Czym są kamienie żółciowe?

Definicja

Kamica żółciowa (cholelithiasis) jest chorobą spowodowaną przez kamienie w pęcherzyku żółciowym (cholecystolithiasis) lub w drogach żółciowych (choledocholithiasis). Kamienie żółciowe to małe lub większe złogi różnych składników żółci, które często zawierają również wapń. Jeśli kamienie leżą dość swobodnie w pęcherzyku żółciowym, zwykle nie należy spodziewać się żadnych objawów. Jeśli jednak kamień dostanie się do wąskiego przewodu żółciowego i tam utknie, powoduje ból w prawym nadbrzuszu.

Objawy

Często kamienie żółciowe nie powodują żadnych dolegliwości. Jeśli zaś dojdzie do wystąpienia objawów to do typowych zalicza się: ból w prawym nadbrzuszu, który może ewentualnie promieniować do pleców lub prawego ramienia. Dodatkowo mogą pojawić się nudności i sporadycznie wymioty.

Chorzy zwykle nie mogą siedzieć nieruchomo z powodu bólu i niespokojnie chodzą. Bóle często występują w nocy. Często występują po obfitych lub tłustych posiłkach. Atak bólu trwa z reguły od jednej do kilku godzin, czasem nawet do 24 godzin. Nasilenie bólu waha się od łagodnego do silnego. Ból nie jest typowo kolkowy, ale zwykle zaczyna się łagodnie i stopniowo narasta w ciągu 30–60 minut, do mniej więcej stałego poziomu. Po tym czasie utrzymuje się na stałym poziomie przez około 6 godzin, a następnie powoli mija.

Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych, m.in. kamiczym bakteryjnym zakażeniem pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych, mają dodatkowo gorączkę i są w złym stanie ogólnym. Przy zablokowaniu dróg żółciowych może rozwinąć się żółtaczka (zażółcenie skóry), stolec staje się jasny, a mocz ciemniejszy niż zazwyczaj. 

Przyczyny

Podczas trawienia żółć magazynowana w pęcherzyku żółciowym jest uwalniana przez drogi żółciowe do jelita cienkiego w celu rozkładu tłuszczów z pożywienia. Kiedy stężenie pewnych substancji w żółci wzrasta, mogą tworzyć się kamienie żółciowe. W zależności od składu kamieni mówi się o kamieniach cholesterolowych lub barwnikowych. Często obecny jest również wapń (wtedy kamienie żółciowe są widoczne w badaniu RTG). Jeśli kamień z pęcherzyka żółciowego dostanie się do dróg żółciowych, może zablokować odpływ żółci do jelita cienkiego. W efekcie dochodzi do poszerzenia dróg żółciowych i pojawienia się dolegliwości bólowych.

W przypadku upośledzenia drożności dróg żółciowych barwnik żółciowy gromadzi się w organizmie, ponieważ nie może przedostać się do jelita i zostać wydalony ze stolcem. To prowadzi do żółtaczki, jasnych stolców i ciemnego moczu.

Czynniki ryzyka

Szczególne ryzyko powstania kamieni żółciowych występuje przy:

• nadwadze, braku aktywności fizycznej
• rodzinnej predyspozycji do kamicy żółciowej
• bardzo szybkiej, znacznej utracie masy ciała (>1,5 kg/tydzień)
• ciąży
• upośledzonym wchłanianiu kwasów żółciowych w jelicie w wyniku różnych chorób lub również operacji/leków
• zaburzonym odpływie żółci (cholestazie)
• cukrzycy
• podwyższonym stężeniu cholesterolu, względnie lipidogramu w badaniach krwi
• chorobach z bardzo szybkim rozpadem czerwonych krwinek (hemolizie)
• terapii estrogenowej w okresie menopauzy

Chociaż ryzyko rozwinięcia kamicy żółciowej jest zwiększone podczas ciąży, w zdecydowanej większości przypadków sytuacja normalizuje się po porodzie i kamienie żółciowe ponownie znikają. 

Częstość występowania

Kamienie żółciowe występują u 5% ludzi w wieku 20–30 lat i 40% ludzi w wieku 60–70 lat. Mimo obecności kamieni żółciowych tylko nieliczne osoby skarżą się na dolegliwości.

Kamienie żółciowe występują 3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Badania

Badanie lekarskie

• Podczas badania lekarskiego wykonuje się badanie palpacyjne brzucha. Poniżej prawego łuku żebrowego nadbrzusze jest tkliwe palpacyjnie, podczas gdy reszta brzucha pozostaje miękka.
• Jeśli kamienie żółciowe znajdują się w przewodzie żółciowym, może ewentualnie rozwinąć się żółtaczka, czyli zażółcenie skóry, a zwłaszcza twardówek oczu.
• Gorączka wskazuje na stan zapalny.

Badania krwi

• Dodatkowo wykonuje się badania krwi, aby sprawdzić funkcję wątroby i pęcherzyka żółciowego. Ewentualnie badanie pozwala zidentyfikować określone choroby jako przyczynę kamicy żółciowej.
• Zazwyczaj we krwi podwyższone jest stężenie substancji, które normalnie są wydalane przez drogi żółciowe (bilirubina, fosfataza alkaliczna, gamma-glutamylotranspeptydaza).
• Jeśli dodatkowo występuje zakażenie, to parametry stanu zapalnego (CRP, leukocyty) we krwi są również podwyższone.

USG

• Badanie ultrasonograficzne może z dużą dokładnością wykryć kamienie w pęcherzyku żółciowym. Jednak kamienie w drogach żółciowych mogą być trudniejsze do wykrycia.
• Można również stwierdzić (zapalenie pęcherzyka żółciowego) lub dróg żółciowych.

Dalsze badania obrazowe

• Dalsze specjalistyczne badania obrazowe są wykonywane tylko w przypadku niejasnych wyników.
• Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) jest badaniem, w którym endoskop przechodzi przez przełyk i żołądek do miejsca, w którym przewód żółciowy uchodzi do dwunastnicy. Cienki plastikowy cewnik, który zostaje wysunięty z końcówki endoskopu, jest następnie wprowadzany do przewodu żółciowego. Do przewodu żółciowego wstrzykuje się środek kontrastowy, który następnie można uwidocznić za pomocą promieniowania rentgenowskiego.
• Alternatywnie można wykonać cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (magnetic resonance cholangiopancreatography — MRCP).
• Jeśli jest to wskazane, to zarówno w ECPW, jak i MRCP można ocenić również przewód trzustkowy, gdyż wraz z przewodem żółciowym wspólnym uchodzi on do jelita cienkiego.

Leczenie

• Często można wystarczająco złagodzić dolegliwości za pomocą leków stosowanych w domu.
• W przypadku długotrwałego bólu lub zapalenia z gorączką wymagana jest hospitalizacja.

Leki

• W leczeniu bólu stosuje się zwykle leki przeciwzapalne, przeciwbólowe (np. indometacynę lub diklofenak), ale tylko przez krótki czas ze względu na działania niepożądane.
• Dodatkowo można podawać specjalne środki rozkurczowe i leki przeciwko nudnościom.
• W przypadku bardzo silnych dolegliwości bólowych można również stosować opioidy (pochodne morfiny).
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego leczy się antybiotykami, aby zwalczyć bakterie.
• Małe kamienie żółciowe mogą zostać w niektórych przypadkach rozpuszczone za pomocą leków. Tak zwana litoliza za pomocą kwasu ursodeoksycholowego jest szczególnie wskazana w przypadku kamieni, które nie zawierają wapnia. Nawroty choroby są jednak częste.

Operacja

• Jeśli kamienie żółciowe zostały wykryte w pęcherzyku żółciowym przypadkowo, a chory nie ma żadnych dolegliwości, operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego jest zalecana tylko w wyjątkowych przypadkach.
• Chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego jest zalecane prawie wszystkim pacjentom, którzy mają nawracające ataki kolki żółciowej, ponieważ zmniejsza ono ryzyko wystąpienia nowych ataków i powikłań. Zabieg ten wykonuje się zwykle dopiero po ustąpieniu ostrych objawów.
• Operacja jest również zalecana, jeśli obecne są polipy pęcherzyka żółciowego.
• W przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zaleca się z reguły zabieg operacyjny, jeśli to możliwe, to w ciągu 24 godzin od przyjęcia do kliniki.
• Istnieją dwie główne metody leczenia chirurgicznego: tradycyjna operacja metodą otwartą lub operacja małoinwazyjna (operacja laparoskopowa). Badania porównawcze obu procedur pokazują, że operacja małoinwazyjna prowadzi do krótszej hospitalizacji, krótszego czasu rekonwalescencji i mniejszej liczby poważnych powikłań. Dlatego w większości przypadków preferowana jest ta właśnie opcja.
• Kamienie w drogach żółciowych mogą być usunięte podczas ECPW (patrz wyżej). Polega to na chirurgicznym wykonaniu małego nacięcia w okolicy otworu przewodu żółciowego, a następnie usunięciu kamienia.

Co można zrobić we własnym zakresie?

• Należy unikać obfitych posiłków, gdyż mogą one wywołać bolesną kolkę żółciową.
• Pomocne może być unikanie posiłków wysokotłuszczowych, ale nie zostało to jednoznacznie udowodnione.
• Należy też zredukować ewentualną nadwagę i uprawiać regularną aktywność fizyczną. Może to zapobiec rozwojowi kamieni żółciowych.

Profilaktyka

• Ponadto istnieją leki (kwas ursodeoksycholowy), których przyjmowanie może chronić przed wystąpieniem kamieni żółciowych. Ten rodzaj profilaktyki nie jest jednak zalecany powszechnie, a jedynie w przypadkach podwyższonego ryzyka wystąpienia kamicy żółciowej.
• Dotyczy to między innymi osób w trakcie/po ekstremalnej diecie redukcyjnej lub operacji bariatrycznej, a także pacjentów z niektórymi chorobami, które zawsze prowadzą do powstania kamieni żółciowych.

Rokowanie

Jeśli kamienie żółciowe doprowadziły już do wystąpienia objawów, istnieje wysokie ryzyko nawrotu kolki żółciowej. Jeśli pęcherzyk żółciowy nie zostanie usunięty, kamienie żółciowe, które powodują ból, wywołują powikłania u 1–2% pacjentów w ciągu roku (patrz poniżej).

Powikłania

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Zastój żółci z żółtaczką
• Zapalenie dróg żółciowych, ewentualnie z rozprzestrzenianiem się bakterii poprzez krew (sepsa)
• Zapalenie trzustki

Po usunięciu pęcherzyka żółciowego znacznie zmniejsza się dyskomfort i ryzyko powikłań. Zabieg ten jest skuteczny u 80–90% operowanych, ale w niektórych przypadkach po zabiegu nadal występuje ból lub problemy z trawieniem. W rzadkich przypadkach podczas operacji (tak jak w przypadku innych zabiegów) może dojść do krwawienia lub uszkodzenia innych narządów.

Dodatkowe informacje

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Cukrzyca
• Nadwaga
• Aktywność fizyczna: lek dla ciała i duszy
• Kamienie żółciowe — informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (recenzent)
• Martina Bujard, dziennikarka naukowa, Wiesbaden