Co to jest histiocytoza z komórek Langerhansa?

Histiocytoza to rzadkie zaburzenie krwi, w którym występuje nadmiar białych krwinek zwanych histiocytami. Histiocyty zlepiają się i mogą atakować komórki znajdujące się w skórze, kościach, wątrobie, śledzionie, dziąsłach, płucach, oczach, uszach lub w ośrodkowym układzie nerwowym. Przebieg choroby może być różny. Może ona dotyczyć wyraźnie określonego obszaru, np. kości (często głowy), a objawy mogą ustąpić samoistnie, jednak może też dotyczyć kilku narządów i przejść w stan przewlekły. Przebieg schorzenia staje się wtedy stopniowo coraz cięższy i powoduje coraz większy uszczerbek na zdrowiu, czasami zagrażający życiu.

Chorobę wywołują komórki Langerhansa, nazwane tak od nazwiska ich odkrywcy. Nie wiadomo, czy pochodzą one z komórek skóry czy z komórek szpiku kostnego. Histiocytoza jest pod wieloma względami podobna do nowotworu złośliwego i dlatego leczy się ją pod nadzorem onkologa za pomocą leków cytotoksycznych i napromieniania. W przeciwieństwie do nowotworu złośliwego histiocytoza czasami ustępuje samoistnie, bez terapii, dlatego badacze nie są zgodni, czy jest to choroba nowotworowa czy zapalna.

Częstość występowania

Histiocytoza z komórek Langerhansa to bardzo rzadka choroba. Najczęściej chorują na nią dzieci lub młodzi dorośli. Według danych szacunkowych rocznie notuje się ok. 1–5 nowych przypadków zachorowań na 1 milion dzieci. Mężczyźni chorują nieco częściej niż kobiety.

Klasyfikacja

Histiocytoza z komórek Langerhansa dzieli się na jednosystemową (dotyczy jednego narządu) i wielosystemową (dotyczy kilku narządów). Zdefiniowano podtypy histiocytozy z komórek Langerhansa, tę jednostkę chorobową oznaczano jako

• histiocytoza X – tak brzmiała stara nazwa zbiorcza dla grupy histiocytoz. Znak X oznacza, że nie znano wtedy mechanizmu choroby. Dziś jednak wiadomo, że choroba wywodzi się z komórek Langerhansa.
• Ziarniniak eozynofilowy – zwykle izolowany, zmiany patologiczne kości.
• Choroba Abta-Letterera-Siwego – postępująca choroba o ostrym przebiegu, często śmiertelna, dotycząca wielu narządów. Występuje najczęściej u niemowląt i małych dzieci.
• Choroba Handa-Schüllera-Christiana – zajętych jest kilka narządów, występują następujące objawy i dolegliwości: wytrzeszcz oczu, zajęcie kości, a także zwiększone pragnienie i wydzielanie moczu (moczówka prosta).

Przyczyny

Przyczyna choroby pozostaje nieznana, ale jest to zaburzenie układu odpornościowego. Badacze nie mogą stwierdzić jednoznacznie, czy jest to choroba nowotworowa czy zapalna. Czynnikiem predysponującym do rozwoju histiocytozy z komórek Langerhansa płuc jest palenie tytoniu.

Objawy

Diagnoza jest stawiana na podstawie historii choroby i wyników badań. Ponieważ choroba jest bardzo rzadka i może rozwijać się przez wiele lat, diagnoza jest czasem stawiana bardzo późno.

Dolegliwości różnią się w zależności od stopnia zaawansowania choroby, która może powodować izolowane zmiany kostne, jak i zajęcie wielu narządów. Objawy są bardzo różnorodne, ale na szczególną uwagę zasługują:

• Wysypka skórna
• Zmiany na błonach śluzowych
• Gorączka i utrata masy ciała lub brak przyrostu masy ciała u dzieci
• Zwiększone pragnienie (polidypsja)
• Zwiększone wydalanie moczu (wielomocz)
• Bóle kostne
• Ubytek słuchu lub otorrhoea (wypływ wydzieliny z ucha)
• Brak tchu, kaszel, ból w klatce piersiowej (z zajęciem płuc)
• Deficyty neurologiczne (np. zaburzenia równowagi, pamięci lub widzenia).

Moczówka prosta

U pacjentów z histiocytozą z komórek Langerhansa częstym obrazem klinicznym jest moczówka prosta. Ta choroba rozwija się w wyniku uszkodzenia ośrodka hormonalnego w mózgu (podwzgórza i przysadki mózgowej). W moczówce prostej zwiększa się zarówno pragnienie, jak i wydalanie moczu. Często są to pierwsze objawy histiocytozy z komórek Langerhansa.

Diagnostyka

Badania w kierunku histiocytozy z komórek Langerhansa są wszechstronne. Konieczne jest wykonanie szeroko zakrojonych badań krwi, aby przeanalizować jej skład, krzepliwość, stężenie hormonów, czynności wątroby i nerek oraz układu odpornościowego. Podstawowa diagnostyka obejmuje również badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej oraz zdjęcie rentgenowskie płuc. Jeśli podejrzenie histiocytozy z komórek Langerhansa zostanie potwierdzone, w dalszej kolejności przeprowadza się diagnostykę specjalistyczną. Do oceny kości stosuje się różne metody (rentgen, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, pozytonową tomografię emisyjną lub scyntygrafię). Do dalszej diagnostyki niezbędne jest przeprowadzenie szczegółowych badań narządów dotkniętych chorobą. W wypadku płuc zaleca się wykonanie badań czynnościowych, tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości, a nawet bronchoskopii. W celu oceny ośrodkowego układu nerwowego w badaniu MRI bada się czaszkę i kręgosłup. Przy zajęciu wyrostka sutkowatego (element kości skroniowej) lub ucha wewnętrznego wykonuje się badanie słuchu. Przy podejrzeniu moczówki prostej oznacza się stężenie moczu i ciężar właściwy moczu porannego. W przypadku dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego wskazana jest endoskopia (badanie przewodu pokarmowego).

Ostateczną diagnozę stawia się na podstawie pobrania próbki (biopsji) chorej tkanki. Prawidłową diagnozę można postawić dzięki przeprowadzeniu badania histopatologicznego (mikroskopowego). Kluczowe jest uwidocznienie histiocytów, komórek Langerhansa oraz nacieku z komórek zapalnych.

Terapia

Informacje ogólne

Terapia histiocytozy z komórek Langerhansa nie jest prowadzona w ten sam sposób u wszystkich pacjentów: choroba ma różny przebieg i atakuje różne narządy. Zajęcie szpiku kostnego, wątroby lub śledziony wiąże się z gorszym rokowaniem i dlatego leczy się je bardziej agresywnie, podobnie jak postać wielonarządową.

Do strategii leczenia zalicza się obserwację (watch and wait), terapię miejscową oraz systemową chemio-/immunoterapię.

Obserwacja

Nie wdraża się żadnej terapii. Dzięki regularnej kontroli przebiegu choroby można odpowiednio wcześnie zauważyć zajęcie wielonarządowe. Taki sposób postępowania zaleca się w przypadku ograniczonego zajęcia skóry i pojedynczych zmian kostnych. Innym wskazaniem byłoby izolowane zajęcie płuc u młodych palaczy. Najważniejszym działaniem zaradczym jest dla nich rzucenie palenia.

Terapia miejscowa

W przypadku pojedynczych zmian kostnych można zalecić zastrzyki z glikokortykosteroidami do zmienionej chorobowo kości w celu osłabienia miejscowej reakcji zapalnej. W przypadku rozległych zmian skórnych personel medyczny może zalecić stosowanie specjalnych preparatów (np. mechloretaminy) lub fototerapię metodą PUVA. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań nie można jeszcze jednoznacznie stwierdzić, jaki jest efekt takiego leczenia miejscowego.

Terapia układowa

 Terapię układową zaleca się w przypadku:

• zajęcia kilku narządów
• zajęcia narządów podwyższonego ryzyka (np. wątroby, śledziony, szpiku kostnego)
• zajęcia ośrodkowego układu nerwowego
• zajęcia kości w wielu lub w podatnych na powikłania lokalizacjach.

W leczeniu farmakologicznym stosuje się glikokortykosteroidy i niektóre leki hamujące wzrost komórek. Wybór preparatu zależy od lokalizacji i sposobu rozprzestrzenienia się zmian patologicznych. Istnieje wiele leków, które hamują wzrost komórek. Leczenie może być pacjentowi dostarczane w ramach badania klinicznego.

Obecnie w ramach terapii pierwszego rzutu zaleca się wdrożenie winblastyny (chemioterapeutyk) w połączeniu z prednizolonem. Podaje się je przez 6–12 tygodni. Następnie sprawdza się odpowiedź na leczenie i w razie potrzeby rozpoczyna się terapię podtrzymującą. Całkowity czas trwania terapii wynosi 1 rok.

Rokowanie

Do najczęstszych powikłań należą: problemy ortopedyczne, upośledzenie słuchu, moczówka prosta oraz zaburzenia neuropsychologiczne.

Rokowanie zależy głównie od liczby narządów dotkniętych chorobą oraz od stopnia pogorszenia czynności poszczególnych narządów. Podobnie jak przebieg, również rokowanie zależy od wielu czynników. Przy ograniczonym zajęciu skóry lub tylko 1 zmianie kostnej rokowanie jest bardzo dobre. U dzieci z zajęciem wielu narządów najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest wiek. Im młodsze dziecko, tym gorsze rokowanie. U dzieci z postacią wielonarządową wskaźnik przeżycia 3 lat po leczeniu wynosi 80%. U dorosłych z izolowanym zajęciem płuc objawy ustępują u około połowy pacjentów.

Dalsze postępowanie

Po terapii istnieje ryzyko nawrotu choroby i zaburzeń zdrowotnych. Dlatego tak ważne jest regularne wykonywanie badań kontrolnych. Na początku kontrole odbywają się co kilka miesięcy, później przeprowadza się je tylko raz w roku.

Dodatkowe informacje

• moczówka prosta
• Palenie szkodzi zdrowiu
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Histiocytoza z komórek Langerhansa – informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Hannah Brand, absolwentka studiów medycznych (Cand. med.), Berlin
• Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)