Content

Informacje ogólne

Definicja

• Różne definicje – w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) zespół długiego QT (long QT syndrome, LQTS) definiuje się następująco:¹
  • QTc (odstęp QT skorygowany o częstość rytmu) ≥480 ms w powtarzanym 12–odprowadzeniowym EKG, lub
  • >3 punkty w skali oceny ryzyka LQTS, lub
  • wykrycie mutacji predysponującej do LQTS (niezależnie od zmierzonego odstępu QT).

Wynik oceny w skali ryzyka LQTS

• Zmiany w EKG:
  • QTc ≥480 ms: 3 punkty 
  • QTc 460–479 ms: 2 punkty
  • QTc 450–459 ms (mężczyźni): 1 punkt
  • QTc ≥480 ms 4 minuty po wysiłku: 1 punkt
  • torsade de pointes: 2 punkty
  • zmienność/naprzemienność załamka T: 1 punkt
  • rozdwojenie załamka T (3 odprowadzenia) 1 punkt
  • bradykardia: 0,5 punktu.
• Wywiad chorobowy:
  • omdlenie wywołane stresem: 2 punkty
  • omdlenie niezwiązane ze stresem: 1 punkt
  • wrodzona głuchota na tle uszkodzenia ucha wewnętrznego: 0,5 punktu.
• Wywiad rodzinny:
  • LQTS u członka rodziny: 1 punkt
  • niewyjaśniony nagły zgon sercowy w rodzinie (przed 30 r.ż.).
• Interpretacja uzyskanego wyniku dla prawdopodobieństwa rozpoznania LQTS: 1 = niskie; 2–3 = możliwe >3 = prawdopodobne.

Epidemiologia

• Chorobowość dziedzicznego LQTS wynosi 1:2000–1:5000.²
• Pochodzenie etniczne
  • LQTS występuje na całym świecie i we wszystkich grupach etnicznych.
  • Stosunkowo rzadziej występuje u osób pochodzenia afrykańskiego.
• Płeć
  • Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (60–70% nowo rozpoznanych przypadków).²
  • Odstęp QT jest fizjologicznie nieco dłuższy u kobiet niż u mężczyzn, ale w obecnej definicji LQTS według ESC nie zawiera rozróżnienia między kobietami i mężczyznami w zakresie punktu odcięcia odstępu QTc.^1,3
• Wiek
  • Pierwsze objawy występują zwykle już u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych.⁴
  • Średnia wieku w momencie pierwszych objawów wynosi 14 lat.¹
  • Nowe rozpoznanie jest również możliwe w starszym wieku.²

Etiologia i patogeneza

Dziedziczny zespół długiego odstępu QT

• W obecnej klasyfikacji dziedziczny LQTS dzieli się na 17 podtypów⁵, uwarunkowanych ponad 600 mutacjami.⁶
• LQTS 1 do LQTS 15 są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący (zespół Romano–Warda bez upośledzenia słuchu).⁵
• Rzadkimi, szczególnie ciężkimi postaciami są dziedziczone autosomalnie recesywnie zespoły JLN 1–2 (zespół Jervella i Lange Nielsena z wrodzoną głuchotą).⁵
• Zdecydowanie najczęstsze są typy LQTS 1–3, które stanowią około 3/4 klinicznie zdefiniowanych przypadków^5,7
  • LQTS 1: 30–35 %
  • LQTS 2: 25–30 %
  • LQTS 3: 5–10 %.
• Przyczyną 10–20% zachorowań są nowe mutacje.

Nabyty zespół długiego QT¹

• Nabyte postaci LQTS są częstszą przyczyną arytmii niż postaci dziedziczne.
• Wydłużenie odstępu QT najczęściej powodują leki
• Mogą się do tego przyczyniać inne czynniki, takie jak zaburzenia elektrolitowe, strukturalne zaburzenia serca lub ostre zdarzenia neurologiczne.
• W rzeczywistości nabyta postać LQTS prawdopodobnie nie może wystąpić u wszystkich i pojawia się tylko u osób z odpowiednią predyspozycją genetyczną.⁸
• Wydłużenie odstępu QT mogą powodować liczne leki z szerokiego zakresu obszarów terapeutycznych:^,
  
  • leki przeciwarytmiczne (np. amiodaron i wiele innych)
  • leki przeciwdepresyjne (np. doksepina i wiele innych)
  • leki przeciwpsychotyczne (np. sertindol i wiele innych)
  • antybiotyki (np. azytromycyna i wiele innych)
  • leki przeciwgrzybicze (np. flukonazol)⁹
  • leki przeciwhistaminowe (np. difenhydramina i wiele innych)
  • leki przeciwwymiotne (np. domperidon i wiele innych)
  • leki przeciw otępieniu (np. donepezil)
  • i inne.

Patofizjologia

• Zespół długiego QT jest spowodowany opóźnioną repolaryzacją serca.
• Występują zmiany w różnych funkcjach kanałów jonowych z zaburzeniem równowagi jonowej.⁹
  • W większości przypadków występują mutacje kanału potasowego.
• Wydłużony odstęp QT jest spowodowany dłuższym trwaniem podstawowego potencjału czynnościowego.⁹
• Dochodzi do niejednorodności repolaryzacji i tachyarytmii wywołanej mechanizmem reentry.
• Komorowe arytmie w zespole długiego QT występują głównie w postaci tzw. wielokształtnych częstoskurczów napadowych (tachykardie komorowe typu torsade de pointes).
• Często w okresie poprzedzającym torsade de pointes występują skurcze dodatkowe z dalszym wydłużeniem odstępu QT po dodatkowym skurczu.
• Objawy kliniczne torsade de pointes:
  • kołatanie serca
  • omdlenie
  • nagły zgon sercowy.

Zespół krótkiego QT

• Oprócz LQTS istnieje również wrodzony zespół krótkiego odstępu QT (short QR syndrome, SQT).
• Odstęp QT wynosi przeważnie <300ms, łączy się z migotaniem przedsionków, omdleniami i nagłym zgonem sercowym.
• Pierwsze objawy pojawiają się zwykle między II a IV dekadą życia.

Czynniki predysponujące

• Określone czynniki mogą u pacjentów z LQTS wywoływać arytmie:
  • np. intensywne pływanie przy LQTS 1
  • nagłe głośne dźwięki przy LQTS 2.
• Leki.
• Zaburzenia elektrolitowe.

ICD–10

• I49 Inne zaburzenia rytmu serca.
  • I49.0 Migotanie i trzepotanie komór.
  • I49.3 Przedwczesna depolaryzacja [pobudzenie] komór.
  • I49.8 Inne określone zaburzenia rytmu serca.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Aktualne kryteria diagnostyczne według ESC (po wykluczeniu wtórnej przyczyny wydłużenia odstępu QT):¹ 
  • QTc (odstęp QT skorygowany o częstość rytmu serca) ≥480 ms w powtarzanym 12–odprowadzeniowym EKG lub
  • >3 punkty w skali oceny ryzyka LQTS lub
  • wykrycie mutacji predysponującej do LQTS (niezależnie od zmierzonego odstępu QT).
    • Rozpoznanie LQTS należy rozważyć także w przypadku QTc ≥460 ms z niewyjaśnionym omdleniem.

Diagnostyka różnicowa

• Zespoły pierwotnej arytmii:
  • zespół Brugadów
  • polimorficzny katocholaminergiczny częstoskurcz komorowy.
• Zaburzenia strukturalne z ryzykiem arytmii:
• kardiomiopatia przerostowa
• arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC)
• kardiomiopatia rozstrzeniowa.

Wywiad

• Kontakt z lekarzem zwykle po wystąpieniu zdarzenia klinicznego, takiego jak omdlenie.
• Należy określić, czy u pacjenta występują następujące objawy:
  • kołatanie serca
  • omdlenia
  • napady drgawek.
• Okoliczności zewnętrzne, w których doszło do zdarzenia:
• w spoczynku
• pod wpływem stresu fizycznego (zwłaszcza pływanie, nurkowanie)
• stresująca sytuacja (zwłaszcza nagłe narażenie na hałas).
• Wywiad rodzinny: znane dziedziczne zaburzenia serca, nagły zgon sercowy, wszczepienie ICD u członka rodziny.
• Leki.

Badanie fizykalne

• Poza epizodami arytmii, wynik badania fizykalnego jest prawidłowy.
• W bardzo rzadkich przypadkach zespołu Jervella i Lange Nielsena występuje wrodzona głuchota.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

• Pomiar odstępu QT od początku zespołu QRS do końca załamka T.
• Odstęp QT jest zależny od częstość rytmu serca i dlatego powinien być korygowany pod tym kątem (QTc).
• Do korekcji częstotliwości najczęściej używany jest wzór Bazetta, zalecany również w wytycznych:
• QTc = odstęp QT(ms)/RR (s)^0,5
• korekcja według wzoru Bazetta jest prawidłowa w zakresie częstotliwości 60–100/minutę.
• W przypadku częstości akcji serca >80/min. bardziej odpowiedni może być wzór Fridericia:
  • QTc = odstęp QT(ms)/RR (s)^0,33.
• W przypadku wystąpienia bloku prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa korekcja względem częstotliwości nie jest możliwa.

Badania laboratoryjne 

• Elektrolity (Na, K, Ca, Mg).

Diagnostyka specjalistyczna

Holter EKG

• Rejestracja arytmii serca w przypadku kołatania serca lub stanu po omdleniu.

Diagnostyka obrazowa

• Echokardiografia lub RM w celu wykluczenia/wykrycia strukturalnych zaburzeń serca, takich jak:
  • kardiomiopatia przerostowa (HCM)
  • arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (AVRC)
  • kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM).

Badanie genetyczne

• U pacjentów z dziedzicznym LQTS powinno się wykonać genotypowanie.
• W zależności od genotypu istnieją różne czynniki wyzwalające zdarzenia sercowe; wyniki badań genetycznych wpływają zatem na zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia.
• Genotyp ma również wpływ na dalsze decyzje terapeutyczne (leki, ICD).¹
• Negatywny (ujemny) wynik badania genetycznego nie wyklucza rozpoznania klinicznego.

Badanie elektrofizjologiczne

• Nie ma danych potwierdzających korzyści prognostyczne płynące z inwazyjnego badania elektrofizjologicznego, więc nie jest ono obecnie zalecane.¹

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci z podejrzeniem LQTS.
• Członkowie rodzin pacjentów z potwierdzonym LQTS.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie złośliwym arytmiom.
• Zapobieganie nagłemu zgonowi sercowemu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Terapia pacjentów z zespołem długiego QT może obejmować następujące elementy:
  • modyfikacja stylu życia – unikanie sytuacji wyzwalających
  • unikanie niebezpiecznych leków
  • leczenie farmakologiczne
  • wszczepienie ICD
  • sympatektomia.

Modyfikacja stylu życia – unikanie sytuacji wyzwalających

• Różne czynniki mogą wywoływać zaburzenia rytmu przy LQTS:
  • różne rodzaje wysiłku fizycznego
  • niepokój emocjonalny
  • bradykardia.
• Należy wziąć pod uwagę, że czynniki wyzwalające są różne w różnych postaciach LQTS:
  • LQTS1: przede wszystkim wysiłek fizyczny, zwłaszcza pływanie/nurkowanie
    • Uprawianie sportów rekreacyjnych jest możliwe pod warunkiem indywidualnej konsultacji, ale należy unikać zwłaszcza krótkiego, intensywnego wysiłku.
  • LQTS 2: niepokój emocjonalny, np. przestraszenie się nagłego głośnego dźwięku (np. budzika).
  • LQTS 3: bradykardia, zdarzenia głównie podczas snu lub odpoczynku (aby uniknąć bradykardii, może być konieczny rozrusznik serca/ICD).
• Należy unikać zaburzeń równowagi elektrolitowej i zwracać szczególną uwagę na odpowiednie spożycie potasu (np. bananów).

Unikanie leków wydłużających QT

• U pacjentów z LQTS każdy nowy lek powinien być sprawdzany pod kątem możliwości wydłużenia odstępu QT.

Leczenie farmakologiczne

Beta–blokery

• Beta–blokery są terapią z wyboru u pacjentów z zespołem długiego QT.¹
• Obniżają one wskaźnik zdarzeń o około 70%.
• Ich działanie jest najsilniejsze przy LQTS 1, pośrednie przy LQTS 2 i najsłabsze przy LQTS 3.
  • Bradykardia wywołana beta–blokerami może powodować zaburzenia rytmu o złośliwym charakterze przy LQTS 3; u tych pacjentów należy rozważyć ochronę przed bradykardią za pomocą rozrusznika serca/ICD.
• Preferowaną substancją w przypadku LQTS jest propranolol.²

Blokery kanału sodowego

• Blokery kanału sodowego mogą być podawane dodatkowo wraz z beta–blokerami w przypadku LQTS 3. Odpowiednie leki to:¹
  
  • flekainid
  • ranolazyna.

Wszczepialny kardiowerter–defibrylator (ICD)

• Zatrzymanie akcji serca stanowi wskazanie do wszczepienia ICD (Implantabile Cardioverter Defibrillator).¹
• Jeśli terapia beta–blokerami powoduje omdlenia lub częstoskurcz komorowy, należy rozważyć wszczepienie ICD.¹
• W przypadku profilaktyki pierwotnej wszczepienie ICD można rozważyć u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka:¹
  • kobiety z LQTS 2 i QTc >500 ms,
  • pacjenci z QTc >500 ms i niestabilnością elektryczną,
  • pacjenci z profilami genetycznymi wysokiego ryzyka (np. 2 mutacjami).

Odnerwienie części współczulnej

• Odnerwienie współczulne serca należy rozważyć w przypadku nieskutecznej terapii beta–blokerami lub wielokrotnych wyładowań ICD podczas terapii beta–blokerami.
• Polega ono na usunięciu lewego zwoju gwiaździstego i zwojów części piersiowej pnia współczulnego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nagły zgon sercowy.
• Powikłania związane z ICD, np. nieprawidłowe wyładowania.

Przebieg i rokowanie

• W przypadku terapii beta–blokerami u większości pacjentów rokowanie jest dobre.²
• Większość epizodów częstoskurczów typu torsade de pointes ma charakter samoograniczający, a 4–5% prowadzi do zgonu.²
• Wskaźnik zdarzeń arytmicznych wynosi 1,4% rocznie, jeśli są one rozpoznawane i leczone w specjalistycznym ośrodku.¹⁰
• Po wszczepieniu ICD rokowania są dobre nawet u pacjentów wysokiego ryzyka.²

Dalsze postępowanie

• Regularny przegląd terapii i ocena ryzyka powinny odbywać się w ścisłej współpracy między lekarzem prowadzącym, lekarzem specjalistą i specjalistycznym ośrodkiem przez całe dalsze życie pacjenta.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Pacjenci powinni unikać dużego wysiłku fizycznego.
• Należy zachować ostrożność podczas pływania i nurkowania w zimnej wodzie.
• Nowe leki i leki, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT, powinny być stosowane ostrożnie.
• Zespół długiego QT, rozpoznany genetycznie lub klinicznie w badaniu EKG, może prowadzić do ograniczeń w wyborze kariery zawodowej, w prowadzeniu pojazdów i w dostępności do ubezpieczeń.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół długiego QT.