Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Alergie pokarmowe: reakcje immunologiczne IgE-zależne lub IgE-niezależne (komórkowe):
  • alergia pierwotna: na skutek uczulenia głównie na stabilne alergeny pokarmowe (gliko-/lipoproteiny)
  • alergia wtórna: w wyniku uczulenia na aeroalergeny (np. alergeny pyłków) objawy po spożyciu niektórych pokarmów zwykle są wywołane przez reakcję krzyżową z pyłkami roślin, na które chory jest uczulony
  • objawy są zróżnicowane i dotyczą różnych układów i narządów (skóra i błony śluzowe jamy ustno-gardłowej, przewód pokarmowy, układ oddechowych, układ krążenia).
• Nietolerancje pokarmowe: nieimmunologiczne, wyłącznie z objawami żołądkowo-jelitowymi:
  • na temat częstych obrazów klinicznych zobacz osobne artykuły Nietolerancja laktozy oraz Nieprawidłowe wchłanianie fruktozy.

Epidemiologia

• Częstość występowania alergii pokarmowej:
• chorobowość punktowa 4 %
• chorobowość w ciągu całego życia 6% u kobiet i 3% u mężczyzn.
• Najczęstsze czynniki wyzwalające anafilaksję wywołaną przez żywność:
  • dzieci (miejsce 1–3): orzeszki ziemne, mleko krowie, jajo kurze
  • dorośli (miejsce 1–3): pszenica, skorupiaki, orzechy laskowe.

Etiologia i patogeneza

• Rozróżnienie mechanizmów immunologicznych (= alergii) i nieimmunologicznych (= nietolerancji):
  • pośrednictwo immunologiczne (alergia):
    • IgE-zależne
    • Ig-E niezleżne, komórkowo-zależne
    • szczególny przypadek: celiakia: IgA odgrywa szczególną rolę w reakcji na gluten
  • nieimmunologiczne (nietolerancja):
    • metaboliczne, np. zaburzenia metabolizmu węglowodanów
    • uwarunkowane enzymatycznie
    • toksyczne
    • idiopatyczne.
• Reakcje rzekomoalergiczne na dodatki do żywności:
  • obraz kliniczny jest podobny do obrazu alergii
  • degranulację komórek tucznych w układzie odpornościowym wywołują dodatki, takie jak np. kwas benzoesowy w konserwantach, salicylany w lekach, jabłkach i morelach czy lecytyna w emulgatorach.

Czynniki predysponujące

• Skłonność do atopii:
  • większość pacjentów z alergią pokarmową ma skłonność do atopii (np. alergia na pyłki roślin), jednak tylko 10% pacjentów z atopią ma alergię pokarmową.¹
• Płeć żeńska.
• Miejsce zamieszkania w Europie Północno-Zachodniej:
  • znacznie niższa częstość występowania w Europie Południowej.

ICD-10

• T78.0 Wstrząs anafilaktyczny wskutek reakcji na pokarm.
• T78.1 Inna reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Alergia pokarmowa:
  • wyraźny, obiektywnie potwierdzony i powtarzalny związek objawów podmiotowych lub przedmiotowych z przyjmowaniem określonych pokarmów oraz poprawa w nasileniu objawów przy abstynencji pokarmowej
  • u osób dorosłych alergię pokarmową często diagnozuje się za pomocą testów skórnych, u dzieci wykorzystuje się oznaczenia specyficznych IgE. 
• Nietolerancje pokarmowe:
  • diagnostyka odbywa się przede wszystkim na podstawie badania przedmiotowego, podmiotowego, dzienniczka diety oraz testów prowokacyjnych
  • nasilenie objawów klinicznych jest zależne od ilości czynnika wywołującego i podlega wpływowi dodatkowych czynników.

Diagnostyka różnicowa

• Celiakia.
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• Dyspepsja czynnościowa.
• Zespół jelita drażliwego.
• Nietolerancja laktozy.
• Zespół złego wchłaniania fruktozy.
• Alergia na białko mleka krowiego.
• Alergia na jajka.
• Aminy biogenne:
  • reakcje rzekomoalergiczne spowodowane cząsteczkami histaminopodobnymi.
• Nawracające bóle brzucha u dzieci.
• Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa).
• Nietolerancja pokarmowa u dzieci.
• Nietolerancja histaminy.
• Mastocytoza.
• Eozynofilowe zapalenie przełyku.
• Zaburzenia pod postacią somatyczną.

Wywiad lekarski

• Ustrukturyzowany wywiad lekarski powinien uwzględniać czynniki wyzwalające objawy, przebieg/zmienność objawów w czasie, ich nasilenie, powtarzalność, występowanie czynników ryzyka, wywiad rodzinny, choroby towarzyszące, w tym inne choroby alergiczne.
• W przypadku przewlekłych objawów można prowadzić dzienniczek diety i objawów.

Objawy

• Objawy kliniczne często pozwalają na ocenę patomechanizmu leżącego u podstaw choroby.
• Prawdopodobnie reakcja wywołana przez IgE (= alergia):
  • co najmniej 1 z następujących objawów w ciągu ≤2 godzin:
    
    • objawy skórne: wysypka, pokrzywka, świąd, rumień
    • obrzęk naczynioruchowy
    • nieżyt nosa lub nieżyt nosa i spojówek
    • skurcz oskrzeli (ucisk w klatce piersiowej, duszność, świsty, kaszel, sinica)
    • niestabilność hemodynamiczna (wrażenie bliskiego omdlenia, omdlenia, arytmia, napady drgawkowe, zatrzymanie akcji serca)
    • zespół alergii jamy ustnej: świąd w jamie ustnej i gardle.
• Prawdopodobnie reakcja niewywołana przez IgE (= nietolerancja):
  • izolowane objawy żołądkowo-jelitowe:
    • ból brzucha
    • nudności
    • wymioty
    • biegunka
    • wzdęcia
    • objawy refluksu żołądkowo-przełykowego.
• Sytuacje, których powodem nie jest nietolerancja:
  • brak czasowego związku między objawami klinicznymi a przyjmowaniem pokarmów
  • późniejsza ekspozycja na ten sam pokarm bez reakcji
  • objawy, które nie wskazują na reakcję immunologiczną (np. ból głowy, zaparcia, nadciśnienie, niewyraźne widzenie).

Dzienniczek diety i objawów

• Szczególnie w przypadku dolegliwości przewlekłych pomocne jest prowadzenie przez pacjenta lub rodziców dzienniczka diety i objawów klinicznych - dokumentowanie przez okres 2-3 tygodni spożywanych pokarmów i towarzyszącym im ewentualnych objawów.
• Dzienniczek powinien uwzględniać spożycie pokarmów, napojów, ale także słodyczy, gumy do żucia, itp. oraz dolegliwości występujących w związku czasowym.
• W dzienniczku należy odnotowywać również stosowanie leków.

Dieta eliminacyjna

• Kontrolowane unikanie pokarmów przez określony czas:
  • 1 do maksymalnie 2 tygodni
  • długotrwała eliminacja pokarmu może w przypadku alergii pokarmowej IgE-zależnej zwiększać ryzyko wystąpienia reakcji natychmiastowych przy ponownym wprowadzeniu go, zwłaszcza jeżeli wcześniej występowały tylko objawy późne
  • w przypadku odczynów niewiązanych z IgE mogą być konieczne dłuższe okresy eliminacji (4-6 tygodni).
• Szczegółowa (kompletna) dokumentacja w postaci dzienniczka diety i objawów przez okres eliminacji umożliwia ocenę pod kątem błędów dietetycznych.
• Po diagnostycznej diecie eliminacyjnej należy, przy niewystępowaniu objawów lub wyraźnej poprawie, przeprowadzić prowokację pokarmową pod kontrolą lekarza.

Badanie fizykalne

• Rzadko istotne klinicznie charakterystyczne objawy fizykalne.
• Cechy ostrych reakcji alergicznych, np.  pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy i świąd.
• Objawy kliniczne wskazujące na atopię, m.in.:
  • przebarwienie wokół oczu
  • podwójna fałda dolnej powieki (objaw Dennie-Morgana - fałda podoczodołowa)
  • boczne przerzedzenie brwi (objaw Hertoghe'a)
  • suchość skóry (atopowe zapalenie skóry)
  • dermografizm biały.
• U dzieci należy szukać nieprawidłowości w tempie wzrastania i przyrostach masy ciała (odchylenia w wartościach centylowych).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Oznaczenia IgE

• Oznaczenie swoistych IgE w przypadku uzasadnionego podejrzenia lub w celu ukierunkowanego wykluczenia alergii pokarmowej.
  • UWAGA: zwiększone stężenie alergenowo swoistych IgE lub dodatni wynik alergenowego testu skórnego jedynie sugerują alergię pokarmową, nie dowodzą roli badanego pokarmu w wywoływaniu objawów klinicznych i nie powinny być wskazaniem do diety eliminacyjnej.
  • Brak potwierdzenia uczulenia (ujemne swoiste IgE/test skórny punktowy) często, ale nie definitywnie, wyklucza klinicznie istotną IgE-zależną alergię pokarmową.
• Jako pomoc w interpretacji należy oznaczyć całkowite IgE.
• W zakresie świadczeń gwarantowanych w POZ w Polsce znajdują się:
  • IgE całkowite
  • IgE swoiste z panelem 10-punktowych oznaczeń
  • IgE swoiste z panelem 20-punktowych oznaczeń dotyczących alergii pokarmowych.

Diagnostyka specjalistyczna

Test skórny

• Preferowaną metodą testów skórnych w ramach diagnostyki IgE-zależnej alergii pokarmowej jest skórny test punktowy.
• Jedno badanie (oznaczenie IgE lub test skórny) może wystarczyć w celu sprawdzenia uczulenia na jeden rodzaj pokarmu.
  • Często jednak stosuje się kilka badań do potwierdzenia alergii.
  • Jeżeli ich wyniki nie pokrywają się pod względem jakościowym, za właściwy przyjmuje się raczej wyniki dodatni niż (fałszywie) ujemny.

Inne badania laboratoryjne

• W przypadku podejrzenia innej reakcji immunologicznej:
  • składowe dopełniacza (C3c, C4), inhibitor esterazy C1 (obniżony w dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym)
  • IgA i przeciwciała przeciwko transglutaminazie (celiakia).

Prowokacje żywieniowe w podwójnie ślepej próbie

• Doustna próba prowokacyjna (zwłaszcza podwójnie zaślepiona i kontrolowana placebo) jest złotym standardem w diagnostyce alergii pokarmowych IgE-zależnych.
• Próby prowokacyjne powinny być przeprowadzane w wyspecjalizowanych placówkach, w których dostępne są odpowiednie środki na wypadek wystąpienia sytuacji zagrażających zyciu.

Endoskopia

• Z pobraniem próbek w przypadku:
  • celiakii: biopsja dwunastnicy
  • eozynofilowego zapalenia przełyku: biopsja przełyku.

Wodorowy test oddechowy

• W przypadku podejrzenia nietolerancji węglowodanów, np. sorbitolu, laktozy lub fruktozy.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia reakcji nietolerancji żołądkowo-jelitowej IgE-niezależnej w diagnostykę należy zaangażować gastroenterologów (dziecięcych).
• Test skórny punktowy powinien być wykonany w gabinecie alergologicznym z bezpośrednim dostępem do leków na wypadek wystąpienia sytuacji zagrażających życiu, podobnie w przypadku testów prowokacji doustnej.

Leczenie

Cele leczenia

• Całkowite ustąpienie objawów przy jednoczesnym uniknięciu niedożywienia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie alergii pokarmowej opiera się na:
  
  • krótkotrwałym leczeniu odczynów ostrych 
  • długoterminowych strategiach zmniejszających ryzyko wystąpienia kolejnych reakcji.
• Niezależnie od patomechanizmów leżących u podstaw choroby, unikanie pokarmów wywołujących objawy jest ważnym elementem terapeutycznym po potwierdzeniu rozpoznania.
  • Nie zawsze jednak prowadzi do całkowitego ustąpienia objawów i powinno być stosowane w sposób bardzo ukierunkowany, aby zapobiec niedożywieniu.
  • Ze względu na naturalny rozwój tolerancji u dzieci z alergiami pokarmowymi, ponowna ocena dotycząca eliminowania z diety pokarmów powinna być wykonywana co 2 lata.

Leczenie stanów ostrych

• Pacjenci zagrożeni anafilaksją powinni otrzymać leki doraźne do samodzielnego podawania, w tym autowstrzykiwacz adrenaliny.
• Ciężkie reakcje alergiczne na pokarmy powinny być leczone przede wszystkim adrenaliną podawaną domięśniowo:
  • dawkowanie: u dorosłych 300–600 mcg, u dzieci 10 mcg/kg m.c.
• Leki przeciwhistaminowe powinny być stosowane w przypadku ostrych objawów skórnych, zwłaszcza reakcji pokrzywkowych i reakcji ze strony błon śluzowych:
  • klemastyna dożylnie lub domięśniowo: dorośli 2 mg
  • antazolina domięśniowo:
    • dorośli 200–300 mg dobę
    • dzieci w wieku >12 lat doraźnie 50–100 mg.
• Nie zaleca się profilaktycznego stosowania leków przeciwhistaminowych w celu zapobiegania reakcjom alergicznym na pokarmy.
• Postępowanie w przypadkach ostrych reakcji anafilaktycznych:
  • płynoterapia:
    • u dzieci początkowa dawka 20 ml/kg m.c. zrównoważonego płynu wieloelektrolitowego
  • tlen:
    • podawanie 100% tlenu o wysokim przepływie
    • w przypadku obrzęku krtani lub skurczu oskrzeli dodatkowo inhalacja z adrenaliną i agonistami beta-adrenoceptorów
  • glikokortykosteroidy:
    • drugoplanowe
    • z uwagi na fakt, że czas reakcji na podanie glikokortykosteroidów jest długi, a dowody są niejasne, leki te powinny być wdrożone dopiero po ustabilizowaniu funkcji życiowych i zastosowaniu natychmiastowych środków ratujących życie, takich jak podanie tlenu, domięśniowe podanie adrenaliny lub płynoterapia
      • u małych dzieci doustnie w postaci soku lub doodbytniczo w zalecanej dawce 2 mg prednizolonu na kilogram masy ciała.

Terapia długoterminowa

Dieta eliminacyjna

• Odpowiednia dieta eliminacyjna jest zalecana jako podstawa postępowania w przypadku alergii pokarmowej.
• Dieta eliminacyjna powinna być oparta na rzetelnej diagnostyce alergii. Zakres diety i wskazania do jej kontynuacji powinny być regularnie poddawane ponownej ocenie.
• Osoby z alergiami pokarmowymi, które stosują długotrwałą dietę eliminacyjną, powinny korzystać z porad dietetyka z doświadczeniem w zakresie alergologii.
• Pacjenci powinni być informowani o oznakowaniu alergenów i istniejących niedoborach.

Przypadek szczególny alergii na białko mleka krowiego

• W przypadku alergii na białko mleka krowiego, zwłaszcza w okresie niemowlęcym i ewentualnie wczesnodziecięcym, należy zalecać silnie zhydrolizowane produkty lub alternatywnie preparaty aminokwasowe.
• W przypadku alergii na białko mleka krowiego preparaty dla niemowląt na bazie soi są substytutami mleka krowiego drugiego wyboru i nie powinny być zalecane dla niemowląt poniżej 12. miesiąca życia.
  • Ograniczenie to nie dotyczy żywności zawierającej soję, która jest również stosowana jako substytut mleka.

Terapia immunologiczna

Pierwotna alergia pokarmowa

• U dzieci w wieku od 4 do 17 lat z potwierdzonym rozpoznaniem układowej alergii na orzeszki ziemne, należy zaproponować doustną immunoterapię zatwierdzonym preparatem, biorąc pod uwagę indywidualną ocenę korzyści i ryzyka.

Alergia pokarmowa związana z pyłkami

• Alergia pokarmowa związana z pyłkami roślin może ulec poprawie po zastosowaniu podskórnej lub podjęzykowej immunoterapii alergenami pyłkowymi.
  • Takie leczenie można rozważyć tylko wtedy, gdy istnieje jednoczesne wskazanie do leczenia związanych z pyłkami roślin objawów ze strony dróg oddechowych.
• W alergii pokarmowej związanej z pyłkami roślin immunoterapia doustna z wykorzystaniem alergenów pokarmowych powinna być obecnie stosowana tylko w badaniach kontrolowanych.

Edukacja pacjentów

• Pacjenci, ich krewni i opiekunowie powinni być informowani o pokarmach, których należy unikać i otrzymać praktyczne wskazówki dotyczące zasad unikania, rozpoznawania i samokontroli reakcji alergicznych.
• Pacjenci lub osoby odpowiedzialne za ich opiekę medyczną (np. rodzice) powinni zostać pouczeni o sposobie korzystania z zestawu ratunkowego, w tym z autowstrzykiwacza adrenaliny.
• Pacjentom należy doradzić, aby skontaktowali się z właściwą organizacją pacjentów.
• Pacjenci z ryzykiem anafilaksji powinni otrzymać legitymację anafilaksji i wziąć udział w sesji szkolenia dla pacjentów lub rodziców.

Zapobieganie

• Ograniczenia dietetyczne (unikanie silnych alergenów pokarmowych) w okresie ciąży lub karmienia piersią nie powinny być wprowadzane w ramach zapobiegania alergii.
• Jeśli to możliwe, przez pierwsze 4-6 miesięcy dziecko należy karmić wyłącznie piersią.
  • Karmienie piersią powinno być kontynuowane nawet po rozszerzeniu diety niemowlęcia.
• Jeżeli matka chce karmić piersią, należy unikać uzupełniania diety mlekiem modyfikowanym na bazie mleka krowiego w pierwszych dniach życia.
• Jeśli karmienie piersią jest niemożliwe lub niewystarczające, należy podawać mleko początkowe.
  • W przypadku dzieci z grupy ryzyka należy ocenić, czy do czasu rozszerzenia diety dostępne jest mleko zastępcze o udowodnionej w badaniach skuteczności w zapobieganiu alergii.
• Ponieważ nie ma dowodów na zapobiegające alergii działanie soi, innych mlek zwierzęcych, jak np. mleka koziego (w tym jako podstawa mlek zastępczych dla niemowląt), owczego czy klaczy, również nie powinny być one podawane w ramach zapobiegania alergii.
• W zależności od gotowości niemowlęcia do rozszerzenia diety, należy je rozpocząć najwcześniej od początku 5. miesiąca życia, a najpóźniej od początku 7. miesiąca życia.
  • Nie ma dowodów na prewencyjne działanie ograniczenia diety poprzez unikanie silnych źródeł alergenów pokarmowych w pierwszym roku życia, dlatego takie postępowanie nie jest zalecane.
• W ramach zapobiegania alergii na jajka kurze należy je poddać dokładnej obróbce cieplnej (np. pieczenie lub gotowanie na twardo) i nie wprowadzać surowych jaj kurzych (w tym jajecznicy) w ramach rozszerzania diety ani nie podawać ich potem regularnie.
• W celu zapobiegania alergii na orzeszki ziemne można rozważyć w ramach rozszerzania diety, aby niemowlęta z atopowym zapaleniem skóry (AZS) w rodzinach, w których regularnie spożywa się orzeszki ziemne, otrzymywały produkty z orzeszków ziemnych w formie dostosowanej do wieku (np. masło orzechowe) i podawać je regularnie.
  • Szczególnie u niemowląt z umiarkowanym lub ciężkim AZS należy najpierw wykluczyć alergię na orzeszki ziemne.
• Prebiotyki i/lub probiotyki nie powinny być podawane kobietom w ciąży lub niemowlętom w celu zapobiegania alergii, nawet jako część produktów żywieniowych dla niemowląt.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Większość alergii pokarmowych przyjmuje następujący przebieg:
  
  • początek w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym, samoistna remisja częściowo do wieku szkolnego, a częściowo w okresie dojrzewania
  • późniejszy początek pierwotnej alergii pokarmowej na podstawowe pokarmy, orzechy, rośliny strączkowe i ziarna w wielu szkolnym lub dorosłym występuje rzadko
  • tylko w przypadku alergii na ryby możliwe jest wystąpienie w każdym wieku.

Powikłania

• Reakcja anafilaktyczna.
• Niedożywienie z powodu niezrównoważonej diety.

Rokowanie

• Ponad połowa dzieci z alergią na jajka i 90% dzieci z  alergią na mleko krowie nie wykazuje już reakcji alergicznej na ten pokarm po ukończeniu 5 roku życia.^2-3
  • Jednak 40–60% tych dzieci rozwija astmę, a 30–55% alergiczny nieżyt nosa.
• Ryzyko trwałej alergii na orzeszki ziemne jest znacznie wyższe – tolerancja rozwija się jedynie u 20% uczulonych dzieci.⁴
• Dorośli pacjenci z alergią pokarmową będą zazwyczaj uczuleni do końca życia.⁵

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Osobom z alergią lub nietolerancją pokarmową można doradzić, aby unikały pokarmów wywołujących reakcję.
  • wyjątek: możliwość doustnej immunoterapii w przypadku alergii na orzeszki ziemne w dzieciństwie
• Osoby dotknięte chorobą powinny otrzymać indywidualne poradnictwo żywieniowe.
  • W ten sposób można wykluczyć pokarmy wyzwalające objawy przy zachowaniu zrównoważonej, smacznej i sycącej diety.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa.