Informacje ogólne

Definicja

• Wyciek płynu z jednej lub obu brodawek sutkowych u kobiet niekarmiących piersią
• Mlekotok: wyciek mleka lub wydzieliny podobnej do niego z piersi u kobiety niebędącej w ciąży lub po ponad 6 miesiącach po porodzie u kobiety niekarmiącej piersią¹

Częstość występowania

• Powszechne u kobiet w wieku od 20 do 35 lat¹
  • rzadziej u dzieci i nieródek
  • Może wystąpić również u mężczyzn.

ICD-10

• N64.3 Mlekotok niezwiązany z porodem
• R87 Nieprawidłowe wyniki materiału pobranego z żeńskich narządów płciowych

Diagnostyka

Informacje ogólne

• Na początku diagnostyki w przypadku wydzieliny z brodawki sutkowej — wywiad oraz oglądanie i palpacja piersi
• Wykluczenie ciąży
• W razie potrzeby dalsze badania takie jak:
  • diagnostyka ultrasonograficzna i mammograficzna piersi
  • badanie cytologiczne wydzieliny z brodawki sutkowej
  • galaktografia w przypadku jednostronnej lub krwawej wydzieliny z brodawki sutkowej
  • badania laboratoryjne

Diagnostyka

• Zwykle można dokonać rozróżnienia między przyczynami pozasutkowymi i sutkowymi na podstawie koloru wydzieliny i tego, czy występuje ona po jednej czy po obu stronach.
• W przypadku przyczyn sutkowych — zazwyczaj wydzielina pojawia się po jednej stronie, np.:
  • krwawa wydzielina
    
    • przedinwazyjny przewodowy rak piersi (ductal carcinoma in situ - DCIS)
    • rak piersi
    • brodawczak
    • choroba Pageta brodawki sutkowej
  • ropna wydzielina
    • zapalenie piersi
    • ropień
  • surowicza wydzielina
    • hiperplazja przewodowa
  • zielone lub brązowawe przebarwienie wydzieliny
    • duktektazje (łagodne zmiany o podłożu inwolucyjnym. Ich istotą jest poszerzenie przewodów mlekowych)
    • mastopatia włóknisto-torbielowata
• W przypadku przyczyn pozasutkowych, zwykle obustronna mleczna wydzielina, np.:
• podłoże fizjologiczne w czasie ciąży lub w przypadku mechanicznego nacisku na pierś
• hiperprolaktynemia
• leki
• niedoczynność tarczycy lub nadczynność tarczycy

Różnicowanie

• Podłoże fizjologiczne
  • (dotychczas niewykryta) ciąża
  • efekt ucisku na pierś
  • psychologiczne czynniki wywołujące
• Zapalenie piersi
• Ropień
• Leki, czynnikiem wywołującym mogą być: 
  • blokery receptora dopaminy
    • metoklopramid, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, risperydon, SSRI
  • inhibitory uwalniania dopaminy
    • kodeina, heroina, morfina
  • blokery receptorów histaminowych
  • doustne środki antykoncepcyjne
  • werapamil.
• Nowotwór piersi
• Brodawczak (łagodna zmiana w piersi)
• Prolaktynoma
• Hiperprolaktynemia z innych przyczyn, np.:
  • niewydolność nerek/niewydolność wątroby: zmniejszona eliminacja prolaktyny
  • W przypadku nierozpoznanej niedoczynności tarczycy niższe wartości fT3/fT4 prowadzą do kompensacyjnego wzrostu TRH, co może prowadzić do wzrostu prolaktyny poprzez stymulację komórek laktotropowych.
• Mlekotok u noworodków
  • Prolaktyna, która przechodzi od matki do dziecka przez pępowinę, może prowadzić do przejściowego mlekotoku u noworodka obu płci (tzw. mleko czarownic).

Wywiad

• Wiek
• Wskaźnik masy ciała (BMI)
• Liczba dotychczasowych porodów
• Pytania dotyczące wydzieliny
  • czy z jednej lub obu piersi?
  • kolor wydzieliny
  • spontanicznie lub poprzez wywieranie nacisku na sutek
• Cykl
  • brak miesiączki?
  • Czy pacjentka może być w ciąży?
  • status menopauzalny
• Wywiad rodzinny
  • rak piersi lub rak jajnika
  • mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza (guz przysadki)
• Wywiad dotyczący przyjmowanych leków, w tym doustne środki antykoncepcyjne
  • Czy w przeszłości przeprowadzano diagnostykę piersi?
  • Czy stwierdzano zmiany podczas badania palpacyjnego piersi?
• Wcześniejsze choroby
  • depresja
  • niedoczynność tarczycy
  • niewydolność nerek
  • wcześniejsze operacje, przede wszystkim piersi
• Stres?
  • Może być psychologicznym czynnikiem wywołującym. 
• Inne objawy, w szczególności: 
  • brak witalności, utrata libido, przyrost masy ciała, zaparcia, bóle głowy, zaburzenia widzenia, utrata owłosienia pachowego, łonowego i brwiowego, hirsutyzm

Badanie przedmiotowe

• Obserwacja
  • Symetria piersi?
  • Zaczerwienienie?
  • Wypukłość, wciągnięcie skóry?
• Palpacja
  • Bolesność przy ucisku?
  • Ognisko wyczuwalne?
  • Wywołanie wydzielania przez wywieranie nacisku?
  • Kanały drenażu limfatycznego
• Oznaka innych chorób podstawowych?
  • niedoczynność tarczycy, np.:
    • bradykardia, zaparcia, sucha skóra.
  • guz przysadki, np.:
    • akromegalia, zaburzenia pola widzenia.

Badanie uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboraotryjne:
  • prolaktyna, TSH, kreatynina, bilirubina, GGTP, ALT, AST, parametry krzepnięcia

U specjalisty

• U kobiet w wieku rozrodczym z obustronnym mlekotokiem
  • Wykluczenie ciąży (oznaczenie hCG w moczu lub surowicy)
• W zależności od wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego konieczna może być dalsza diagnostyka, np.:
  • Uzupełnienie diagnostyki piersi o obustronne badania ultrasonograficzne i mammograficzne w celu wykluczenia podejrzanych zmian ogniskowych.
  • badanie cytologiczne wydzieliny z brodawki sutkowej
  • galaktografia (pewnego rodzaju wariant badania mammograficznego – wykonywane są typowe zdjęcia mammograficzne, po wcześniejszym wprowadzeniu środka kontrastowego do przewodu mlekowego w piersi) w przypadku jednostronnej lub krwawej wydzieliny z brodawki sutkowej
  • Badania laboratoryjne:
    • prolaktyna
  • RM głowy w przypadku podejrzenia guza przysadki

Skierowanie do specjalisty

• Jeśli pojawienie się wydzieliny z piersi nie ma charakteru fizjologicznego, należy skierować pacjentkę do poradni ginekologicznej.

Leczenie

• Przyczyny pojawienia się wydzieliny z gruczołu sutkowego są zróżnicowane, więc w zależności od etiologii konieczne są różne środki terapeutyczne.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Wydzielina z brodawki sutkowej