Co to jest chłoniak nieziarniczy?

Definicja

Terminem chłoniak nieziarniczy określa się grupę różnorodnych nowotworów, w których dochodzi do niekontrolowanego rozrostu tkanki limfoidalnej. Tkanka limfoidalna obejmuje komórki układu odpornościowego, które znajdują się głównie w węzłach chłonnych, szpiku kostnym, krwi i śledzionie. Powiązane z nią komórki nazywane są limfocytami B i limfocytami T. Istnieje ponad 50 różnych podtypów chłoniaka nieziarniczego.
.

Objawy

Najczęściej we wczesnym stadium choroba daje nieswoiste objawy, czyli takie, które nie są wyłączną cechą nowotworów węzłów chłonnych, ale mogą występować również w szerokim wachlarzu innych chorób. Może wystąpić bezbolesne powiększenie węzłów chłonnych i objawy towarzyszące, takie jak gorączka, nocne poty, świąd, niewyjaśniona utrata wagi i ogólne zmęczenie. Zajęcie szpiku kostnego może doprowadzić do anemii (niedokrwistości), zmniejszonej krzepliwości krwi i zwiększonej podatności na infekcje.

Tkanka limfoidalna może rozsiewać się do wielu części ciała i powodować odpowiednio różnorodne objawy:

• W przypadku zajęcia narządów głowy, mogą wystąpić zawroty, bóle głowy i inne objawy neurologiczne. Ponadto może się pojawić obrzęk twarzy (zatrzymanie wody w tkankach), jeśli masa guza utrudnia odpływ limfy (inaczej zwanej chłonką) z okolic głowy.
• Ból brzucha i pleców może być spowodowany obrzękiem węzłów chłonnych w jamie brzusznej, czego konsekwencją może być też ucisk na kręgosłup.
• Rozsiew do jamy brzusznej może powodować zaburzenia trawienia, a w zaawansowanych stadiach doprowadzić do niedrożności jelit.
• Jeśli w okolicy tchawicy lub płuc znajdują się powiększone węzły chłonne, efektem może być przewlekły kaszel lub wyczuwalny odgłos oddychania.

Przyczyny

Chłoniak nieziarniczy to nowotwór z określonego typu komórek układu odpornościowego, tzw. limfocytów, a dokładniej limfocytów B i limfocytów T. Choroba powoduje niekontrolowane namnażanie się patologicznie zmienionych limfocytów, które tracą zdolność do prawidłowego funkcjonowania i stopniowo wypierają zdrowe tkanki.

Dokładna przyczyna rozwoju chłoniaka nieziarniczego nie jest do końca poznana. Istnieją doniesienia, że do czynników ryzyka należą choroby zakaźne, m.in. infekcje niektórymi wirusami. Należą do nich między innymi:

• retrowirusy HTLV-1 i HIV
• Wirus Epsteina-Barr (wywołujący mononukleozę zakaźną)
• Herpeswirus 8
• Wirus zapalenia wątroby typu C

Bakteria Helicobacter pylori (wywołująca zapalenia żołądka) została powiązana z rozwojem rzadkiego podtypu chłoniaka nieziarniczego (chłoniaka MALT).

Badania wykazały związek rozwoju chłoniaków nieziarniczych z następującymi stanami:

• celiakią (nietolerancją glutenu)  
• immunosupresją (np. podczas objawowego AIDS lub terapii lekami hamującymi działanie układu immunologicznego)
• chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak reumatyzmem, chorobą Sjögrena lub opryszczkowym zapaleniem skóry.

Częstość występowania

Co roku na 100 000 osób diagnozuje się około 10-15 nowych przypadków chłoniaka nieziarniczego. Wśród pacjentów z AIDS zachorowalność jest nawet 1000-krotnie wyższa. Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale w momencie rozpoznania większość osób ma ponad 40 lat. U dzieci chłoniaki nieziarnicze stanowią około 7% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe do 15. roku życia. Odsetek ten jest najwyższy u młodzieży w wieku 15-17 lat.

Badania dodatkowe

Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe mogą nasuwać podejrzenie chłoniaka nieziarniczego, ale nie są wystarczające do postawienia ostatecznego rozpoznania. Badanie fizykalne często ujawnia bezbolesny obrzęk węzłów chłonnych i objawy anemii (np. bladość, zapalenie w kącikach ust i łamliwe paznokcie); ponadto w rzadkich przypadkach wątroba i śledziona mogą być powiększone do tego stopnia, że możliwe jest wyczucie ich brzegów przez powłoki skórne.

Dodatkowo lekarz zleca badanie krwi i moczu oraz badanie ultrasonograficzne brzucha, klatki piersiowej, a u mężczyzn dodatkowo jąder.

W przypadku utrzymania przez lekarza podejrzenia chłoniaka nieziarniczego, pacjenci kierowani są do specjalisty hematoonkologii w celu dalszej diagnostyki. Aby potwierdzić rozpoznanie, usuwa się zmieniony chorobowo węzeł chłonny i bada się go pod mikroskopem. W zależności od podejrzewanego typu chłoniaka można również wykonać biopsję (pobranie próbki) szpiku kostnego, aby móc dokładniej ocenić i sklasyfikować zmienione komórki. 

Ponadto należy określić stadium choroby, czyli ocenić, jak dalece choroba jest zaawansowana, a służą do tego zdjęcia rentgenowskie, echokardiografia, tomografia komputerowa miednicy, klatki piersiowej i jamy brzusznej. W zależności od podejrzewanego rozpoznania i zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości mogą być zlecone dalsze badania.

Leczenie

Rodzaj wprowadzonej terapii zależy od podtypu chłoniaka i stanu ogólnego chorego. W specjalistycznych ośrodkach prowadzona jest, w zależności od potrzeb pacjenta, chemioterapia, radioterapia (napromienianie), farmakoterapia, czy interwencja chirurgiczna. Czasami stosuje się przeszczep szpiku kostnego.

Każdy chory otrzymuje protokół terapeutyczny, który jest dostosowany do jego rodzaju choroby. W przypadku chłoniaków nieziarniczych dokładne określenie podtypu chłoniaka ma zwykle większe znaczenie dla wyboru leczenia niż stadium zaawansowania.

Szacuje się, że w chwili rozpoznania, u 2 na 3 pacjentów doszło już do rozsiewu, czyli rozprzestrzenienia się chłoniaka na inne obszary ciała, i choroba nie ma już charakteru wyłącznie miejscowego. Na tym etapie wymagane jest połączenie chemioterapii i radioterapii, natomiast w chorobie ograniczonej do jednego miejsca wystarczająca może być sama radioterapia.

Szczepienia ochronne

Po zakończeniu chemioterapii lub przeszczepu komórek macierzystych należy wykonać szczepienia przypominające:

• po 12 miesiącach: tężec, błonica i polio
• po 24 miesiącach: szczepienie przeciwko pneumokokom
• szczepienie przeciwko grypie.

Dalsze postępowanie i opieka po zakończeniu leczenia

W specjalistycznych ośrodkach przeprowadza się również regularne badania kontrolne, w trakcie których sprawdza się morfologię krwi w trakcie i po zakończeniu leczenia oraz leczy się nawroty choroby, czy działania nieporządane leczenia. Ponieważ ryzyko powstawania zakrzepów w naczyniach krwionośnych jest zwiększone, często stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową przy pomocy odpowiednich leków. Ważne jest również monitorowanie ryzyka infekcji. W przypadku wystąpienia u chorego gorączki i spadku liczby leukocytów (komórek odpowiedzialnych za zwalczanie zakażenia) poniżej krytycznego poziomu należy przyjąć chorego do szpitala.

Działania rehabilitacyjne

Chłoniaki nieziarnicze są chorobami, które w zależności od przebiegu mogą znacznie wpłynąć ma długość i jakość życia. Często stanowią ogromne obciążenie psychiczne dla pacjentów już w momencie rozpoznania, ale i w dalszym przebiegu leczenia. Rehabilitacja psychiczna i fizyczna obejmuje:

• Indywidualnie dostosowany program ćwiczeń, aby pomóc poprawić kondycję, zmniejszyć przewlekły ból mięśni i przewlekłe zmęczenie; może być również wymagana terapia zajęciowa lub drenaż limfatyczny.
• Pomocne jest wsparcie psychoterapeutyczne (psychoonkologia), wskazana może być również terapia rodzinna.
• Konieczna może okazać się długotrwała opieka realizowana przez m.in. pielęgniarkę środowiskową lub pomocą domową.

Leczenie paliatywne

U pacjentów z niewielkimi szansami na wyleczenie terapia ma na celu łagodzenie objawów i utrzymanie jakości życia, skupia się wtedy na łagodzeniu bólu, nudności i wymiotów, zmęczenia, utraty wagi i trudności w oddychaniu.

Rokowania

Dzięki ciągłemu rozwojowi protokołów terapeutycznych, rokowanie stale się poprawia. W zależności od cech biologicznych komórek chłoniaka nieziarniczego przebieg choroby może być bardzo zróżnicowany. U około 70% pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym choroba w momencie rozpoznania rozprzestrzeniła się już na tkanki poza układem limfatycznym.

Rokowanie zależy w dużej mierze od tego, jak dalece zaawansowana jest choroba w momencie rozpoczęcia leczenia oraz jaki wariant chłoniaka nieziarniczego występuje u chorego. Około 50% agresywnych chłoniaków nieziarniczych można całkowicie wyleczyć. Czas przeżycia nieleczonych chorych z agresywną formą chłoniaka wynosi tylko ok. 6 miesięcy.

Dostępne są również nowe zasady leczenia wolniej rosnących chłoniaków nieziarniczych, z których część jest nadal na etapie badań klinicznych, prowadzące do wydłużenia przeżycia. Połowa chorych przeżywa jeszcze 10 lat po rozpoznaniu.

Do powikłań należą skutki rozprężającego wzrostu guza (ucisk na inne narządy, np. przełyk, moczowód) oraz zwiększone ryzyko powstania zakrzepów w naczyniach krwionośnych (zakrzepicy).

Do powikłań radio- i chemioterapii należą niepłodność oraz uszkodzenia jelit, serca, płuc i skóry. W wyniku prowadzonych terapii mogą pojawić się nowotwory wtórne (np. rak piersi w wyniku radioterapii klatki piersiowej). Chorobie może towarzyszyć wyraźne przewlekłe zmęczenie.

Dodatkowe informacje

• Chłoniak nieziarniczy — Informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (recenzent)
• Susanna Allahwerde, lekarz rodzinny, Berlin