Co to jest niedokrwistość z niedoboru żelaza?

Definicja

Niedobór żelaza oznacza zmniejszenie jego ilości w organizmie. Mikroelement ten niezbędny jest do tworzenia hemoglobiny (Hb), białka występującego we krwi, odpowiedzialnego za transport tlenu w naczyniach krwionośnych. Hemoglobina jest najważniejszym składnikiem czerwonych krwinek (erytrocytów). Tylko w sytuacji, gdy w organizmie znajduje się wystarczająca ilość żelaza, w szpiku kostnym możliwa jest produkcja odpowiedniej ilości czerwonych krwinek. 

Istotne jest, aby odróżnić niedobór zapasów żelaza od anemii wynikającej z niedoboru żelaza: W przypadku niedoboru żelaza rezerwy żelaza w organizmie są zbyt niskie, ale zawartość hemoglobiny we wszystkich erytrocytach we krwi jest nadal wystarczająca. Badanie krwi wykazuje obniżone stężenie żelaza w puli magazynowej (ferrytyny). Dopiero gdy zawartość hemoglobiny spadnie poniżej pewnych wartości, możemy mowić o anemii (niedokrwistości). Jeśli przyczyną jest długotrwały niedobór żelaza, to mamy do czynienia z anemią z niedoboru żelaza.

Niedokrwistość rozpoznajemy, gdy stężenie hemoglobiny we krwi spadnie poniżej następujących wartości odpowiednich dla wieku lub płci:

• 11 g/dl u kobiet w ciąży
• 12 g/dl u kobiet w wieku rozrodczym
• 14 g/dl u mężczyzn
• Wartości prawidłowe u dzieci są zależne od wieku.

Objawy

Klasyczne objawy niedokrwistości (anemii) to bladość skóry, zmęczenie, obniżona sprawność fizyczna i umysłowa, kołatanie serca, uczucie duszności, zawroty głowy, ból głowy i ból w klatce piersiowej podczas wysiłku. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić trudności w połykaniu, pieczenie języka, zapalenia kącików ust, łamliwe włosy i paznokcie.

Niedobór żelaza może wynikać z pojawienia się krwotoku w przewodzie pokarmowym. Takie przewlekłe krwawienia, mimo niewielkich rozmiarów, często niezauważalnych gołym okiem, mogą prowadzić do znacznej utraty krwi. W tych przypadkach stolec często ma kolor ciemnobrązowy albo czarny.

Obfite krwawienia menstruacyjne (obfite miesiączki) są również jedną z możliwych przyczyn anemii z niedoboru żelaza.

Wchłanianie i utrata żelaza

Wchłanianie żelaza zachodzi w początkowym odcinku jelita cienkiego (dwunastnicy). Niestety tylko 5–10% dostarczonego z codziennym pożywieniem żelaza wchłaniane jest w jelicie zdrowego człowieka, utrzymując jego stabilne stężenie. Przy większym spożyciu żelaza i jego zrównoważonym stężeniu - przyswajanie maleje. Jeśli jednak w organizmie występuje niedobór żelaza, stopień wchłaniania może wzrosnąć trzy- lub nawet pięciokrotnie. 

Żelazo, które przyjmujemy z pokarmem, występuje w dwóch postaciach: jako tzw. żelazo hemowe (dwuwartościowe), znajdujące się w produktach zwierzęcych, takich jak mięso i ryby, oraz jako żelazo niehemowe (trójwartościowe), które występuje w pokarmach roślinnych i w produktach mlecznych. Większość żelaza dostarczanego z pożywieniem jest trójwartościowa. Aby mogło ono wchłonąć się przez jelito cienkie, musi zostać zredukowane przez kwas żołądkowy do żelaza dwuwartościowego. Proces ten jest stymulowany przez niektóre składniki odżywcze (kwas askorbinowy = witamina C), zaś przez inne może być hamowany (wapń, produkty pełnoziarniste lub błonnik, czarna herbata, kawa, wino).

Żelazo nie jest wydalane z organizmu; tracone jest jedynie w wyniku utraty krwi, normalnego rozpadu czerwonych krwinek, a także przez złuszczanie komórek nabłonka w jelitach. Mężczyźni i kobiety niemiesiączkujące tracą ok. 1 mg żelaza na dobę. U kobiety w czasie menstruacji utrata żelaza jest znacznie większa (od 10 mg do 40 mg przy obfitych krwawieniach).

Przyczyny

Jeśli zapotrzebowanie organizmu na żelazo nie jest w pełni zaspokajane przez przyjmowane pożywienie, dochodzi do jego niedoboru. Jednak niezrównoważona dieta i nieodpowiednie wchłanianie żelaza w jelitach rzadko są jedynymi przyczynami anemii z niedoboru żelaza. Niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje szczególnie często u osób z wysokim zapotrzebowaniem na żelazo oraz u osób z chorobami przewlekłymi uniemożliwiającymi odpowiednie wchłananie tego mikroelementu. Do grupy zwiększonego ryzyka należą:

• niemowlęta i małe dzieci w wieku 1–5 lat
• młode dziewczęta po wystąpieniu miesiączki lub kobiety z bardzo obfitą miesiączką
• kobiety w ciąży
• kobiety stosujące antykoncepcyjną, miedzianą wkładkę wewnątrzmaciczną (nie dotyczy wkładki hormonalnej)
• dawcy krwi
• pacjenci przyjmujący leki zwiększające ryzyko krwawienia (leki przeciwreumatyczne, salicylany, antykoagulanty)
• pacjenci z całkowitą resekcją żołądka (gastrektomia)
• pacjenci z zakażeniem Helicobacter pylori
• pacjenci z celiakią (nietolerancją glutenu) lub przewlekłymi chorobami jelit, takimi jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• pacjenci z nowotworami przewodu pokarmowego (głównie osoby w średnim wieku lub starsze).

Częstość występowania

5–10% populacji w Europie choruje na anemię z niedoboru żelaza. Choroba dotyczy około 20% kobiet w wieku rozrodczym i 10-15% dzieci.

Badania dodatkowe

• Jednoznaczne rozpoznanie anemii oparte tylko na zgłaszanych dolegliwościach nie jest możliwe.
• Występowanie niedokrwistości powinno być jednak brane pod uwagę w przypadku pojawienia się odpowiednich objawów chorobowych, zwłaszcza u osób z wymienionych grup ryzyka. 
• Ważne jest również ustalenie przyczyny anemii z niedoboru żelaza.
• Niezrównoważona dieta może także prowadzić do niedoboru żelaza; zagrożeni są tutaj np. weganie i wegetarianie. Ze względu na dalsze wzrastanie dzieci i młodzież mają większe zapotrzebowanie i dlatego łatwo może dojść do jego niedoboru. Na ryzyko narażone są również osoby starsze mieszkające samotnie, które często są niedożywione lub stosują niezbilansowaną dietę.

Badania laboratoryjne

• W celu potwierdzenia rozpoznania konieczne jest wykonanie badania morfologii krwi. Oznacza się wartości hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych i białych, średnią wielkość krwinek czerwonych (MCV), stężenie ferrytyny i receptora transferyny (sTfR).
• W początkowym stadium anemia z niedoboru żelaza objawia się spadkiem stężenia białka magazynowego, ferrytyny, we krwi (ferrytyna w surowicy). Jest to najbardziej czuły parametr metabolizmu żelaza. 
• Wartość MCV dostarcza informacji o średniej wielkości czerwonych krwinek; znaczny spadek jest tu widoczny dopiero wtedy, gdy choroba jest już bardzo zaawansowana. 

Badanie przewodu pokarmowego

• Aby ustalić przyczynę niedoboru żelaza, często konieczne jest zbadanie przewodu pokarmowego pod kątem ewentualnych guzów, stanów zapalnych lub innych źródeł krwawienia.
• W tym celu wykonuje się badanie palpacyjne brzucha i odbytnicy. 
• Może być też wykonane badanie ultrasonograficzne brzucha. 
• W celu wykluczenia niewielkiego krwawienia, które nie jest widoczne dla pacjenta, przydatna jest próbka stolca. Prosty test może wykazać, czy w stolcu znajduje się utajona (niewidoczna) krew.
• Zaleca się również wykonanie endoskopii przewodu pokarmowego, zwłaszcza u osób starszych (gastroskopii i kolonoskopii).

Badanie ginekologiczne

• W przypadku niezwykle obfitych krwawień miesiączkowych (obfite miesiączki) oraz krwawień po menopauzie należy przeprowadzić badanie ginekologiczne w celu wyjaśnienia przyczyny krwawienia.

Leczenie

• Celem leczenia jest normalizacja stężenia hemoglobiny i żelaza we krwi.
• Należy leczyć choroby podstawowe lub krwawienia.

Leki

• Preparaty żelaza dostępne są w postaci tabletek, kapsułek, tabletek o przedłużonym uwalnianiu, kropli i roztworów do wstrzykiwań.
• W zależności od tolerancji przyjmuje się 50–200 mg dziennie, najlepiej pół godziny przed lub 2 godziny po posiłku.
• Zaleca się przyjmowanie tabletek żelaza razem z witaminą C (np. z sokiem pomarańczowym), aby zwiększyć wchłanianie żelaza. Nie należy stosować razem z produktami pełnoziarnistymi czy herbatą, które hamują wchłanianie mikroelementu. 
• Do częstych działań niepożądanych leczenia preparatami żelaza zaliczamy nudności, bóle brzucha, zaparcia oraz biegunki.
• Jeśli inne preparaty żelaza nie wykazują wystarczającego działania lub nie są tolerowane, możliwa jest również dożylna podaż żelaza (w postaci infuzji). Ze względu na możliwe reakcje alergiczne pacjent powinien być monitorowany w gabinecie lekarskim przez około 20 minut po wlewie.
• Uzupełnienie zapasów żelaza trwa zwykle 4–6 miesięcy.
• W ciężkich przypadkach można również wykonać transfuzję krwi lub jej składników. 

Zapobieganie

Niedoborowi żelaza może zapobiec zdrowa dieta. Zobacz też artykuł dla pacjentów Dieta przy niedoborze żelaza.

Rokowania

Przebieg schorzenia zależy od choroby podstawowej. Zazwyczaj anemia z niedoboru żelaza może być łatwo leczona poprzez przyjmowanie dodatkowych preparatów żelaza. Umiarkowana niedokrwistość rzadko prowadzi do powikłań. 

Informacje dla pacjentów

• Niedokrwistość
• Obfite miesiączki (nasilone miesiączkowanie)
• Pełnowartościowa dieta
• Dieta przy niedoborze żelaza
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza — informacje dla lekarzy
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza u dzieci – informacje dla personelu medycznego

Opracowanie

• Martina Bujard, dziennikarka naukowa, Wiesbaden
• Aleksandra Kucharska- Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie (edytor)