Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Rozróżnia się ból piersi związany z cyklem (mastodynia) i niezależny od cyklu (mastalgia)^1-2. 
• Mastalgia: niezwiązany z cyklem/acykliczny ból piersi
• Mastalgia nie jest związana z cyklem miesiączkowym; najczęstszymi przyczynami są bolesne torbiele, ektatyczne, przewody mleczne (opuchnięte, często przepełnione płynem) z pęknięciem lub bez niego lub bolesne guzki³. 

Częstość występowania

• Ból pojawia się zwykle między 30. a 50. rokiem życia.
• Nawet u 70% kobiet mastalgia wystąpi przynajmniej raz w życiu^1-2. 
• Mniej niż 1 na 200 kobiet z bólem piersi ma raka.
• Ból piersi negatywnie wpływa na aktywność seksualną - 48% przypadków kobiet, na aktywność fizyczną - 37% przypadków , aktywność społeczną -12% kobiet i frekwencję szkolną w przypadku 8% kobiet^2,4. 

Diagnostyka

• Objawy zwykle powodują niepokój dotkniętych nimi kobiet, jednak rzadko są one oznakami choroby.
• Ból związany z cyklem (mastodynia) przemawia za przyczyną o podłożu hormonalnym.
• Przyczyna bólu niezależnego od cyklu (mastalgia) często pozostaje niewyjaśniona.

Przyczyna konsultacji

• Podejrzenie nowotworu piersi/obawa przed nim

Niebezpieczny odwracalny przebieg choroby

• Nowotwór piersi

ICD-10

• N64.4 Bolesność piersi
• N94 Ból i inne stany związane z żeńskimi narządami płciowymi i cyklem miesiączkowym
  • N94.9 Nieokreślony stan związany z żeńskimi narządami płciowymi i cyklem miesiączkowym

Diagnostyka różnicowa

Mastodynia

• Związany z cyklem/cykliczny ból piersi
• Przyczyna o podłożu hormonalnym
• Mastodynia często występuje obustronnie pod koniec fazy lutealnej cyklu miesiączkowego^3-5. 
• Ból piersi ustępuje wraz z nadejściem miesiączki^3-5. 
• Mastodynia może być częścią zespołu napięcia przedmiesiączkowego lub występować niezależnie od niego^3-5. 
• Zwykle jest najbardziej nasilona w górnych bocznych kwadrantach.

Zatrzymanie mleka

• Kobiety karmiące piersią lub te, które niedawno zakończyły karmienie
• Tkliwość i silny ból piersi, brak oznak zakażenia
• Obszar piersi wypełniony mlekiem matki można wyczuć palpacyjnie.

Zapalenie piersi

• Często występuje u kobiet karmiących piersią (połogowe zapalenie gruczołu sutkowego) lub kobiet, które niedawno przestały karmić piersią. Może jednak również wystąpić niezależnie od karmienia piersią (niepołogowe zapalenie gruczołu sutkowego).
• Początek połogowego zapalenia gruczołu sutkowego rozpoczyna się zwykle kilka tygodni po porodzie. 
• Zaczerwienienie (rumień), miejscowa opuchlizna (guz), ból, nadmierne ucieplenie (podwyższona temperatura); ewentualnie gorączka, dreszcze, ból głowy, brak apetytu
• Dodatkowo zastój mleka z połogowym zapaleniem gruczołu sutkowego, ewentualnie ropa w mleku
• Ropnie lub powiększone węzły chłonne można wyczuć palpacyjnie.

Fibroadenoma

• Łagodny guzek u kobiet poniżej 40. roku życia, występujący również po menopauzie.
• U 10–15% kobiet występują liczne gruczolakowłókniaki, jednostronnie lub obustronnie.
• Brak objawów, wykrywa się go przez przypadek.
• Okrągły, jędrny, dobrze odgraniczony i ruchomy w skórze i tkance piersi.

Rak piersi

• Jest to najczęstsza forma nowotworu u kobiet.
• Guzek zwykle wykrywa się przypadkowo w piersi lub pod pachą; 60% guzków znajduje się w górnym bocznym kwadrancie.
• Możliwe objawy obejmują wydzielinę, wyprysk na brodawce sutkowej lub niegojącą się ranę piersi, miejscowy ból lub tkliwość niespowodowane miesiączką oraz pogorszenie ogólnego stanu fizycznego w późnych stadiach choroby.
• Obraz kliniczny może obejmować utworzenie się fałdu skórnego, wciągnięcie lub odchylenie brodawek sutkowych, obrzęk limfatyczny (skórka pomarańczowa), przebarwienia skóry lub owrzodzenia.
• W badaniu palpacyjnym można wyczuć zwykle twardy, szorstki guz bez wyraźnego odgraniczenia w głębokiej tkance, zgrubienie lub opór w otoczce brodawki sutkowej.
• Informacji na temat choroby dostarczają mammografia i badanie USG. Badanie histologiczne (zwykle biopsja gruboigłowa) potwierdza diagnozę.

Dalsza diagnostyka różnicowa swoista dla piersi

• Mastopatia włóknisto-torbielowata
• Pourazowo po ciąży, np. zmiany związane z krwiakami piersi
• Zmiany pooperacyjne: martwica tkanki tłuszczowej, blizna

Dławica piersiowa

• Istnieją trzy główne objawy:
  1. ból zamostkowy
  2. ból podczas wysiłku
  3. szybka ulga w bólu w spoczynku.
• W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej napady występują również podczas lekkiego wysiłku i ewentualnie w spoczynku.
• Niedokrwienie mięśnia sercowego może być również wywołane niedokrwistością, zwężeniem aorty, arytmią, skurczami naczyń wieńcowych, przerostem mięśnia sercowego, zbyt treściwymi posiłkami lub zimnem.
• Wiarygodną diagnozę można często postawić klinicznie; EKG ( ew. z próbą wysiłkową) i laboratoryjne oznaczenie enzymów sercowych (troponina sercowa) mogą potwierdzić diagnozę, a koronarografia może ujawnić zmiany.

Dalsza diagnostyka różnicowa nieswoista dla piersi

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
• Neuralgia szyjno-ramienna
• Zapalenie żył (powierzchowne) w okolicy klatki piersiowej (choroba Mondora)
• Idiopatyczna chondropatia chrząstki żebrowej (zespół Tietza)

Przyczyny jatrogenne

• Doustne środki antykoncepcyjne
• Terapia estrogenowa w okresie menopauzy
• Teofilina

Przyczyny psychospołeczne

• Problemy w związku
• Problemy psychiczne

Wywiad

Należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie:

Czy kobieta karmi piersią lub niedawno przestała karmić piersią?

• Zapalenie piersi i zatrzymanie mleka są powszechne.

Czy pacjentka jest w ciąży?

• Kiedy była ostatnia miesiączka?
• Czy ostatnia miesiączka wystąpiła w terminie?

Jak można opisać ból?

• Zmierzenie natężenia bólu przy użyciu wizualnej skali analogowej (visual analogue scale - VAS )⁶
• Charakter: uczucie ucisku, nieprzyjemny, kłujący ból
• Rozsiany lub miejscowy ból
• Promieniowanie do ramienia podczas jego poruszania
• Ból jedno- lub obustronny
• Cykliczny lub acykliczny przebieg

Choroby przewlekłe

• Dławica piersiowa
• Choroby mięśni i układu szkieletowego
• Jakie leki się stosuje?

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Objawy chorób sercowo-naczyniowych

Szczególne czynniki

• Badanie i palpacja piersi i dołów pachowych
• Palpacja ściany klatki piersiowej i stawów żebrowo-mostkowych

Badanie uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Zwykle nie ma ku temu wskazań.

U specjalisty

• Mammografia w przypadku bólu jednostronnego lub w obszarze z wyczuwalnymi guzkami
  • Mammografia nie jest wskazana w przypadku bólu piersi związanego z cyklem (mastodynia) bez objawów nowotworu złośliwego lub zmian miejscowych.
• Badanie USG
• W przypadku zlokalizowanych guzków — biopsja gruboigłowa w celu pobrania próbek do badania histopatologicznego

Środki i zalecenia

Skierowanie do specjalisty

• Jeśli konieczne są dalsze badania, zwłaszcza w przypadku podejrzenia raka piersi

Zalecenia

• Według wyników najnowszego przeglądu literatury, często po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej wystarczające jest dokładne badanie i poinformowanie o braku poważnych konsekwencji objawów oraz noszenie dopasowanego, dobrze leżącego biustonosza. W przypadku, gdy objawów nie złagodzi się wystarczająco, zalecane może być zastosowanie żelu z NLPZ^6-7. 
• Środki ogólne
  • noszenie obcisłego biustonosza
  • miejscowe chłodzenie
  • rezygnacja z nikotyny
  • przestrzeganie zaleceń żywieniowych
    • Niewielkie badanie wykazało, że dieta niskotłuszczowa i wysokowęglowodanowa w porównaniu z ogólnie rozpowszechnionymi zasadami diety powodowała mniejszy ból i tkliwość piersi⁸. 
    • rezygnacja z kawy, herbaty, coli i czekolady
• Mastodynia (ból piersi związany z cyklem)
  • U 20–30% kobiet ból ten ustępuje samoistnie w ciągu 3 miesięcy.
  • Większość pacjentek chce mieć jedynie pewność, że nie jest to choroba złośliwa.
  • Możliwe środki obejmują zmianę kształtu biustonosza⁹, niskie dawki doustnych środków antykoncepcyjnych¹⁰, podawanie preparatu z grupy NLPZ¹¹. 
• Mastalgia (ból piersi niezwiązany z cyklem)
  • Ból ten ustępuje samoistnie u ok. 50% kobiet¹. 
  • Niektórym kobietom pomaga dieta niskotłuszczowa i wysokowęglowodanowa.

Leczenie farmakologiczne

• Środki przeciwbólowe
  • NLPZ: doustnie lub żel⁶
  • paracetamol
• Preparaty hormonalne, witamina B6, leki moczopędne, antybiotyki lub witamina E nie wykazały żadnych znaczących efektów.
• Chociaż często przepisuje się kwas gamma-linolenowy i olej z wiesiołka, to również one nie są skuteczne⁷. 

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ból piersi (mastodynia, mastalgia)

Ilustracje