Co to jest chłoniak?

Chłoniaki to nowotwory, które rozwijają się z komórek układu limfatycznego (zwłaszcza węzłów chłonnych, śledziony, szpiku kostnego). Lekarze dzielą je na dwie duże grupy: chłoniak Hodgkina ma określone cechy charakteryzujące zmienione nowotworowo komórki (komórki Reed-Sternberga); komórki nowotworowe chłoniaka nieziarniczego nie wykazują tych cech. Ta druga grupa obejmuje kilka różnych typów chłoniaków i występuje znacznie częściej niż chłoniak Hodgkina.

Leczenie chłoniaka Hodgkina

Chłoniak Hodgkina prawie zawsze jest leczony kombinacją radioterapii i cytostatyków. Dobór leków cytostatycznych i liczby cykli bywa bardzo różny oraz zależy od stadium choroby (rozsiewu do innych narządów) i wieku pacjenta. Uwzględnia się również czynniki niekorzystne dla przebiegu terapii i rokowania (czynniki ryzyka).

Terapię chłoniaka Hodgkina rozpoczyna się zwykle od dożylnego podania leków cytostatycznych poprzez wlew do jednej z żył ramienia lub przedramienia. Stosuje się połączenie różnych leków hamujących wzrost komórek. Leczenie podaje się w cyklach z określonymi przerwami pomiędzy poszczególnymi dawkami. Regularne badania obrazowe np. tomografia komputerowa podczas terapii, pomagają ocenić reakcję na leczenie. Taka chemioterapia może być podawana w warunkach ambulatoryjnych, to znaczy że pacjenci nie muszą być przyjmowani do szpitala, możliwe jest też w wybranych przypadkach podawanie leków w domu. Oprócz chemioterapii często stosuje się ukierunkowaną radioterapię pierwotnego obszaru guza lub ewentualnych obszarów z przetrwałymi komórkami nowotworowymi.

Planowanie radioterapii zajmuje dużo czasu, ale sam zabieg trwa tylko kilka minut. Zwykle wykonuje się 5 zabiegów radioterapii w tygodniu, często łącznie 20 pojedynczych sesji (frakcji). Całkowity czas trwania radioterapii wynosi zazwyczaj od 4 do 6 tygodni. Leczenie chłoniaka Hodgkina zwykle przynosi bardzo dobre rezultaty.

W ostatnich latach zostały dopuszczone do terapii chłoniaka Hodgkina skuteczne celowane leki, tzw. przeciwciała monoklonalne, są one stosowane u wybranych grup pacjentów. Atakują one komórki nowotworowe, oszczędzając zdrowe tkanki.

Jeśli chory pali, wskazane jest zaprzestanie palenia, ponieważ u chorych na chłoniaka palenie zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnego nowotworu. Ponadto ważne jest, aby poinformować lekarzy prowadzących, jeśli przyjmuje się środki medycyny alternatywnej (jemioła, miłorząb japoński, itp.), ponieważ mogą one częściowo wpływać na system odpornościowy organizmu (którego funkcjonowanie jest już zaburzone przez nowotwór) oraz wchodzić w interakcje z podawanymi lekami. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną antykoncepcję podczas terapii, ponieważ substancje czynne mogą spowodować wady rozwojowe u rozwijającego się zarodka. 

Leczenie chłoniaka nieziarniczego

Terapia chłoniaka nieziarniczego polega przede wszystkim na podawaniu leków cytostatycznych. Podobnie jak w przypadku chłoniaka Hodgkina, chemioterapia jest dostosowana do danego chorego w oparciu o stadium choroby, rozprzestrzenienie się nowotworu (rozsiew), typ komórek, z których wywodzi się nowotwór, wiek pacjenta oraz inne czynniki prognostyczne. W niektórych przypadkach wystarczy dość łagodna chemioterapia w formie tabletek, inne wymagają wprowadzenia bardzo agresywnego leczenia, jak w przypadku białaczki. Działania niepożądane są więc bardzo zróżnicowane. W leczeniu niektórych typów chłoniaków stosuje się leki celowane - wyżej opisane przeciwciała monoklonalne.

Niekiedy w terapii chłoniaków nieziarniczych podaje się radioterapię uzupełniającą (adiuwantową) po wcześniejszym leczeniu cytostatykami. Zasady radioterapii są zasadniczo podobne jak w leczeniu chłoniaka Hodgkina, ale obszar do napromieniania jest zwykle nieco mniejszy. Rokowanie u osób z chłoniakiem nieziarniczym jest coraz lepsze ze względu na wprowadzanie nowych terapii celowanych. Termin „chłoniak nieziarniczy” obejmuje bardzo różne typy nowotworów, przez co statystyki przeżycia długoterminowego, są bardzo zróżnicowane, w przypadku niektórych postaci chłoniaka nieziarniczego odsetek przeżyć pięcioletnich może wynosić nawet 90%.

Reakcje niepożądane radioterapii

Podobnie jak w przypadku większości innych terapii nowotworowych, przy leczeniu chłoniaka mogą wystąpić różnorodne działania niepożądane. Wbrew obawom wielu chorych, radioterapia stosowana w przypadku chłoniaków nie wprowadza do organizmu substancji radioaktywnych. Bezpośrednio po zabiegu można mieć normalną styczność z innymi ludźmi. Leżąc pod aparatem nie odczuwa się wpływu samego promieniowania.

Rozróżnia się ostre i przewlekłe działania niepożądane radioterapii. Ostre reakcje niepożądane pojawiają się zwykle w trakcie lub krótko po napromienianiu i są związane z regionem napromienianym. Napromienianie okolic ust i gardła często powoduje suchość w ustach, podrażnienie błon śluzowych i trudności w przełykaniu.

Jeśli leczenie skierowane jest na żołądek, często występują nudności oraz biegunka, możliwe są również wymioty. Napromienianie skóry prowadzi do zaczerwienienia jak przy oparzeniach słonecznych. Jednym z najczęstszych skutków radioterapii jest wypadanie włosów. Ostre działania niepożądane ustępują zwykle po kilku miesiącach. Jeśli wystąpią, należy zawsze omówić je z personelem medycznym, który będzie mógł udzielić porady, jak złagodzić objawy.

Po napromienianiu skóry należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednią ochronę przed promieniowaniem UV i stosować kremy z wysokim filtrem. Jeśli terapia była skierowana na okolice szyi, może to w dłuższej perspektywie doprowadzić do zaburzeń funkcji tarczycy. Dlatego też powinno się corocznie przeprowadzać badania kontrolne Po radioterapii dróg oddechowych należy koniecznie rzucić palenie, gdyż dodatkowo zwiększa ono ryzyko wystąpienia nowotworów. Napromienianie okolic brzucha i miednicy może prowadzić do problemów jelitowych oraz — u obu płci — do zmniejszenia płodności.

Wiele działań niepożądanych ustępuje stosunkowo szybko, inne utrzymują się przez dłuższy czas. Na napromieniowanej skórze mogą pojawić się liczne czerwonawe plamki, a sama skóra może być odczuwana w dotyku jako nieco pogrubiona. Pacjenci powinni zachować szczególną ostrożność przy ekspozycji na słońce. W wyniku radioterapii narządów klatki piersiowej może dojść do powstawania blizn w miąższu płuca. Palacze ryzykują w dłuższej perspektywie powikłania płucne, zaprzestanie palenia jest więc najważniejszym sposobem ich uniknięcia. Po napromienieniu błony śluzowej jamy ustnej często rozwija się próchnica zębów, dlatego zalecane są regularne przeglądy stomatologiczne.

Działania niepożądane leków cytostatycznych

Leki cytostatyczne mogą powodować przejściowe uszkodzenia także w zdrowych komórkach. Zwykłe działania niepożądane to ogólne zmęczenie, męczliwość, utrata apetytu, nudności aż do wymiotów  oraz wypadanie włosów. Po zakończeniu terapii działania niepożądane ustępują samoistnie. Włosy zaczynają ponownie rosnąć. Leki cytostatyczne wpływają również na komórki immunologiczne we krwi, dlatego z powodu upośledzenia pracy układu immunologicznego pacjenci wykazują zwiększoną podatność na zakażenia. Zakażenia takie mogą przybrać bardzo poważny przebieg. Pacjenci otrzymują szczegółowe informacje, co robić w przypadku gorączki.

Leki cytostatyczne (jak i promieniowanie) mogą uszkadzać komórki układu rozrodczego (komórki jajowe u kobiety, plemniki u mężczyzny). W przypadku chęci posiadania dzieci w przyszłości, można przed rozpoczęciem terapii pobrać i zamrozić (poddać krioprezerwacji) komórki jajowe, a po zakończeniu terapii przeszczepić je z powrotem. Zaleca się konsultację z lekarzem w celu ustalenia postępowania.

W dłuższej perspektywie leczenie lekami cytostatycznymi wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju białaczki (nowotworów układu krwiotwórczego) lub innych form choroby onkologicznej. Po chemioterapii mogą wystąpić również następstwa w postaci chorób serca lub płuc.

Chemioterapia wysokodawkowa z autologicznym przeszczepem komórek macierzystych

Ta forma terapii ma na celu zastąpienie szpiku kostnego, z którego pochodzą patologicznie zmienione limfocyty, zdrowymi komórkami. W pierwszym etapie komórki szpiku kostnego lub komórki macierzyste (które również można znaleźć przefiltrowując krew) są pobierane i oczyszczane w laboratorium. Podczas chemioterapii dawka cytostatyków jest wyższa niż w konwencjonalnym leczeniu nowotworów, z tego względu funkcja krwiotwórcza szpiku kostnego jest poważnie zaburzona i w ciągu 2-6 tygodni dochodzi do niewydolności szpiku kostnego. Jest to efekt zamierzony, w ten sposób zmieniony chorobowo szpik kostny zostaje usunięty. Do działań niepożądanych leczenia należą obniżenie odporności i zwiększona skłonność do krwawień. W celu odbudowy własnego, prawidłowo funkcjonującego szpiku kostnego, a tym samym układu odpornościowego, pacjentowi podaje się oczyszczone, zdrowe komórki szpiku kostnego bezpośrednio po chemioterapii wysokodawkowej. Po odpowiednim przygotowaniu w laboratorium, zostały one głęboko zamrożone, a po zakończeniu terapii wysokodawkowej - rozmrożone. W formie transfuzji, komórki macierzyste są wprowadzane do krwioobiegu chorego, a następnie samoistnie znajdują drogę z krwi do szpiku kostnego, gdzie rosną i zaczynają się dzielić. Powstały w ten sposób na nowo szpik kostny zastępuje patologicznie zmienione komórki układu odpornościowego. Leczenie jest jednak uciążliwe i wiąże się z nasilonymi działaniami niepożądanymi. Wysokodawkowa radioterapia z autologicznym przeszczepem komórek macierzystych jest wskazana jedynie w kilku typach chłoniaków, a w niektórych przypadkach uważana za leczenie z wyboru.

Jeśli patologicznie zmienione komórki chłoniaka nieziarniczego znów pojawiają się w organizmie (następuje nawrót choroby) i choroba postępuje do wyższego stadium, można ponownie rozważyć terapię wysokodawkową z przeszczepem komórek macierzystych. W chłoniakach Hodgkina jest ona wskazana w przypadku nawrotu choroby pod pewnymi warunkami, na przykład wtedy, gdy nie udało się uzyskać całkowitego wyleczenia za pomocą wcześniejszej terapii.

Dodatkowe informacje

• Chłoniak
• Chłoniak — droga powrotna do codzienności
• chłoniak Hodgkina
• chłoniak nieziarniczy
• Palenie szkodzi zdrowiu
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?

Autorzy

• Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Freiburg
• Susanne Meinrenken, dr n. med., Brema
• Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)