Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Infekcja grzybicza jamy ustnej i gardła, wywoływana głównie przez Candida albicans, zwana również kandydozą jamy ustnej i gardła lub pleśniawką jamy ustnej.

Epidemiologia

• Candida albicans występuje w jamie ustnej u około 50% zdrowych osób.¹
• Kandydoza jamy ustnej występuje u 6–93% pacjentów z HIV, częstość występowania u pacjentów z rakiem lub pacjentów po przeszczepach allogenicznych bez profilaktyki przeciwgrzybiczej wynosi 25–35%.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Candida albicans występuje w jamie ustnej u około 50% zdrowych osób.
• W przypadku zaburzeń swoistej odporności komórkowej, zarówno miejscowej, jak i ogólnoustrojowej, może wystąpić kandydoza błony śluzowej jamy ustnej.
• Rzadziej zdarzają się zakażenia jamy ustnej wywołane przez inne rodzaje patogenów, takich jak pleśniaki, kropidlaki, drożdżaki, bakterie z rodzaju Blastococcus, kokcydia czy patogen Rhinosporidium.²
  • W tych przypadkach zakażenie rzadko ogranicza się do błony śluzowej jamy ustnej, a w obrazie klinicznym częściej dominują zakażenia innych narządów (zwłaszcza płuc).

Patogeneza

• Infekcje grzybicze jamy ustnej występują częściej u:
  • niemowląt
  • osób z osłabionym układem odpornościowym (HIV, przeszczep komórek macierzystych, niedobory odporności, chemioterapia, miejscowa radioterapia)
  • osób z cukrzycą
  • stosujących antybiotykoterapię
  • osób noszących protezy zębowe
  • osób z astmą stosujących wziewne glikokortykosteroidy.
• Charakterystyczne dla kandydozy jamy ustnej są białe, częściowo pasmowate naloty; związane z nimi zmiany są bolesne, występuje pieczenie, zaburzenia smaku i zapalenie kącików ust (cheilitis angularis). 
• Choroba grzybicza może rozprzestrzeniać się miejscowo do przełyku i krtani lub może prowadzić do ogólnoustrojowego zakażenia drożdżakowego.

Czynniki predysponujące

• Osłabiony układ odpornościowy, miejscowo lub ogólnoustrojowo.
• Zaburzenia hematologiczne: niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedobór witaminy B₁₂ i niedobór kwasu foliowego.
• Cukrzyca.
• Zakażenie wirusem HIV.
• Suchość w ustach, np. w przebiegu zespołu Sjögrena lub uszkodzenia popromiennego.
• Protezy.
• Antybiotykoterapia.
• Działania niepożądane wziewnych lub ogólnoustrojowych steroidów.
• Chemioterapia.³
• Nikotyna.

ICD–10

• B37 Kandydoza. 
  • B37.0 Zapalenie jamy ustnej wywołane przez Candida (pleśniawki jamy ustnej).
  • B37.8 Kandydoza o innym umiejscowieniu (czerwieni wargowej).
  • B37.9 Kandydoza, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy obraz kliniczny.
• Jeśli zakażenie grzybicze wystąpi u zdrowej osoby, u której nie ustalono innej oczywistej przyczyny, należy wykluczyć choroby hematologiczne, cukrzycę, osłabienia układu odpornościowego, neutropenię lub HIV za pomocą odpowiednich badań diagnostycznych.²

Diagnostyka różnicowa

• Liszaj płaski jamy ustnej (oral lichen planus – OLP)
  • Charakterystyczne białe linie.
• Język geograficzny.
• Rogowacenie białe (leukoplakia).

Wywiad lekarski

• Pieczenie i ból w jamie ustnej. 
• Zmiany w odczuwaniu smaku.
• Mogą wystąpić zaburzenia mowy i przyjmowania pokarmów.
• Przebyte choroby.
• Leki.

Badanie fizykalne

• Zaczerwienienie błony śluzowej jamy ustnej, często z towarzyszącym białym nalotem.

Ostra kandydoza rzekomobłoniasta (pleśniawki)

• Występuje u noworodków, przy osłabionym stanie ogólnym, w chorobach przebiegających z upośledzeniem odporności, takimi jak HIV i AIDS, podczas leczenia antybiotykami o szerokim spektrum, cytostatykami, itp.
• Błona śluzowa pod nalotami jest zmieniona rumieniowo i łatwo krwawi.
  

  Zakażenie kandydozą

Kandydoza rumieniowa

• Obrzęknięta, błyszcząca, silnie zaczerwieniona błona śluzowa jamy ustnej z napiętymi brodawkami.
• Często dotyczy powierzchni języka.

Przewlekła zanikowa kandydoza

• Często w miejscu styku dziąseł z protezą.
• Kąciki ust często bolą i łatwo pękają (zapalenie kącików ust).
  

  Zapalenie kącików ust

Badania uzupełniające

• Posiew mykologiczny.
• Ewentualnie biopsja w celu różnicowania przednowotworowego rogowacenia białego.
• Wskazane jest zbadanie stolca pod kątem obecności grzybów (potwierdzony rezerwuar drożdży w jelicie może wymagać dłuższego leczenia).
• Potwierdzenie obecności C. albicans w jamie ustnej, stolcu, itp. nie jest równoznaczne z potwierdzeniem infekcji.

Leczenie

Cel leczenia

• Wyeliminowanie infekcji.

Ogólne informacje o leczeniu

• Każda choroba podstawowa powinna być odpowiednio leczona.
• Staranna higiena.
• Dezynfekcja i sanityzacja protez.
• Ewentualnie przerwa w noszeniu protezy.
• Zazwyczaj wystarczające jest miejscowe leczenie przeciwgrzybicze.
• Dostępne są krople, pastylki do ssania, maści i płyny do płukania jamy ustnej, które można stosować miejscowo.
• Współistniejące zapalenie kącików ust może być leczone miejscowo nystatyną, klotrimazolem lub ketokonazolem.

Farmakoterapia

Kandydoza (pleśniawki jamy ustnej)

• W leczeniu niepowikłanej kandydozy jamy ustnej i gardła stosuje się miejscowe polieny i azole.
  • Żel nystatynowy 1 g (100 000 IU nystatyny) 3–6 razy na dobę przez 2–3 dni po ustąpieniu objawów. - niedostępny w Polsce
  • Zawiesina nystatyny 0,5–1,5 ml (u noworodków i niemowląt do 2 lat do 1 ml) 4 x na dobę w zależności od nasilenia choroby (nadaje się również do redukcji rezerwuaru drożdżaków w jelicie, w tym przypadku czas trwania terapii 2 tygodnie).
  • Amfoterycyna B 100 mg 4 x na dobę przez 2–3 dni (nie dla wcześniaków) – obecnie niedostępna w Polsce.
• Leczenie ogólnoustrojowe może być konieczne w przypadku utrzymywania się choroby, jej rozprzestrzenienia na przełyk lub występowania podstawowej choroby ogólnoustrojowej.
  • Flukonazol (Dorośli. 200–400 mg w 1. dniu, następnie 100–200 mg/d przez 7–21 dni w kandydozie jamy ustnej), względnie itrakonazol 100 mg/d podawany przez 7–14 dni (21 dni w przypadku zajęcia przełyku).
  • W ciężkich, wyjątkowych przypadkach lub w chorobie opornej na flukonazol, możliwe jest zastosowanie dezoksycholanu amfoterycyny B lub liposomalnej amfoterycyny B (obie podawane dożylnie).

Inne infekcje grzybicze

• Często konieczne jest ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze, ewentualnie połączone z chirurgicznym usunięciem zakażonej tkanki.

Zapobieganie

• W przypadku nawracających pleśniawek jamy ustnej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zaleca się stosowanie flukonazolu 3 x w tygodniu w dawce 100 mg na dobę doustnie.
• Pacjenci z HIV powinni otrzymywać odpowiednią terapię antyretrowirusową w celu zapobiegania kandydozie jamy ustnej.⁴
• W indywidualnych przypadkach zaleca się profilaktykę przeciwgrzybiczą u pacjentów wysokiego ryzyka, u których spodziewana jest długotrwała neutropenia lub leczenie immunosupresyjne w wysokich dawkach; zatwierdzonymi lekami są itrakonazol, flukonazol lub posakonazol.

Zalecenia dla pacjentów

• Zaprzestanie palenia, poprawa higieny jamy ustnej i/lub protez, optymalne dopasowanie protez.
• Regularne płukanie jamy ustnej po inhalacji glikokortykosteroidów.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Infekcja grzybicza może rozprzestrzenić się na krtań i przełyk.

Powikłania 

• Czynniki ryzyka rozprzestrzenienia się infekcji grzybiczej (inwazyjna infekcja grzybicza):⁵
  • Wrodzone niedobory odporności.
  • Długotrwała głęboka granulocytopenia.
  • Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych.
  • Polekowa immunosupresja lub leczenie prednizonem.
  • Intensywne leczenie.
  • Strukturalne choroby płuc.
  • Ciężka grypa lub COVID–19.

Rokowanie

• Nieleczone pleśniawki jamy ustnej mogą utrzymywać się miesiącami i latami.
• Nawroty występują głównie w przypadku utrzymywania się czynników predysponujących.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Infekcje grzybicze w jamie ustnej.

Ilustracje