Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Pod pojęciem porfirie rozumie się heterogenną grupę zaburzeń metabolicznych, charakteryzujących się głównie dziedzicznymi, ale także częściowo nabytymi, funkcjonalnymi zaburzeniami biosyntezy hemu.
  • Wspólną cechą różnych wariantów porfirii jest zmniejszona aktywność katalityczna jednego z zaangażowanych enzymów i nagromadzenie pośrednich metabolitów.
• Przy porfirii skórnej późnej (PCT) zmniejszona jest aktywność dekarboksylazy uroporfirynogenu (UROD).
• Wynikające z tego nagromadzenie uroporfirynogenu w wątrobie i skórze prowadzi do uszkodzeń oksydacyjnych skóry pod wpływem światła słonecznego.
• PCT jest jedyną postacią porfirii, która nie jest dziedziczona wyłącznie monogenowo.

Częstość występowania

• PCT jest najczęstszą ze wszystkich porfirii na świecie.¹ 
• Szacunkowa chorobowość waha się od 0,2 do 20 przypadków na 100 000 osób.

Etiologia i patogeneza

• 

  Porfirie, wady enzymów
  Przy porfirii skórnej późnej (PCT) występuje zmniejszona aktywność dekarboksylazy uroporfirynogenu (UROD) w procesie syntezy hemu.
• Produkt pośredni (uroporfirynogen) najpierw gromadzi się w wątrobie, a następnie jest transportowany do skóry i tam odkładany.
• Prowadzi to do nadwrażliwości na światło i w konsekwencji do oksydacyjnego uszkodzenia otaczającej tkanki.
• Dlatego u pacjentów objawy występują wyłącznie w obszarach ciała narażonych na działanie światła.
• PCT można podzielić na trzy rodzaje²:
  1. typ sporadyczny
     • brak mutacji dotyczących enzymu UROD, około 80% przypadków
     • początek objawów głównie w grupie wiekowej 35–50 lat
  2. typ rodzinny
     • defekt genu UROD, prowadzący do 50% zmniejszenia aktywności UROD we wszystkich komórkach ciała
     • Sposób dziedziczenia jest autosomalny dominujący z klinicznie niską penetracją.
     • Do wywołania objawów klinicznych potrzebne są dodatkowe czynniki, ponieważ występują one tylko wtedy, gdy aktywność UROD spada poniżej 20% normy.³ 
     • Objawy rozpoczynają się w młodszym wieku niż przy typie sporadycznym.
  3. porfiria hepatoerytropoetyczna
     • rzadka postać
     • pierwsze objawy występują we wczesnym dzieciństwie
     • poza objawami skórnymi: niedokrwistość hemolityczna i powiększenie śledziony
• Czasami jednocześnie występuje hemochromatoza.

Czynniki predysponujące

• Czynniki wyzwalające i podtrzymujące chorobę zarówno w typie sporadycznym, jak i rodzinnym:
  • nadmiar żelaza w wątrobie (podwyższony poziom ferrytyny)
  • spożywanie alkoholu
  • leczenie estrogenami
  • hemodializa
  • palenie tytoniu
  • zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C
  • zakażenie HIV
  • uszkodzenie wątroby

ICD-10

• E80 Zaburzenia przemian porfiryn i bilirubiny
  • E80.1 Porfiria skórna, późna

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Pęcherze lub pęcherzyki w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych
• Blizny po wygojeniu, powstawanie prosaków, przebarwienia
• Brak objawów nerwowo-trzewnych
• Zwiększone wydalanie porfiryn z moczem, zwłaszcza frakcji uroporfiryny i heptaporfiryny
• To, czy typ jest dziedziczny, czy sporadyczny, jest zwykle określane na podstawie analizy DNA.

Diagnostyka różnicowa

• Inne formy porfirii: dziedziczna koproporfiria (HCP), porfiria mieszana (PV) i wrodzona porfiria erytropoetyczna mogą powodować podobne objawy skórne. Przy tych wariantach często występują również ostre objawy nerwowo-trzewne.
• Inne pęcherzowe choroby skóry (np. pęcherzowe oddzielanie się naskórka)
• Zapalenia skóry spowodowane promieniowaniem słonecznym (np. fotodermatoza wielopostaciowa, pokrzywka słoneczna)

Wywiad

• Występowanie pęcherzy lub pęcherzyków na skórze wystawionej na działanie światła
  

  Porfiria skórna późna, twarz
  • Zmiany skórne rozwijają się powoli, a pacjenci mogą nie być świadomi związku między ich wystąpieniem a narażeniem na światło.
• Skóra wrażliwa na urazy
  • Minimalny uraz prowadzi do powierzchownych nadżerek z tworzeniem się strupa.
• Powstawanie blizn i przebarwień
• Ewentualne czynniki ryzyka: alkohol, palenie tytoniu, uszkodzenie wątroby, zapalenie wątroby typu C/zakażenie HIV

Badanie fizykalne

• Pęcherze lub pęcherzyki o wielkości do kilku centymetrów na skórze narażonej na światło
  

  Porfiria skórna późna, dłonie
• Wypełnione surowiczą treścią lub surowicą z krwią, bez stanu zapalnego, czasami bolesne, często swędzące⁴
• Wrażliwa skóra, przebarwienia, blizny na obszarach narażonych na działanie światła (dłonie, przedramiona, twarz, szyja)
• Często silniejsze owłosienie i zmiany aktyniczne skóry

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Istotne badania laboratoryjne
  • morfologia krwi
  • stężenie ferrytyny w surowicy
  • parametry czynności wątroby (bilirubina, ALP, ALT, AST, albumina)
  • glukoza na czczo
  • ewentualnie przeciwciała w celu wykluczenia zapalenia wątroby typu B, zapalenia wątroby typu C i przeciwciała HIV
• W razie potrzeby test genetyczny UROD w celu odróżnienia typu spontanicznego od rodzinnego
• Badanie ultrasonograficzne wątroby w przypadku podejrzenia uszkodzenia wątroby

Badania uzupełniające w poradni dermatologicznej

• Mocz i/lub kał na obecność całkowitej porfiryny i separacja porfiryn 
• Porfiryny erytrocytarne we krwi EDTA

Wskazania do skierowania do poradni dermatologicznej

• Większość pacjentów pozostaje pod opieką dermatologów.

Lista kontrolna przy skierowaniu do poradni dermatologicznej

Leczenie

Cele leczenia

• Ustąpienie objawów

Ogólne informacje o leczeniu

• Unikanie czynników wyzwalających
• Ochrona przed promieniowaniem UV
• Stosuje się hydroksychlorochinę w niskich dawkach (125 mg 2 razy w tygodniu) lub chlorochinę
• W przypadku wysokiego poziomu ferrytyny i/lub przeciwwskazań do stosowania chlorochiny: upuszczanie krwi w celu zmniejszenia zapasów żelaza
  • 450 ml tygodniowo lub co 2 tygodnie (w indywidualnie dostosowanych odstępach czasu) pod kontrolą stężenia ferrytyny 
• W przypadku zaburzeń klinicznych należy zachować ostrożność w stosowaniu leków potencjalnie hepatotoksycznych.

Zalecenia dla pacjentów

• Ochrona przeciwsłoneczna jest konieczna, dopóki wydalanie porfiryn z moczem jest wysokie.
  • krem przeciwsłoneczny z wysokim filtrem UV
  • osłonięcie odzieżą

Profilaktyka

• Należy unikać:
  • spożycia żelaza
  • alkoholu
  • palenia papierosów
  • przyjmowania estrogenów
  • intensywnego nasłoneczniania

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Wydalanie porfiryn z moczem zmniejsza się.
• Ustąpienie objawów skórnych w ciągu kilku miesięcy lub lat

Powikłania

• Zwiększone ryzyko powstania marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego, zwłaszcza przy dodatkowym obciążeniu wątroby, np. z powodu zapalenia wątroby lub spożywania alkoholu
• W pewnym stopniu zwiększone ryzyko cukrzycy

Rokowanie

• Dobre, chyba że jednocześnie występuje choroba wątroby.
• Możliwy jest nawrót po kilku latach (wskaźnik nawrotów 5–17%)⁵, zalecana coroczna kontrola.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Porfiria

Ilustracje