Informacje ogólne

Definicja

• Choroba wrzodowa może prowadzić do różnych powikłań:
  • krwawienie przewlekłe lub krwotok
  • perforacja
  • niedrożność
  • zwężenie odźwiernika
  • rozwój nowotworu złośliwego.

Częstość występowania 

• Pomimo spadku w ostatnich dziesięcioleciach powikłania nadal występują u 10-20% pacjentów z chorobą wrzodową.¹
  • roczna zapadalność na poziomie 1–2%²
• W przeglądzie systematycznym (analiza 31 badań) wykazano, iż częstość występowania niepowikłanej chorobt wrzodowej w populacji ogólnej wynosiła około 1 przypadek na 1000 osobolat, a częstość występowania powikłań wrzodowych wynosiła około 0,7 przypadku na 1000 osobolat.³
• Wskaźnik krwawień ok. 20–57/100 000 przypadków
  • Ryzyko krwawienia wzrasta wraz z wiekiem.
• Wskaźnik perforacji ok. 4-14/100 000 przypadków
  • Od czasu wprowadzenia terapii eradykacyjnej H. pylori zapadalność znacznie spadła.
  • Chociaż perforacje są rzadkie, znacząco przyczyniają się do śmiertelności, a ryzyko śmiertelności wzrasta wraz z wiekiem.
• Zwężenie odźwiernika spowodowane zmianami zwłóknieniowymi w chorobie wrzodowej jest obecnie rzadkie (najczęstszą przyczyną są nowotwory złośliwe).¹
• 2 do 20-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju gruczolakoraka u pacjentów z dodatnim wynikiem testu na obecność H. pylori w porównaniu z pacjentami niezakażonymi.

ICD-10

• K25 Wrzód żołądka
  • K25.0 Wrzód żołądka: ostry z krwotokiem
  • K25.1 Wrzód żołądka: ostry z perforacją
  • K25.2 Wrzód żołądka: ostry z krwotokiem i perforacją
  • K25.3 Wrzód żołądka: ostry bez krwotoku ani perforacji
  • K25.4 Wrzód żołądka: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem
  • K25.5 Wrzód żołądka: przewlekły lub nieokreślony z perforacją
  • K25.6 Wrzód żołądka: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem i perforacją
  • K25.7 Wrzód żołądka: przewlekły bez krwotoku ani perforacji
  • K25.9 Wrzód żołądka: nieokreślony co do przebiegu, bez krwotoku ani perforacji
• K26 Wrzód dwunastnicy
  • K26.0 Wrzód dwunastnicy: ostry z krwotokiem
  • K26.1 Wrzód dwunastnicy: ostry z perforacją
  • K26.2 Wrzód dwunastnicy: ostry z krwotokiem i perforacją
  • K26.3 Wrzód dwunastnicy: ostry bez krwotoku ani perforacji
  • K26.4 Wrzód dwunastnicy: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem
  • K26.5 Wrzód dwunastnicy: przewlekły lub nieokreślony z perforacją
  • K26.6 Wrzód dwunastnicy: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem i perforacją
  • K26.7 Wrzód dwunastnicy: przewlekły bez krwotoku ani perforacji
  • K26.9 Wrzód dwunastnicy: nieokreślony co do przebiegu, bez krwotoku ani perforacji
• K27 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji
  • K27.0 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: ostry z krwotokiem
  • K27.1 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: ostry z perforacją
  • K27.2 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: ostry z krwotokiem i perforacją
  • K27.3 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: ostry bez krwotoku ani perforacji
  • K27.4 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem
  • K27.5 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: przewlekły lub nieokreślony z perforacją
  • K27.6 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem i perforacją
  • K27.7 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: przewlekły bez krwotoku ani perforacji
  • K27.9 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: nieokreślony co do przebiegu, bez krwotoku ani perforacji

Powikłania

Krwawienie

• Około 45% krwawień z przewodu pokarmowego jest spowodowanych wrzodem dwunastnicy (25%) i wrzodem żołądka (20%).

Czynniki ryzyka

• Wiek >60 lat.
• Wywiad dotyczący choroby wrzodowej.
• Leki: NLPZ, ASA, SSRI, inhibitory P2Y12 (np. klopidogrel), antykoagulanty (antagoniści witaminy K, NOAC, heparyny), glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo, SSRI.
• Ciężkie choroby współistniejące (także hospitalizacja).
• Czynniki stresowe.

Postępowanie

• Jeśli to możliwe, należy założyć obwodowy dostęp żylny o dużym świetle.
• Wlew objętościowy krystaloidów
• Zależne od czujności oddechowych: podawanie O₂ przez kaniulę nosową/maskę, w razie potrzeby intubacja.
• Szybka diagnostyka laboratoryjna: morfologia krwi, krzepnięcie krwi, chemia kliniczna, gazometria.
• Możliwe podanie produktów krwiopochodnych.
• Leki przed endoskopią
  • 2 standardowe dawki IPP dożylnie w bolusie
  • ew. 250 mg erytromycyny w krótkim wlewie dożylnym: przyspieszone opróżnianie żołądka, a tym samym lepsza widoczność.
• Endoskopia
  • lokalizacja źródła krwawienia
  • klasyfikacja krwawień według Forresta
    • I: aktywne krwawienie
      • Ia pulsujące/rozpryskujące
      • Ib sączące
    • II: znamiona bez aktywnego krwawienia
      • IIa kikut naczynia
      • IIb przylegający skrzep
      • IIc hematyna
    • III: brak oznak przebytego krwawienia
  • Krwawienia Ia, Ib i IIa muszą być leczone endoskopowo ze względu na wysokie ryzyko nawrotu.
  • Pierwotne leczenie aktywnego krwawienia zwykle poprzez zaciskanie, alternatywnie procedura wstrzyknięcia suprareniny lub kleju fibrynowego
    • Aerozole, proszek lub żel mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu klipsowaniem lub wstrzyknięciem.

Profilaktyka

• Za każdym razem, gdy wrzód krwawi, należy wykonać test na obecność H. pylori, a następnie w razie potrzeby przeprowadzić eradykację (szczegółowe informacje można znaleźć w części Zakażenie Helicobacter pylori).
• Podczas oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i żołądkowo-jelitowego po krwawieniu należy przestrzegać następującej zasady:
  • Ryzyko sercowo-naczyniowe (bez leków) należy uznać za wyższe niż ryzyko żołądkowo-jelitowe (z lekami).
  • Dotyczy to zarówno podawania leków przeciwpłytkowych, jak i przeciwzakrzepowych.
• Jeśli podczas długoterminowej terapii NLPZ wystąpi choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz (lub) krwawienie z wrzodów górnego odcinka przewodu pokarmowego, należy odstawić NLPZ do czasu zagojenia się zmian, a następnie zastosować stałą profilaktykę IPP w przypadku wznowienia terapii.
• Po wystąpieniu powikłań wrzodowych należy zawsze zastosować stałą profilaktykę IPP, jeśli terapia NLPZ jest kontynuowana. Dotyczy to również sytuacji, gdy towarzyszące zakażenie Helicobacter pylori zostało skutecznie wyleczone.
• Po wystąpieniu powikłań wrzodowych pod wpływem leczenia przeciwpłytkowego i (lub) przeciwkrzepliwego należy zastosować stałą profilaktykę IPP u pacjentów z ujemnym statusem H. pylori, a także po skutecznym leczeniu eradykacyjnym u pacjentów z uprzednio dodatnim statusem H. pylori, jeśli leczenie przeciwpłytkowe i (lub) przeciwkrzepliwe jest kontynuowane.
• W przypadku wystąpienia krwawienia z wrzodów żołądka i dwunastnicy podczas monoterapii inhibitorem P2Y12, oprócz stałej profilaktyki IPP można rozważyć zmianę na ASA, jeśli jest to uzasadnione z punktu widzenia układu sercowo-naczyniowego.
• Jeśli podczas monoterapii ASA, inhibitorem P2Y12, DOAC lub VKA wystąpi krwawienie z wrzodów górnego odcinka przewodu pokarmowego, należy zastosować stałą profilaktykę IPP, jeżeli terapia jest kontynuowana. W przypadku wystąpienia krwawienia z wrzodu żołądka i dwunastnicy podczas długoterminowej terapii ASA nie należy przechodzić na inhibitor P2Y12 w monoterapii.
• Jeśli podczas ogólnoustrojowego podawania glikokortykosteroidów wystąpi wrzód żołądka lub dwunastnicy oraz (lub) powikłania wrzodowe (np. krwawienie), należy w miarę możliwości — oprócz wykluczenia zakażenia H. pylori — dokonać zmiany na inny lek, w uzupełnieniu terapii IPP. Jeśli nie jest to możliwe, należy podawać jak najmniejszą dawkę steroidu i zastosować profilaktykę IPP.
• W przypadku podjęcia terapii lekami z grupy SSRI należy stosować profilaktykę IPP, jeśli w przeszłości występowały wrzody i/lub powikłania wrzodowe lub w przypadku jednoczesnego stosowania NLPZ, koksybów lub P2Y12. W przypadku jednoczesnego stosowania antykoagulantów (DOAC lub VKA) można zastosować profilaktykę IPP.

Perforacja (przedziurawienie)

Obraz kliniczny

• Nagły stan zagrażający życiu.
• Nagłe wystąpienie silnego, przeszywającego bólu brzucha.
• Objawy otrzewnowe (rozlane zapalenie otrzewnej).
• W pojedynczych przypadkach perforacja może być pierwszym objawem choroby wrzodowej.

Diagnostyka

• Czułość TK w diagnostyce perforacji narządów jamistych wynosi ≥90%.
  • ogniskowe przerwanie ciągłości ściany jelita i nagromadzenie powietrza poza światłem jelita.

Leczenie

• Ogólnie chirurgiczne, zamknięcie miejsca perforacji
  • Operacja powinna zostać przeprowadzona jak najszybciej.¹
  • Zamknięcie laparaskopowe powinno być preferowane u stabilnych pacjentów, a otwarte u niestabilnych.¹
• Próba leczenia endoskopowego nie jest zalecana.¹

Niedrożność

Obraz kliniczny

• Objawy zwężenia (zmiana bliznowata, zapalenie, obrzęk) odźwiernika żołądka lub opuszki dwunastnicy:
  • nudności, uczucie pełności
  • kwaśne wymioty o dużej objętości, początkowo pokarmem stałym, później także płynami
  • ból poposiłkowy
  • rozwija się hipokaliemia i zasadowica.

Diagnostyka

• Endoskopia
  • USG i TK w przypadku podejrzenia nowotworu.

Leczenie

• Próba poszerzenia balonem, w przeciwnym razie operacja (pyloroplastyka).

Rozwój nowotworu złośliwego

• Zakażenie H. pylori zwiększa ryzyko zarówno choroby wrzodowej, jak i nowotworów żołądka.
• Rak żołądka
  • Eradykacja H. pylori u pacjentów z dodatnim wynikiem jest ważnym elementem profilaktyki raka żołądka.
  • Podczas gdy wrzody żołądka są związane z 3-krotnie wyższym ryzykiem raka żołądka, nie ma to miejsca w przypadku wrzodów dwunastnicy.⁴
• Chłoniak MALT
  • Około 90% wszystkich przypadków jest związanych z zakażeniem H. pylori.
  • Niezależnie od stadium choroby, terapia eradykacyjna jest leczeniem z wyboru.

Rokowanie

• Krwawienie wiąże się z 30-dniową śmiertelnością wynoszącą ok. 9%.¹
• W przypadku perforacji 30-dniowa śmiertelność wynosi 24%.¹
  • Chociaż perforacje występują znacznie rzadziej niż krwawienia, są one najczęstszą przyczyną operacji w trybie pilnym i odpowiadają za 40% zgonów związanych z wrzodami.
  • Czynniki predykcyjne wysokiej śmiertelności²
    • wstrząs przy przyjęciu
    • niewydolność nerek
    • opóźniona operacja
    • choroby współistniejące (zwłaszcza sercowo-naczyniowe)
    • wiek >70 lat
    • immunosupresja
    • lokalizacja (śmiertelność dwukrotnie wyższa w przypadku wrzodów żołądka niż wrzodów dwunastnicy).

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Krwawiący wrzód żołądka lub dwunastnicy.

Ilustracje

Perforacja wrzodu w opuszce dwunastnicy (dzięki uprzejmości Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

 

Krwawienie tęnicze w chorobie wrzodowej żołądka (dzięki uprzejmości Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)