Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Afty to szybko rozwijające się bolesne ubytki błony śluzowej jamy ustnej lub gardła, z centralną nadżerką pokrytą włóknikiem.
• Rozróżnia się:
  • Afty pojedyncze.
  • Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej (małe afty, duże afty, afty opryszczko–podobne): okrągłe do owalnych, powierzchowne, miękkie, białe pęcherzyki lub owrzodzenia z obwódką zapalną; zlokalizowane na języku, podniebieniu, dnie jamy ustnej, po wewnętrznej stronie policzków lub warg.¹
  • Afty w chorobie Behçeta.
  • Afty w przebiegu sprue tropikalnej, chorobie Leśniowskiego–Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
  • Zmiany aftowe w zakażeniu opryszczką zwykłą.

Epidemiologia

• Afty nawracające należą do najczęstszych chorób błony śluzowej jamy ustnej i gardła.
• Częstość występowania
  •  5–60% w populacji ogólnej.
• Wiek
  • Choroba występuje zwykle w 2. i 3. dekadzie życia, rzadko u osób w podeszłym wieku.
  • Afty jamy ustnej są również najczęstszą zmianą chorobową błony śluzowej jamy ustnej u dzieci i młodzieży.
• Płeć
  • Występują częściej u kobiet.

Etiologia i patogeneza

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku aft nawracających u 30–40% pacjentów.
• Etiologia jest prawdopodobnie wieloczynnikowa, być może istnieje komponenta immunologiczna z interakcją czynników mikrobiologicznych i autoimmunologicznych.
• Istotne mogą być zaburzenia miejscowej odporności komórkowej.
• Możliwy jest również związek z reaktywacją utajonej infekcji wirusowej.
• Przyjmuje się, że czynnikami wyzwalającym mogą być miejscowe urazy i stres.
• U około 80% pacjentów z aftami nawracającymi zmiany na błonie śluzowej są małe, o średnicy 2‒8 mm i goją się w ciągu 10–14 dni. Rzadko obecne również większe zmiany, ewentualnie opryszczko-podobne, bardziej bolesne i dłużej gojące się.
• Fazy aftozy jamy ustnej:
  • Stadium prodromalne
    • mrowienie, napięcie, pieczenie, szorstkość (do 24 godzin).
  • Faza przedwrzodowa
    • rumień zapalny/stwardniała grudka (1–3 dni).
  • Stadium wrzodziejące
    • owrzodzenie pokryte włóknikiem z uniesionym brzegiem (1–16 dni).
  • Faza gojenia (4–30 dni).
• Odstępy między epizodami mogą wynosić od kilku dni do kilku miesięcy.
• Klasyfikacja według przebiegu²
  • Prosta, przewlekła, nawracająca (nawrotowa) aftoza charakteryzuje się 3–6 epizodami w ciągu roku w postaci kilku szybko gojących się, nieznacznie bolesnych zmian, ograniczonych do jamy ustnej.
  • W aftozie złożonej często występują nawracające afty z jedynie krótkimi okresami bez zmian śluzówkowych, a nawet stale występujące i silnie bolesne zmiany. 
• Choroba Behçeta
  
  • Choroba Adamantiadesa–Behçeta (BD) jest przewlekłym, nawracającym układowym zapaleniem naczyń, w którym zwykle początkowo pojawiają się afty w jamie ustnej, a u 64,7% pacjentów nawracające afty narządów płciowych.²
  • Obraz kliniczny często obejmuje zapalenie tęczówki, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie naczyń siatkówki oraz zmiany skórne, takie jak rumień guzowaty (erythema nodosum), zapalenie mieszków włosowych, jałowe krosty, aftowe owrzodzenia skóry.
  • Dodatni wynik testu „patergii” wynosi 25–75%, czyli pojawienie się wykwitów grudkowo–krostkowych w miejscu wkłucia igły w skórę lub śródskórnego wstrzyknięcia soli fizjologicznej, po okresie utajenia 24–48 godzin.

Czynniki predysponujące

• Zmiany mogą być związane z nieswoistym zapaleniem jelit, celiakią, schorzeniami z niedoboru witamin, niedoborem cynku, żelaza lub wapnia.³
• Nadwrażliwość na niektóre pokarmy, np. orzechy, pomidory, alkohol.
• Występują częściej u osób niepalących papierosów.⁴
  • Prawdopodobnie nikotyna działa przeciwzapalnie na keratynocyty.
• Stres.

ICD–10

• K12 Zapalenie jamy ustnej i choroby pokrewne.
  • K12.0 Nawracające afty jamy ustnej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad z powtarzającymi się epizodami bólowymi i charakterystyczny obraz badania fizykalnego z bolesnymi, okrągłymi/owalnymi owrzodzeniami na błonie śluzowej jamy ustnej.
  • Środek afty pokrywa żółto–biała błona z czerwoną obwódką.

Diagnostyka różnicowa

• Afty mogą mieć związek z następującymi chorobami podstawowymi lub okolicznościami:
  • Afty przedmiesiączkowe.
  • Zmiany opryszczkowe (HSV)
    • Zmiany opryszczkowe mają postać małych pęcherzyków skupionych na rumieniowym podłożu; w przebiegu zakażenia opryszczkowego mogą również powstawać afty.
  • Choroba Behçeta
    • Obecność dodatkowych owrzodzeń na narządach płciowych.
  • Zespół gorączki okresowej u dzieci.
  • Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG).
  • Choroba Leśniowskiego–Crohna.
  • Zespoły złego wchłaniania.
  • Enteropatia glutenowa.
  • Niedobory witaminy B₁₂, kwasu foliowego i żelaza.
  • Neutropenia cykliczna.
  • Zespół niedoboru odporności (HIV)
    • Objawem mogą być duże afty.
  • Przyczyna farmakologiczna
    • Zmiany aftopodobne związane są ze stosowaniem NLPZ, różnych beta–blokerów i innych leków.
  • Zakażenia
    • Np. wywołane przez cytomegalowirus, gruźlica, kiła, choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, opryszczka zwykła (HSV).
  • Zaburzenia śluzówkowo–skórne o podłożu reumatycznym:
    • toczeń rumieniowaty
    • reaktywne zapalenie stawów
    • sarkoidoza.
  • Choroby psychosomatyczne mogą sprzyjać łagodnej aftozie.
  • Diagnostyka różnicowa obejmuje również punkty ucisku, np. spowodowane przez protezy, a także nowotwory złośliwe, takie jak rak jamy ustnej.
    • Podobnie mogą wyglądać zmiany prekursurowe (przedrakowe) w raku płaskonabłonkowym jamy ustnej.

Wywiad lekarski

• Nawracające dolegliwości z pojedynczymi lub licznymi zmianami chorobowymi błony śluzowej jamy ustnej.
• Początkowo przeczulica (hiperestezja).
• Ograniczenie przyjmowania pokarmów.
• Czas trwania i częstość występowania bolesnych zmian.
• Objawy towarzyszące, takie jak gorączka, objawy ze strony przewodu pokarmowego, powiększenie węzłów chłonnych lub złe samopoczucie.
• Częstsze występowanie w rodzinie.

Badanie fizykalne

• Okrągłe do owalnych, powierzchowne, miękkie, białe pęcherzyki lub zmiany z obwódką zapalną; zlokalizowane na języku, podniebieniu, dnie jamy ustnej, po wewnętrznej stronie policzków lub warg.¹
• Zmiany chorobowe mają zróżnicowany wygląd: małe, duże, pojedyncze lub liczne.
• Zwykle o wielkości 1–2 mm, w niektórych przypadkach również 1–2 cm.
• Ostro zarysowane i otoczone intensywnie czerwoną obwódką.
• Okrągłe owrzodzenia pokryte biało–żółtą pseudobłoną.

Postaci kliniczne

• Najczęstsza postać (afty małe lub afty Mikulicza) charakteryzuje się okrągłymi, wyraźnie odgraniczonymi, pojedynczymi lub licznymi zmianami o średnicy mniejszej niż 0,5–1 cm, które goją się w ciągu 10–14 dni bez pozostawiania blizn.
• W innej postaci (afty duże lub afty Suttona) owrzodzenia są większe, głębsze, goją się dłużej, a podczas gojenia mogą powstawać blizny.
• W postaci opryszczko–podobnej występują liczne drobne owrzodzenia, zwykle bez pęcherzyków, które stopniowo łączą się w większe rany. Gojenie trwa od 1 do 2 tygodni i jest zwykle mniej bolesne.
• Te 3 postaci morfologiczne mogą sporadycznie występować jednocześnie.²

Badania uzupełniające 

• Zwykle nie są konieczne.
• W przypadku podejrzenia stanów niedoborowych, choroby hematologicznej lub immunologicznej jako przyczyny zmian aftowych lub wrzodziejących, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Jeśli przyczyną aft są choroby ogólnoustrojowe, należy je odpowiednio kontrolować/leczyć.

Ogólne informacje o leczeniu

• Większość pacjentów z aftami, które powodują tylko łagodne dolegliwości, nie wymaga leczenia miejscowego lub wymaga takiego leczenia tylko okresowo.
• Korzystne jest stosowanie produktów do pielęgnacji zębów niezawierających laurylosiarczanu sodu (SLS).
  • Pasta do zębów bez SLS znacznie skraca czas gojenia i zmniejsza bolesność aft.⁵
• Leczenie miejscowe
  • Zazwyczaj wystarcza leczenie miejscowe glikokortykosteroidami, miejscowymi środkami antyseptycznymi i znieczulającymi (w Polsce brak gotowego preparatu glikokortykosteroidu przeznaczonego do stosowania na błony śluzowe).⁶
• Leczenie ogólnoustrojowe
  • Leczenie ogólnoustrojowe należy stosować wyłącznie u pacjentów z ciężką postacią aftozy.
  • Metaanaliza badań (2012r.) nie wykazała skuteczności leczenia ogólnoustrojowego, dlatego o próbie leczenia należy zawsze decydować indywidualnie.⁷

Farmakoterapia

Leczenie miejscowe

• Miejscowe stosowanie środków znieczulających najczęściej skutecznie łagodzi ból.
• Leki znieczulające miejscowo należy stosować przed posiłkami.
• Wszystkie inne terapie miejscowe należy stosować raczej po jedzeniu.
• Leczenie miejscowe glikokortykosteroidami
  • Może mieć korzystny wpływ na proces gojenia.
  • Np. można zastosować leczenie skojarzone środkiem miejscowo znieczulającym w ciągu dnia (żel z lidokainą) z maścią z triamcynolonem na noc (w Polsce niedostępny).²
• Antyseptyczny roztwór do płukania jamy ustnej np. z chlorheksydyną
  • Może skrócić przebieg choroby, ale nie zmniejsza częstości występowania zmian.¹
• Ściągające płyny do ust z Tinctura myrrhae et ratanhiae, szałwią lub rumiankiem mogą skrócić czas gojenia.
• Powtarzane codziennie płukanie jamy ustnej roztworem tetracykliny może być stosowane w przypadku aft dużych, aby zapobiec nadkażeniom.²

Leczenie ogólnoustrojowe

• W przypadku aft, które występują zależnie od cyklu menstruacyjnego, środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny mogą zmniejszać ich częstość.²
• W najcięższych postaciach aftozy należy stosować środki miejscowe i leczenie ogólnoustrojowe (kolchicynę, prednizolon).
• Glikokortykosteroidy⁸
• W fazie ostrej 10–30 mg na dobę prednizolonu doustnie krótkoterminowo (do jednego miesiąca).²
• Kolchicyna²
  • Można podjąć próbę leczenia poza wskazaniem rejestracyjnym ("off-label") z zastosowaniem kolchicyny przez 6 tygodni w dawce 1–2 mg na dobę doustnie, a następnie terapii długoterminowej.
    • Kobiety powinny stosować skuteczną antykoncepcję przez okres do 3 miesięcy, a mężczyźni przez okres do 6 miesięcy po zakończeniu leczenia.
    • U 45% pacjentów obserwowano dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
    • Po przerwaniu leczenia często dochodzi do nawrotów.
• Inne leki ogólnoustrojowe nie są zarejestrowane w tym wskazaniu i należy je stosować tylko w indywidualnych przypadkach:
  • sukralfat
    • zawiesina sukralfatu prowadzi do szybszego gojenia i zmniejszenia bólu spowodowanego przez zmiany chorobowe (lek niedostępny w Polsce)
  • dapson (100 mg na dobę)
  • pentoksyfilina (300 mg 1 do 3 x na dobę)
  • azatiopryna
  • metotreksat
  • cyklosporyna A
  • interferon–alfa
  • inhibitor TNF–alfa
  • talidomid tylko w wyjątkowych przypadkach, np. ciężki przebieg w zakażeniu HIV²
    • ze względu na teratogenność jest bezwzględnie przeciwwskazany w okresie ciąży.²
• Informacje na temat leczenia, zobacz artykuł choroba Behçeta.

Zalecenia dla pacjentów

• Stosowanie pasty do zębów bez laurylosiarczanu sodu (SLS).
• Należy unikać pokarmów, które w przeszłości prowadziły do powstawania aft.
• Należy unikać drażnienia błon śluzowych, np. przez zbyt twarde szczoteczki do zębów, twarde pokarmy czy kwaśne napoje.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• U większości pacjentów zmiany goją się samoistnie w ciągu 7–14 dni, u niektórych dopiero po 6 tygodniach.
• Objawy zwykle nawracają po 1–4 miesiącach.
• Ciężki przebieg występuje rzadko.

Rokowanie

• Powtarzające się epizody często ustają w wieku 20–30 lat.
• W przypadku zmian utrzymujących się dłużej niż 14 dni u dorosłych, należy wykonać biopsję.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Afty.

Ilustracje