Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekła niewydolność żylna - stan powstający w wyniku trwałego nadciśnienia żylnego, w którym dochodzi
  do nieodwracalnego uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej kończyn dolnych.¹
• W 2009 r. opublikowano konsensus definiujący terminologię:²
  • Przewlekłe zaburzenia żylne – PZŻ (chronic venous disorder – CVD)
    • całe spektrum zmian morfologicznych i funkcjonalnych układu żylnego.
  • Przewlekła choroba żylna (chronic venous disease – CVD)
    • przewlekłe zaburzenia żylne z objawami klinicznymi i koniecznością dalszej diagnostyki i leczenia.
  • Przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency – CVI)
    • zaawansowana przewlekła choroba żylna z zaburzeniami czynnościowymi jako czynnik wyzwalający:
    1. • obrzękami
       • zmianami skórnymi
       • owrzodzeniami.

Epidemiologia

• Chorobowość
  • Ogólna wysoka chorobowość CVI (47% kobiet i 37% mężczyzn zgłaszających się do lekarza).³
  • Wzrasta z wiekiem.
  • Dane dotyczące chorobowości różnią się ze względu na różne definicje w różnych badaniach:
    • chorobowość CVI około 5% (C3–6 według klasyfikacji CEAP, patrz poniżej)
      • u osób starszych chorobowość około 10%
    • chorobowość wyleczonego lub aktywnego owrzodzenia (C5–6) 1%.
• Następstwa:
  • Duże znaczenie społeczno–gospodarcze:
    • obniżona jakość życia pacjentów
    • obciążenie dla systemu ochrony zdrowia
    • obciążenie dla gospodarki z powodu nieobecności w pracy.

Etiologia i patogeneza

• Etiologicznie niewydolność zastawek żył głębokich może być:
  • pierwotna: spowodowana przez pierwotną żylakowatość
  • wtórna: spowodowana przez zakrzepicę żył głębokich/zespół pozakrzepowy
  • wrodzona: wrodzona niewydolność lub aplazja zastawek żylnych
• Patofizjologia CVI
  • niewydolność zastawek żylnych 
  • niewydolność mechanizmów pompujących
    • siły tłoczącej skóry
    • pompy stawowej
    • pompy mięśniowej
    • dwufazowej pompy brzuszno–piersiowej
  • zaburzenia mikrokrążenia (uszkodzenie śródbłonka żyły, wzrost przepuszczalności komórek śródbłonka, aktywacja cząsteczek adhezyjnych, naciekanie leukocytów i zapalenie żyły)
  • zaburzenia troficzne.

Czynniki predysponujące

• Zakrzepica żył głębokich lub zakrzepowe zapalenie żył.
• Zaawansowany wiek.
• Dziedziczna skłonność do żylaków.
• Ciąża; ryzyko wzrasta wraz z liczbą ciąż.
• Długie stanie.
• Otyłość.
• Praca związana z dźwiganiem ciężarów.
• Częste zaparcia.
• Zaburzenia statyki stopy.

Klasyfikacja

Klasyfikacja według Widmera

• W przeszłości stosowano klasyfikację Widmera:
  • Stopień 1.: obrzęk żylny, corona phlebectatica paraplantaris (wieniec rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych).
  • Stopień 2.: dodatkowe zaburzenia troficzne
    • lipodermatoskleroza
    • zmiany pigmentacyjne
    • zanik biały.
  • Stopień 3.: owrzodzenie żylne podudzi
    • stopień 3a.: zagojone owrzodzenie
    • stopień 3b.: aktywne owrzodzenie.
• Zalety klasyfikacji Widmera:
  • prostota
  • dobrze sprawdza się w rutynowej praktyce lekarskiej.
• Wady:
  • Uwzględnia tylko objawy kliniczne.
  • Brak informacji na temat:
    • etiologii
    • patofizjologii.

Klasyfikacja według cech klinicznych, etiologicznych, anatomicznych i patofizjologicznych (Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic – CEAP)

• W ostatnich latach jest coraz częściej stosowana.
• Struktura wzorowana na klasyfikacji TNM - stopnia zaawansowania nowotworów.
• Klasyfikacja według 4 głównych kryteriów:⁴
  • I. Obraz kliniczny (Clinical condition)
    • C₀: brak widocznych lub wyczuwalnych zmian
    • C₁: teleangiektazje (pajączki) lub żyły siatkowate
    • C₂: żylaki
    • C₃: obrzęk żylny bez zmian skórnych
    • C_4a: hiperpigmentacja, wyprysk
    • C_4b: lipodermatoskleroza, zanik biały
    • C₅: wrzód żylny – wyleczony
    • C₆: wrzód żylny – zaogniony
    • A: bezobjawowa (asymptomatic)
    • S: objawowa (symptomatic).
  • II. Etiologia (Etiology)
    • E_c: wrodzona
    • E_p: pierwotna
    • E_s: wtórna
    • E_n: nieznana.
  • III. Anatomia (Anatomy; lokalizacja)
    • A_s: żyły powierzchowne
    • A_d: żyły głębokie
    • A_p: żyły przeszywające
    • A_n: nie do ustalenia.
  • IV. Patofizjologia (Pathophysiology)
    • P_r: odpływ
    • P_o: niedrożność
    • P_ro: odpływ i niedrożność
    • P_n: nie do ustalenia.

ICD–10

• I83.0 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem.
• I83.1 Żylaki kończyn dolnych z zapaleniem.
• I83.2 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem i zapaleniem.
• I83.9 Żylaki kończyn dolnych bez owrzodzenia i zapalenia.
• O22.0 Żylaki kończyn dolnych w ciąży.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie:
  • wywiadu lekarskiego
  • badania przedmiotowego
  • diagnostyki obrazowej
  • klasyfikacji zgodnie z kryteriami CEAP.

Diagnostyka różnicowa

• Zakrzepica żył głębokich.
• Żylaki pierwotne.
• Niewydolność serca.
• Zespół nerczycowy.
• Niewydolność tętnicza.
• Hipoalbuminemia.
• Objawowa niedokrwistość.
• Obrzęk limfatyczny.
• Wrodzone wady rozwojowe naczyń krwionośnych.

Wywiadu  

Specjalny wywiad lekarski dotyczący CVI

• Objawy żylne:²
  • uczucie mrowienia
  • ból
  • uczucie pieczenia
  • skurcze mięśni
  • obrzęki
  • uczucie pulsowania
  • uczucie ciężkości
  • świąd
  • zespół niespokojnych nóg
  • uczucie zmęczonych nóg.
• Objawy żylne nie są patognomoniczne, ale są wskazówką, szczególnie w przypadku:
  • zaostrzeń przy wzroście temperatury
  • pogorszenia w ciągu dnia 
  • objawów występujących głównie podczas chodzenia (chromanie żylne, claudicatio venosa) lub stania
  • poprawy w spoczynku i/lub po uniesieniu kończyny.

Ogólny wywiad lekarski w kierunku CVI

• ZŻG w wywiadzie?
• Wywiad rodzinny? 
• Poprzednie ciąże?
• Styl życia
• Częste stanie i/lub siedzenie?
• Mało ruchu/sportu?
• Wcześniejsze operacje?
• Choroby towarzyszące.
• Leki.

Badanie fizykalne

• Badanie zawsze w pozycji stojącej.
• Widoczne lub wyczuwalne objawy zaburzenia krążenia żylnego:
  • rozszerzone żyły
    • teleangiektazje
    • rysunek siatkowy
    • żylaki
  • obrzęki
    • tył stopy
    • kostki
    • podudzia
  • zmiany skórne
    • hiperpigmentacja
    • corona phlebectatica paraplantaris (wieniec rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych)
    • lipodermatoskleroza
    • zapalenie tkanki podskórnej
    • zanik biały
    • wyprysk
    • nadmierne ucieplenie
  • owrzodzenia
    • najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej.
• Badanie ruchomości stawu skokowego:
  • w zaawansowanej CVI postawa prawdopodobnie związana z bólem i stawaniu na palcach
  • dodatkowe pogorszenie funkcjonowania pompy mięśniowej.
• Pomiar tętna: 
  • diagnostyka różnicowa w kierunku PAD.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego 

• Diagnostyka różnicowa pod kątem PAD lub chorób współistniejących
  • Zwłaszcza w przypadku słabego tętna na stopie konieczne może być dodatkowe określenie wskaźnika kostka–ramię.
    • Wartość <0,9 uzasadnia podejrzenie PAD.
• Obecnie kliniczne testy czynności żył są raczej ciekawostką historyczną.
  • Test Trendelenburga, test Perthesa, test Pratta.

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie USG Duplex Doppler⁵

• Ultrasonografia Duplex Doppler jest obecnie najważniejszą procedurą służącą do:
  • potwierdzenia rozpoznania CVI
  • określenia etiologii choroby
  • oceny warunków anatomicznych.
• Projekcja B (dwuwymiarowy obraz ultrasonograficzny) z badaniem Doppler kolor/Dopplerem pulsacyjnym (Pulsed Wave Doppler, PW Doppler) (kierunek i prędkość przepływu).
  • Wykrywanie odpływu
    • Każdy znaczący przepływ w kierunku stopy wskazuje na odpływ – czas >1,0 s w żyłach głębokich wskazuje na znaczący odpływ.
    • Pomiar odpływu po napełnieniu i szybkim opróżnieniu mankietu ciśnieniowego.
    • Alternatywnie manewr Valsalvy (powoduje zamknięcie zdrowej zastawki, obecność refluksu świadczy o niewydolności zastawek).
    • Określenie lokalnego rozmieszczenia niewydolnych żył („mapowanie”).
  • Wykrywanie niedrożności przy ZŻG.
• U pacjentów z bezobjawowymi teleangiektazjami (pajączkami) lub żyłami siateczkowymi nie należy rutynowo wykonywać badania ultrasonograficznego żył kończyn dolnych.⁶

Dalsze badania specjalistyczne

• Flebografia TK lub RM – mogą dostarczyć informacji o układzie żylnym, w tym rekonstrukcję 3D naczyń.
  • Szczególnie przydatna, jeśli wymagana jest diagnostyka żył w okolicy miednicy lub jamy brzusznej.
• Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa
  • Ocena światła naczynia, jego ściany, ilościowa ocena średnicy naczynia i potwierdzenie zwężeń.
• Inne badania, obecnie rzadziej wykonywane:
  • Reografia refleksu świetlnego (zwana również fotopletyzmografią)
    • Nieinwazyjna metoda przesiewowa do oceny czynności żył w kończynach.
    • Zastosowanie światła podczerwonego 10 cm nad wewnętrzną częścią kostki i pomiar odbitej części.
      • Odbicie zależy od stanu wypełnienia żył.
      • Określenie czasu napełniania żył:
        • >25 sekund: prawidłowy wynik
        • 20–25 sekund: zaburzenie żylne stopnia 1
        • 10–19 sekund: zaburzenie żylne stopnia 2.
  • Pletyzmografia okluzji żylnej
    • Nieinwazyjny pomiar zmian objętości w obszarze kończyn.
    • Ocena wydolności żylnej i odpływu żylnego.
  • Flebodynamometria
    • Wewnątrznaczyniowe określanie ciśnienia żylnego:
      • w spoczynku 
      • podczas aktywowania pompy mięśniowej poprzez ruch
      • określenie czasu wyrównania ciśnienia.
  • Flebografia
    • dawniej „złoty standard”, obecnie rzadko stosowana.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie powinno mieć miejsce:
  • przy progresji klinicznej
  • w zaawansowanym stadium (C₃ lub wyższe w klasyfikacji CEAP)
  • w razie planowania leczenia interwencyjnego.

Leczenie

Cele leczenia

• Poprawa odpływu żylnego i zapobieganie postępowi choroby.
• Redukcja dyskomfortu pacjentów.
• Unikanie późnych powikłań choroby, takich jak owrzodzenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Dostępne są następujące możliwości leczenia:
  • ogólne zalecenia
  • terapia uciskowa (kompresjoterapia)
  • leczenie farmakologiczne
  • leczenie interwencyjne/chirurgiczne
  • leczenie owrzodzeń.
• Podstawą terapii CVI jest terapia uciskowa wraz ze środkami ogólnymi, ewentualnie uzupełniona lekami.
• Wskazania do leczenia interwencyjnego poza terapią zachowawczą zależą od:
  • stadium CVI
  • nasilenia dolegliwości
  • preferencji pacjentów w zakresie estetyki.

Zalecenia dla pacjentów

• Regularna aktywność fizyczna.
• W miarę możliwości unikanie stania/siedzenia przez długi czas.
• Trzymanie nóg wysoko, w celu zapobiegania i zmniejszenia obrzęków.
• Trening pompy mięśniowej (naprzemienne skurcze i rozkurcze mięśni kończyn dolnych – spacery, biegi, pływanie, jazda na rowerze).
• Chłodzenie wodą.
• Fizjoterapia zapobiegająca usztywnieniu stawu skokowego.
• Drenaż limfatyczny.
• Pielęgnacja skóry.
• Normalizacja masy ciała przy nadwadze i otyłości.

Terapia uciskowa (kompresyjna)

• Podstawa terapii nieinwazyjnej
  • Może być stosowana samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami.
• Terapia uciskowa pomaga poprawić skuteczność pompy mięśniowej, a tym samym hemodynamikę.
• Celem terapii uciskowej jest ustąpienie objawów żylnych:
  • zapobieganie obrzękowi żylnemu i leczenie go
  • zapobieganie żylnym zmianom skórnym i leczenie ich
    • wyprysk i przebarwienia
    • lipodermatoskleroza i zanik biały
  • leczenie owrzodzenia żylnego podudzi
  • zapobieganie nawrotom owrzodzeń żylnych
  • redukcja bólu w owrzodzeniach żylnych podudzi
  • poprawa jakości życia.
• Kompresja odbywa się za pomocą:
  • pończoch uciskowych
  • opatrunków uciskowych.
• Na co dzień bardziej popularne są pończochy uciskowe, ponieważ są łatwiejsze w użyciu i pomagają lepiej przestrzegać zaleceń lekarskich.
  • W przypadku obrzęków podudzi, zmian skórnych spowodowanych CVI i owrzodzeń żylnych podudzi, często wystarczają podkolanówki uciskowe.
• Brak jednoznacznych danych potwierdzających skuteczność poszczególnych rodzajów lub długości pończoch uciskowych.⁷
  • Najczęściej stosuje się pończochy uciskowe o II stopniu kompresji. 
• Wyróżnia się 4 klasy kompresji w zależności od siły ucisku:
  • Klasa I (lekka kompresja): 18–21 mmHg.
  • Klasa II (średnia kompresja): 23–32 mmHg.
  • Klasa III (silna kompresja): 34–46 mmHg.
  • Klasa IV (bardzo silna kompresja): ≥49 mmHg.
• Przeciwwskazania do stosowania terapii uciskowej
  • zaawansowana PAD
  • niewydolność serca klasy III–IV według NYHA
  • septyczne zapalenie żył
  • bolesny obrzęk siniczy.
• Stosowanie z uwzględnieniem korzyści i ryzyka:
  • zawansowane sączące się dermatozy
  • nietolerancja materiału kompresyjnego
  • ciężkie zaburzenia czucia w obrębie kończyny
  • zaawansowana neuropatia obwodowa (np. w cukrzycy)
  • pierwotne przewlekłe zapalenie wielostawowe.
• Pończochy uciskowe powinny być prane codziennie w celu usunięcia potu i brudu, więc w ramach początkowego leczenia pacjent powinien zakupić 2 pary pończoch.
• Pończochy muszą być dobrze dopasowane i regularnie wymieniane, ponieważ efekt z czasem słabnie.
• Na zleceniu na zaopatrzenie należy odnotować co najmniej następujące kryteria:
  • liczba
  • długość pończochy: pończocha do łydki, pończocha do połowy uda, pończocha na całe udo, rajstopy uciskowe
  • stopień kompresji: I–IV
  • wskazania i rozpoznanie.
• W razie konieczności należy zalecić wykonanie pończochy na miarę.
  • Palce u nogi: wersja z zamkniętymi lub otwartymi palcami.

Leczenie farmakologiczne

• Preparaty roślinne i syntetyczne cząsteczki wzorowane na naturalnych molekułach o działaniu ochronnym na naczynia krwionośne, zmniejszającym obrzęki i poprawiającym krążenie:
  
  • diosmina
  • hesperydyna
  • rutyna i pochodne
  • eskulina
  • dihydroergokrystyna
  • escyna
  • sulodeksyd
  • dobesylan wapnia
  • tribenozyd.
• Dowody o umiarkowanej pewności sugerują, że w.w. leki flebotoniczne w porównaniu z placebo prawdopodobnie nieznacznie zmniejszają obrzęki na podudziach (RR 0,70, 95% CI 0,63 do 0,78) oraz obwód kostki (MD -4,27 mm, 95% CI -5,61 do -2,93 mm). Mają one niewielki lub żaden wpływ na jakość życia (SMD -0,06, 95% CI -0,22 do 0,10) i mogą mieć niewielki lub żaden wpływ na gojenie się owrzodzeń (RR 0,94, 95% CI 0,79 do 1,13). Prawdopodobnie nieznacznie zwiększają liczbę zdarzeń niepożądanych w porównaniu z placebo (RR 1,14, 95% CI 1,02 do 1,27)⁸.
• Doustna terapia cynkiem
  • Nie udowodniono wpływu siarczanu cynku podawanego doustnie na owrzodzenia kończyn dolnych.⁹
• Diuretyki
  • Leki moczopędne nie mają trwałego wpływu na niewydolność żylną i należy ich unikać.
• Farmakoterapia jest uzupełnieniem terapii uciskowej, a nie jej substytutem!

Leczenie interwencyjne

• Jeśli przyczyną CVI są żylaki, należy je odpowiednio leczyć.
• Operacje chirurgiczne zostały prawie całkowicie zastąpione przez wprowadzone w ostatnich 30 latach przezskórne procedury interwencyjne:
  • ablacja termiczna: laserowa (endovenous laser ablation – EVLA), parą wodną (steam vein sclerosis – SVS), falami radiowymi (radiofrequency ablation – RFA) lub mikrofalami (endovenous microwave ablation – EMA)
  • ablacja mechaniczno–chemiczna
  • skleroterapia z podaniem do światła żyły środków obliterujących w postaci płynnej lub piany pod kontrolą USG.

    • u pacjentów z objawowymi teleangiektazjami i żyłami siateczkowymi zaleca się skleroterapię płynem lub pianką.⁶

• Wskazania do interwencyjnego leczenia żylaków:
  • żylaki objawowe – stopień C₂ w skali CEAP^7,10-11
    
  • progresja zmian skórnych związanych z CVI pomimo konsekwentnego leczenia zachowawczego
  • powikłania żylaków (zakrzepica, pęknięcie).

Leczenie chirurgiczne

• Klasyczna procedura leczenia żylaków¹²nie ma już dziś takiego samego znaczenia ze względu na nowoczesne procedury interwencyjne.
  • Metoda otwarta (krosektomia).
  • Usuwanie żylaków metodą stripingu.

• W przypadku objawowych żylaków z refluksem w żyłach odpiszczelowych zaleca się ablację wewnątrzżylną zamiast wysokiego podwiązania i strippingu.⁶

• W indywidualnych przypadkach rekonstrukcja zastawki żyły udowej w przypadku pierwotnej niewydolności zastawki.

Leczenie owrzodzeń 

• Podstawy leczenia to:
  • terapia uciskowa: poprawa skuteczności dzięki poduszkom i wkładkom uciskowym 
  • trening ruchowy: ewentualnie wspomagany fizjoterapią.
• Leczenie nadpowięziowych dróg odpływu
  • interwencyjne lub chirurgiczne.
• Oczyszczanie ran
  • usuwanie materiału martwiczego i powłok włóknistych.
• Zakrycie obszaru rany, np. pastą cynkową.
• Miejscowe leczenie ran:
  • jak najbardziej obojętne opatrunki na rany
  • zapewnienie wilgotnego środowiska rany dzięki opatrunkom, np.:
    • gaza natłuszczona
    • opatrunki piankowe
    • hydrożele
    • opatrunki hydrokoloidowe.
• Odpowiednie leczenie przeciwbólowe.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nieleczona choroba ma charakter postępujący.

Powikłania

• Zapalenie skóry.
• Zapalenie żył.
• Owrzodzenia
  • niebezpieczeństwo zakażenia.
• Usztywnienie stawu skokowego.
• ZŻG.

Rokowanie

• Ryzyko szybkiej progresji po ZŻG jest większe niż w przypadku żylakowatości pierwotnej.
• Konsekwentna terapia uciskowa jest ważna w kontekście zapobiegania/spowolnienia progresji i zapobiegania owrzodzeniom.

Dalsze postępowanie

• Regularna obserwacja pomaga wcześnie wykryć progresję i umożliwia wczesne rozpoczęcie leczenia.
• Wielokrotne wyjaśnianie potrzeby i sposobu stosowania pończoch uciskowych.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O konsekwentnym noszeniu pończoch uciskowych.
• O regularnych ćwiczeniach (bieganie, jazda na rowerze, pływanie).
• O unikaniu stania/siedzenia przez długi czas w miarę możliwości.
• O trzymaniu nóg uniesionych tak często, jak to możliwe.
• O treningu pompy mięśniowej, np.:
  • wchodzenie po schodach
  • chodzenie na palcach
  • trening na ergometrze.
• O chłodzeniu wodą.
• O pielęgnacji skóry.
• O kontroli masy ciała, dążeniu do prawidłowej masy ciała lub co najmniej redukcji nadwagi.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przewlekła niewydolność żylna.
• Nadwaga i redukcja masy ciała.

Ilustracje