejasne lub jeśli stan pacjenta nie poprawia się mimo leczenia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie ścięgna Achillesa.
• Pięta Haglunda.
• Zapalenie powięzi podeszwowej.
• Neuralgia Mortona.
• Płaskostopie.
• Stopa cukrzycowa, stopa Charcota.
• Pielęgnacja stóp.

Ilustracje