Co to jest choroba wrzodowa?

Definicja

Choroba wrzodowa oznacza uszkodzenie błony śluzowej w obrębie żołądka lub dwunastnicy. Średnica wrzodu przekracza 5 mm, a ubytek sięga do warstwy łącznotkankowej pod błoną śluzową.

Objawy

Możliwe objawy choroby wrzodowej to:

• ból w nadbrzuszu
• uczucie pełności
• nudności
• wzdęcia.

Dolegliwości te często występują w związku z przyjmowaniem pokarmów. Dolegliwości występujące krótko po posiłku wskazują na wrzód żołądka, natomiast ból na czczo, który słabnie po jedzeniu, wskazuje na wrzód dwunastnicy. Często występują dolegliwości nocne.

Wrzód może krwawić, a jeśli krwawienie jest silne, kontakt z kwasem żołądkowym może skutkować czarnym zabarwieniem stolca, tzw. stolcem smolistym. 

Przyczyny

Wrzody żołądka lub dwunastnicy powstają wskutek dysproporcji między czynnikami uszkadzającymi a mechanizmami obronnymi.

Najważniejsze przyczyny to zakażenie bakterią Helicobacter pylori oraz przyjmowanie leków przeciwbólowych, takich jak ibuprofen, diklofenak, ASA (niesteroidowe leki przeciwzapalne, NLPZ). Zakażenie Helicobacter pylori występuje u ok. 90% pacjentów z wrzodem dwunastnicy i ok. 70% pacjentów z wrzodem żołądka.

Czynniki uszkadzające

• kwas solny
• pepsyna (enzym trawienny)
• zakażenie Helicobacter pylori
• przyjmowanie ASA
• zarzucanie żółci

Mechanizmy obronne

• śluz (produkowany przez komórki żołądka)
• prostaglandyny (niektóre hormony tkankowe)
• wodorowęglany
• dobre ukrwienie błony śluzowej

Rzadsze przyczyny

• zespół Zollingera-Ellisona (wzmożona produkcja kwasów pod wpływem żołądkowiaka)
• operacje żołądka z usunięciem części żołądka
• nowotwory złośliwe
• przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna)
• owrzodzenia o nieznanej etiologii

Czynniki ryzyka

• leki: NLPZ
• palenie tytoniu
• występowanie choroby wrzodowej w rodzinie
• choroby układowe.

Częstotliwość występowania

• wrzody żołądka i dwunastnicy są bardzo częste, zapada na nie w ciągu swojego życia około 5–10% populacji
• częstość wzrasta z wiekiem
• kobiety i mężczyźni chorują równie często.

Badania

W badaniu klinicznym lekarz może palpacją wywołać ból uciskowy w nadbrzuszu, błony śluzowe mogą być blade, jeśli wrzód długo krwawił i doprowadził do anemii (niedokrwistości). Niedokrwistość wykrywa się, wykonując badanie krwi, często rozpoznanie jest przypadkowe. Nierzadko jednak w badaniu fizykalnym nie stwierdza się żadnych szczególnych nieprawidłowości.

Pewne rozpoznanie można ustalić tylko na podstawie endoskopii żołądka i dwunastnicy (gastroskopii). W trakcie badania oceniana jest błona śluzowa, można też pobrać próbki tkanek. Zbadanie próbek w laboratorium pozwala również wykryć obecność Helicobacter pylori. Obecność tej bakterii można w sposób dość pewny stwierdzić na podstawie badania stolca lub testu oddechowego.

Leczenie

Możliwe ogólne działania wspomagające leczenie to rzucenie palenia, ograniczenie stresu, ewentualnie zmiana diety na bardziej lekkostrawną oraz unikanie niesteroidowych leków przeciwbólowych. Z perspektywy leczenia istotna jest wiedza o tym, czy występuje zakażenie Helicobacter pylori.

Choroba wrzodowa z zakażeniem Helicobacter pylori

Jeśli przyczyną choroby są bakterie, należy zastosować antybiotyki. Po 6 tygodniach od zakończenia leczenia wykonuje się badanie stolca lub test oddechowy. Leki hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego mogą zafałszować badanie i należy je odstawić około 14 dni wcześniej.

W przypadku antybiotykoterapii istnieją różne schematy leczenia różnymi antybiotykami. Lekarz decyduje o tym indywidualnie. Klasyczne 14-dniowe leczenie obejmuje:

• leki hamujące wydzielanie kwasu (inhibitory pompy protonowej), np. pantoprazol, omeprazol, esomeprazol
• i antybiotyki klarytromycynę + amoksycyklinę

Jeśli istnieje zwiększone ryzyko, że bakterie Helicobacter pylori są oporne na klarytromycynę (nie reagują na leczenie), można przez 10 dni stosować tzw. terapię poczwórną z bizmutem:

• leki hamujące wydzielanie kwasu (inhibitory pompy protonowej) np. pantoprazol, omeprazol, esomeprazol
• dicytrynian tripotasu bizmutu
• antybiotyki tetracyklina + metronidazol

Leki hamujące wydzielanie kwasu, tzw. Inhibitory pompy protonowej (IPP) hamują produkcję kwasu żołądkowego, aby błona śluzowa mogła się zagoić, antybiotyki zwalczają zakażenie Helicobacter pylori.

Choroba wrzodowa bez zakażenia Helicobacter pylori

Najczęstszą przyczyną jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Należy tego zaniechać. Zaleca się przyjmowanie leków hamujących wydzielanie kwasu (inhibitorów pompy protonowej) przez 4–8 tygodni. Po długotrwałym stosowaniu leków hamujących wydzielanie kwasu szybkie odstawienie tabletek może prowadzić do zwiększonej produkcji kwasu solnego, co może powodować zgagę. Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki leku, a dopiero potem jego odstawienie.

Zabiegi interwencyjne

• Jeśli wrzód aktywnie krwawi, konieczne może być zatamowanie krwi podczas gastroskopii.

Operacja

Może to być konieczne w przypadku:

• uporczywego krwawienia
• perforacji (pęknięcia żołądka lub dwunastnicy)
• nowotworów złośliwych
• niedrożności ujścia żołądka.

Co można zrobić we własnym zakresie?

• Unikać środków przeciwbólowych zawierających ibuprofen, diklofenak lub ASA.
• Rzucić palenie albo przynajmniej zrobić przerwę na czas choroby.
• Często trzeba przejściowo zrezygnować z niektórych pokarmów. Konkretne pokarmy zależą od indywidualnego przypadku. Należy zwrócić więc uwagę na to, co powoduje dyskomfort. Pomocny może być dzienniczek żywieniowy.
• Należy starać się unikać stresu lub go ograniczać.

Profilaktyka

Jeśli konieczne jest przyjmowanie niektórych leków przeciwbólowych (ASA, ibuprofen, diklofenak), w tym samym czasie należy przyjmować lek hamujący powstawanie kwasu żołądkowego, jeśli występuje co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka:

• wrzód żołądka w wywiadzie
• wiek powyżej 65 lat
• ciężka choroba ogólna
• nieleczone zakażenie Helicobacter pylori
• przyjmowanie leków takich jak kortyzon, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwdepresyjne (SSRI)

Przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej zaleca się również w przypadku:

• jednoczesnego przyjmowania ASA i NLPZ
• przyjmowania ASA i klopidogrelu.

Rokowanie

• Leczenie jest w większości przypadków skuteczne.
• Bez leczenia zakażenia bakteryjnego będącego źródłem choroby w 60–90% dochodzi do ponownego zachorowania.

Dodatkowe informacje

• Helicobacter pylori
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Antybiotyki
• Palenie szkodzi zdrowiu
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Choroba wrzodowa (wrzody żołądka i dwunastnicy) — informacje dla personelu medycznego

Autorka

• Susanna Allahwerde, specjalistka chorób wewnętrznych, Berlin
• Lek. Kalina van der Bend, recenzent