Informacje ogólne

Definicja

• Owsik ludzki (Enterobius vermicularis, Oxyuris vermicularis) jest chorobotwórczym pasożytem jelitowym człowieka.
• Objawową infestację określa się mianem enterobiozy (enterobiasis, oxyuriasis).
• Typowym objawem jest nocny świąd w okolicy okołoodbytniczej, bez bólu brzucha ani pogorszenia stanu ogólnego.
• Jedynym naturalnym żywicielem tego pasożyta są ludzie.

Epidemiologia

• Szacuje się, że infestacja Enterobius vermicularis występuje u 1 miliarda ludzi na całym świecie.¹
• W Polsce jest najczęstszą parazytozą przewodu pokarmowego² oraz jedną z najczęstszych infekcji pasożytniczych u małych dzieci.³
• Wiek
  • Występuje najczęściej u dzieci w wieku szkolnym (4–11 lat) i stosunkowo rzadko u dzieci w wieku poniżej 2 lat.¹
• Łatwo się przenosi i zwykle szybko rozprzestrzenia w rodzinach i w placówkach zbiorowych (przedszkola, szkoły, placówki opieki pozaszkolnej).
• Polska jest jednym z nielicznych krajów europejskich, w którym nie są znane wskaźniki zachorowalności ludności na choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego.⁴
  • Od wejścia w życie Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, z wykazu jednostek chorobowych podlegających obowiązkowi zgłaszania usunięto 19 pozycji, w tym wszystkie inwazje obleńcami (m.in. glistnica, owsica, węgorczyca) oraz płazińcami jelitowymi (tasiemczyce).⁵
  • Raporty z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny z lat 2003–2008 jednoznacznie wskazywały na tendencję wzrostową zarażeń pasożytniczych.
    • W 2008 r., w ostatnim roku obowiązkowego raportowania, na terenie Polski zgłoszono 5666 przypadków owsicy (zapadalność 14,9 na 100 tysięcy mieszkańców).⁶
    • Rzeczywista częstość zakażeń jest o wiele wyższa.³
    • Badania stolca u 2828 dzieci w regionie lubelskim w okresie 1976–2000 potwierdziły obecność Enterobius vermicularis u 40,5%.³

Etiologia i patogeneza

• Enterobius vermicularis (Oxyuris): ludzki pasożyt chorobotwórczy, należy do typu nicieni (Nematoda).³
• Samice: 9–12 mm x 0,5 mm, samce 3–5 mm (widoczne gołym okiem)¹
  • okrągły kształt, robakowate pełzanie, biało–beżowe ubarwienie
  • głowa zaokrąglona, mięsisty przełyk z kulistym rozszerzeniem (bulbus)
  • jaja mają wielkość 50–60 mikrometrów.
• Jaja pasożytów mogą przetrwać poza organizmem przez kilka dni, zwłaszcza w warunkach dużej wilgotności powietrza
  • Są one tak małe, że można je zobaczyć tylko pod mikroskopem.
• Człowiek jest jedynym żywicielem owsika, a ludzki organizm mogą zasiedlać populacje liczące od kilku do kilkuset pasożytów.
• Jaja składa w fałdach skóry w okolicy okołoodbytniczej, gdzie wywołują świąd
  • Podczas drapania, jaja są przenoszone na palce i w ten sposób dochodzi do rozprzestrzenia pasożytów.⁷

Cykl życiowy owsika

• Dorosły owsik osiada w wyrostku robaczkowym oraz przyległych okolicach jelita i przytwierdza się do powierzchni błony śluzowej.
• Samice aktywnie migrują do odbytu i składają zapłodnione jaja na skórze wokół odbytu, zwykle w nocy.
• Drapanie w okolicy odbytu i przenoszenie jaj na palcach dotykających ust prowadzą do autoinwazji przez usta (połknięcie jaj).
  • Możliwa jest też retroinwazja, kiedy larwy wylęgają się w skórze okolicy odbytu i migrują przez odbyt do jelita grubego.
• W ciągu kilku godzin jaja dojrzewają do postaci larw, które wylęgają się w dwunastnicy, a następnie w ciągu 2–6 tygodni dojrzewają do postaci dorosłych pasożytów i migrują dalej do jelita ślepego.
• Poza żywicielem jaja mogą przetrwać 2–3 tygodnie.³
• Dorosłe samice przeżywają około 2–3 miesięcy.

Zarażenie

• Powszechna jest transmisja pasożytów wśród członków rodziny.1
• Możliwość wielokrotnego i ciągłego zarażania się (autoinwazja).²
• W warunkach doświadczalnych jaja przestają być zakaźne po 5 dniach w temperaturze pokojowej.1   

Droga doustna (droga fekalno–oralna)

• Poprzez drapanie w okolicy odbytu i przenoszenie jaj na palcach dotykających ust – połknięcie jaj.
• Jaja szczególnie dobrze utrzymują się pod paznokciami i mogą w ten sposób zostać przeniesione na inne przedmioty lub ubranie oraz dłonie innych członków rodziny.^1-3
• Często występuje autoinwazja poprzez zanieczyszczone palce.
  • Możliwa jest również infestacja poprzez odzież i bieliznę pościelową do palców, jamy ustnej i jelit.¹

Retroinwazja

• Gdy larwy rozwijające się z jaj znajdujących się na skórze odbytu wracają z powrotem przez odbytnicę do jelita grubego.³

Inhalacja

• Rzadziej transfer może też odbywać się drogą powietrzną (unoszące się w powietrzu jaja wraz z wyschniętymi cząsteczkami kału są wdychane i połykane).

Czynniki predysponujące

• Bliskie kontakty społeczne, szczególnie osoby śpiące w tych samych pomieszczeniach²
  • rodziny wielodzietnie
  • Wkładanie zabawek i przyborów do pisania do ust
• Obgryzanie paznokci
• Kontakt odbyt–palce–usta
• Drapanie okolicy odbytu
• Samodzielna higiena osobista dzieci bez nadzoru
• Niedostateczna higiena rąk przed spożyciem posiłku.

ICD-10

• B80 Owsica (zakażenie owsikami).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i typowe wyniki badania fizykalnego.
• Nie ma obowiązku zgłaszania do PSSE.⁸

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny świądu odbytu
  • zapalenie odbytnicy (proctitis)
    • idiopatyczne lub wrzodziejące w przebiegu nieswoistego zapalenia jelit
  • grzybice
  • alergia
  • wyprysk
  • hemoroidy
  • łuszczyca
  • liszaj twardzinowy i zanikowy (lichen sclerosus et atrophicus)
  • liszaj czerwony/płaski (lichen ruber/ planus)
  • rumień polekowy
  • nowotwory
  • zakażenia wirusowe
    • uszkodzenia odbytu związane z HPV
    • opryszczka narządów płciowych i odbytu (HSV)
    • mięczak zakaźny (Molluscum contagiosum)
  • zakażenia bakteryjne
    • bakteryjne zakażenie odbytu przenoszone drogą płciową (np. rzeżączka, zakażenie wywołane przez chlamydia, zakażenie mykoplazmą)
    • łupież rumieniowy (erythrasma)
  • świąd somatoformiczny (psychogenny).

Wywiad lekarski

• W 40% przypadków zakażenie przebiega skąpoobjawowo lub bezobjawowo.¹
• Jeśli nie dojdzie do autoinwazji, infestacja pasożytami ma charakter samoograniczający się ze względu na ograniczoną długość życia dorosłych pasożytów.¹
• Objaw wiodący: wieczorny i nocny świąd odbytu, czasami powodujący:
  • zaburzenia snu
  • dziecięce moczenie nocne (enureza) (nawet w 53% przypadków)
  • trudności ze skupieniem się w ciągu dnia¹
  • niepokój i drażliwość u dzieci⁹
  • może pojawić się utrata łaknienia.⁸
• Zaobserwowanie obecności pasożytów w stolcu lub w okolicach odbytu przez osoby zarażone lub ich rodziców.
• W wyniku drapania mogą pojawić się owrzodzenia z nadkażeniem bakteryjnym lub wyprysk.¹
• U dziewcząt/kobiet rzadko migracja do pochwy z następowym zapaleniem żeńskich narządów płciowych, układu moczowego lub przewlekłego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej.⁸
• Dorosłe owsiki są czasami wykrywane w próbkach pobranych podczas appendektomii, ale związek przyczynowy pomiędzy infestacją Enterobius vermicularis a zapaleniem wyrostka robaczkowego nadal jest dyskusyjny.¹⁰

Badanie fizykalne

• Mogą występować rumień, egzema lub przeczosy w okolicy okołoodbytniczej.
• Podrażnienie sromu, jeśli jest zajęty.
• Mogą być widoczne pasożyty wędrujące z odbytu, ale zwykle tylko w nocy.⁷
  • Dorosłe owsiki są również czasami widoczne na pościeli lub bieliźnie.¹

Badania uzupełniające

• Wykrycie jaj w badaniu mikroskopowym jest decydujące z punktu widzenia rozpoznania
  • Nie są konieczne żadne inne badania.
  • W morfologii krwi nie stwierdza się eozynofilii.²
  • W Polsce nie ma obowiązku zgłaszania zachorowań.

Pobieranie próbek - test taśmy celofanowej

• Pacjenci dociskają taśmę klejącą stroną klejącą do skóry w okolicy okołoodbytniczej rano po przebudzeniu. Umieszcza się ją na szkiełku nakrywkowym i bada mikroskopowo ze stukrotnym powiększeniem.
• Pod mikroskopem świetlnym (powiększenie x 20) zwykle widać dużą liczbę charakterystycznych jaj.⁴
• Jaja mają wymiary 50 x 25 mikrometrów i są asymetrycznie spłaszczone z jednej strony. Mają charakterystyczny fasolowaty lub przypominający ziarna kawy kształt.
• „Wydajność” diagnostyczna jest największa, gdy próbkę uzyskuje się w nocy lub rano bezpośrednio przed skorzystaniem z toalety, myciem lub kąpielą.²
• Dla zwiększenia czułości może być konieczne powtórzenie badania, które wykrywa jaja w pojedynczej próbce tylko w około 50% przypadków. Trzy próbki zwiększają czułość badania do 90%.
• Badanie parazytologiczne stolca jest nieużyteczne, ponieważ jaja nie są składane wewnątrz jelita.²

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku dzieci <2. roku życia oraz w sytuacjach wątpliwych, leczenie powinno być koordynowane ze specjalistami chorób zakaźnych u dzieci.⁷
• W przypadku infestacji pozajelitowej skierowanie do poradni chorób zakaźnych w celu zastosowania leczenia ogólnoustrojowego.¹

Leczenie

Cel leczenia

• Wyeliminowanie infestacji.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie farmakologiczne.
• Brakuje większych, kontrolowanych badań dotyczących poszczególnych czynników terapeutycznych i sposobu prowadzenia terapii.¹
• Reinwazja
  • Reinwazja jest prawdopodobna nawet jeśli leczenie było skuteczne.
  • Jednoczesne leczenie wszystkich członków rodziny zmniejsza ryzyko ponownej infestacji.
• Staranna higiena, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się pasożytów.

Zalecenia dla pacjentów

• W celu uniknięcia reinwazji lub autoinwazji należy zalecić:
  • Obcinanie na krótko paznokci i codzienne ich czyszczenie.
  • Dokładne mycie rąk przed każdym posiłkiem i po każdym skorzystaniu z toalety.
  • Codzienna kąpiel/prysznic i mycie pośladków (usuwa większość jaj ze skóry).
  • Pranie ręczników, pościeli i bielizny w temperaturze 60–95°C, a ubrań i miękkich zabawek w temperaturze 60°C.
  • Unikanie trzepania pościelą (ryzyko wnikania jaj pasożytów drogą wziewną).
  • Codzienne sprzątanie, w szczególności odkurzanie sypialni, czyszczenie toalet i klamek.
  • Unikanie drapania okolic odbytu i narządów płciowych.
  • Codzienne mycie okolic intymnych (w kierunku „od przodu do tyłu”).
  • Regularna zmiana bielizny i piżam.
  • Nie należy dzielić się ręcznikami ani myjkami.
  • Nie obgryzanie paznokci.

Farmakoterapia

Leki przeciwrobacze

• Pyrantel (tabletka 250 mg lub zawiesina 250 mg/5 ml) – w Polsce lek pierwszego wyboru.⁸
  • Od 2. roku życia u dzieci o masie ciała powyżej 11 kg (u dzieci młodszych lub z niższą masą ciała niż 11 kg lek należy stosować wyłącznie pod nadzorem lekarza).
  • Dawkowanie: 11 mg/ kg m.c. (maksymalnie 1 g) jednorazowo w czasie lub po posiłku.
    • Zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami dawkowanie należy powtórzyć po 2 tygodniach.5
• Mebendazol (tabletka 100 mg, zawiesina 100 mg/5 ml) – w Polsce lek drugiego wyboru.⁸
  • Zabija zarówno postaci dorosłe, jak i jaja, dlatego jest uznawany za skuteczny lek.¹
  • Tylko 7% wchłania się przy podaniu doustnym, ryzyko ogólnoustrojowych reakcji niepożądanych jest niskie, lek jest skuteczny wyłącznie w infestacji jelitowej.
  • Dawkowanie: 
    • Dzieci od 2. roku życia i dorośli: 1 tabletka (100 mg) lub 5 ml zawiesiny jako dawka jednorazowa, zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami.^1,11
    • Leczenie powtarza się po 2 tygodniach, a następnie można ponownie podać po 4 tygodniach od pierwszej dawki.¹ 
      • W Polsce rutynowo podaje się tylko 2 dawki.
  • Po podaniu 2 dawek w ciągu 2 tygodni uzyskuje się wyleczalność na poziomie >90%.⁷
• Albendazol (tabletka do rozgryzania i żucia 400 mg, zawiesina 400 mg/20 ml) – w Polsce lek drugiego wyboru.⁸
  • Skuteczny zarówno na jaja, jak i postaci dorosłe pasożytów.
  • Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest w ciągu 2–5 godzin po przyjęciu preparatu.
  • Wchłanianie zwiększa się, jeśli jest przyjmowany z pokarmem o dużej zawartości tłuszczu.
  • Od 2 roku życia.
  • Dawkowanie: 
    • Dorośli i dzieci >2 r.ż.: pojedyncza dawka 400 mg (we wszystkich grupach wiekowych), oraz powtórzenie po 2 tygodniach.³
• Pyrvinium (drażetki lub zawiesina, 50 mg), obecnie niedostępny w Polsce.
  • Dzieci od 1. roku życia i dorośli: 1 tabletka na 10 kg m.c. jako dawka jednorazowa (maksymalna dawka 8 tabletek lub 400 mg).
  • Powtórzyć po 2 tygodniach.
  • Może być również bezpiecznie stosowany w czasie ciąży (tylko w pilnych wskazaniach oraz w razie przeciwwskazań do stosowania lepiej udokumentowanych środków alternatywnych).
  • Pyrvinium zabarwia stolec na czerwono.
• W przypadkach opornych na leczenie: powtarzać terapię mebendazolem u wszystkich domowników co 14 dni przez 16 tygodni w dawkach jednorazowych.¹

Ciąża i laktacja

• Żaden z leków nie jest zarejestrowany do leczenia niemowląt i ciężarnych
  • można je stosować pamiętając, że jest to stosowanie pozarejestracyjne (off-label).
• W Polsce u kobiet ciężarnych, jeśli objawy są uciążliwe, pyrantel jest preferowany.
• W niektórych krajach mebendazol jest lekiem zalecanym u kobiet w ciąży (przy starannej kontroli prenatalnej) i kobiet karmiących piersią.1
  • W Polsce nie jest zarejestrowany w tej grupie pacjentek ani u niemowląt.
  • Mebendazol można stosować przez cały okres ciąży, jeżeli lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko.
• Według amerykańskiego CDC (Center for Disease Control):¹²
  • Jeśli infekcja zagraża ciąży (np. utrata masy ciała, bezsenność), można rozważyć leczenie, ale należy wstrzymać się z nim do 3. trymestru, kiedy ryzyko dla płodu, jeśli w ogóle, może zostać zmniejszone.
  • Można kontynuować karmienie piersią przy leczeniu mebendazolem.
    • Tylko 2-10% dawki doustnej jest wchłaniane i zgodnie z oczekiwaniami, ilości leku wydalane z mlekiem są poniżej poziomu wykrywalności i wydają się być klinicznie nieistotne.

Rokowanie

• Rokowanie z reguły jest dobre.

Powikłania

• Najczęstszymi powikłaniami są nadkażenia bakteryjne zmian skórnych okołoodbytniczych.²
• Odnotowano pojedyncze przypadki pozajelitowej infestacji w pochwie, pęcherzu moczowym, otrzewnej, nerkach, wątrobie i oku.¹
• Badanie przeglądowe appendektomii w populacji pediatrycznej w okresie 22 lat wykazało związek pomiędzy zakażeniem owsikami i zapaleniem wyrostka.¹⁰
• Wysoki wskaźnik stanu zapalnego w badaniu patologicznym stwierdzony u pacjentów z owsicowym zapaleniem wyrostka robaczkowego (Pinworm appendicitis, Enterobius appendicitis) sugeruje związek z prezentacją jako ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. 

Zapobieganie

• Szczególnie w przypadku przewlekłych, nawracających infestacji wskazane jest równoczesne leczenie wszystkich domowników (również bezobjawowych) i partnerów seksualnych.^1,13
• Uczęszczanie do placówek zbiorowych.
  • Po rozpoczęciu leczenia dziecko może wrócić do placówki
  • Nie ma konieczności leczenia wszystkich dzieci w placówce w przypadku wykrycia indywidualnego przypadku u jednego dziecka.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Owsiki.

Ilustracje

Owsica (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Enterobius vermicularis- obraz jaj pod mikroskopem świetlnym