Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekła niewydolność żylna - stan powstający w wyniku trwałego nadciśnienia żylnego, w którym dochodzi
  do nieodwracalnego uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej kończyn dolnych¹
• W 2009 r. opublikowano konsensus definiujący terminologię:²
  • przewlekłe zaburzenia żylne – PZŻ (chronic venous disorder – CVD)
    • całe spektrum zmian morfologicznych i funkcjonalnych układu żylnego
  • przewlekła choroba żylna (chronic venous disease – CVD)
    • przewlekłe zaburzenia żylne z objawami klinicznymi i koniecznością dalszej diagnostyki i leczenia
  • przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency – CVI)
    • zaawansowana przewlekła choroba żylna z zaburzeniami czynnościowymi, wyzwalającymi:
    1. • obrzęki
       • zmiany skórne
       • owrzodzenia

Epidemiologia

• Chorobowość
  • ogólna wysoka chorobowość CVI (47% kobiet i 37% mężczyzn zgłaszających się do lekarza).³
  • wzrasta z wiekiem
  • dane dotyczące chorobowości różnią się ze względu na różne definicje w różnych badaniach:
    • chorobowość CVI około 5% (C3–6 według klasyfikacji CEAP)
      • u osób starszych chorobowość około 10%
    • chorobowość wyleczonego lub aktywnego owrzodzenia (C5–6) 1%.
• Następstwa:
  • duże znaczenie społeczno–gospodarcze:
    • obniżona jakość życia pacjentów
    • obciążenie dla systemu ochrony zdrowia
    • obciążenie dla gospodarki z powodu nieobecności w pracy

Etiologia i patogeneza

• Etiologicznie niewydolność zastawek żył głębokich może mieć postać:
  • pierwotną: spowodowana przez pierwotną żylakowatość
  • wtórną: spowodowana przez zakrzepicę żył głębokich/zespół pozakrzepowy
  • wrodzoną: wrodzona niewydolność lub aplazja zastawek żylnych
• Patofizjologia CVI
  • niewydolność zastawek żylnych 
  • niewydolność mechanizmów pompujących
    • siły tłoczącej skóry
    • pompy stawowej
    • pompy mięśniowej
    • dwufazowej pompy brzuszno–piersiowej
  • zaburzenia mikrokrążenia (uszkodzenie śródbłonka żyły, wzrost przepuszczalności komórek śródbłonka, aktywacja cząsteczek adhezyjnych, naciekanie leukocytów i zapalenie żyły)
  • zaburzenia troficzne

Czynniki predysponujące

• Zakrzepica żył głębokich lub zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych
• Zaawansowany wiek
• Dziedziczna skłonność do żylaków
• Ciąża - ryzyko wzrasta wraz z liczbą ciąż
• Długa pionizacja
• Otyłość
• Praca związana z dźwiganiem ciężarów
• Częste zaparcia
• Zaburzenia statyki stopy

Klasyfikacja

Klasyfikacja według Widmera

• W przeszłości stosowano klasyfikację Widmera:
  • Stopień 1.: obrzęk żylny, corona phlebectatica paraplantaris (wieniec rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych)
  • Stopień 2.: dodatkowe zaburzenia troficzne
    • lipodermatoskleroza
    • zmiany pigmentacyjne
    • zanik biały
  • Stopień 3.: owrzodzenie żylne podudzi
    • stopień 3a: wygojone owrzodzenie
    • stopień 3b: aktywne owrzodzenie
• Zalety klasyfikacji Widmera:
  • prostota
  • dobrze sprawdza się w rutynowej praktyce lekarskiej.
• Wady:
  • uwzględnia tylko objawy kliniczne
  • brak informacji na temat:
    • etiologii
    • patofizjologii

Klasyfikacja według cech klinicznych, etiologicznych, anatomicznych i patofizjologicznych (Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic – CEAP)

• W ostatnich latach jest coraz częściej stosowana
• Struktura wzorowana na klasyfikacji TNM - stopnia zaawansowania nowotworów
• Klasyfikacja według 4 głównych kryteriów:⁴
  • I. Obraz kliniczny (Clinical condition)
    • C₀: brak widocznych lub wyczuwalnych zmian
    • C₁: teleangiektazje (pajączki) lub żyły siatkowate
    • C₂: żylaki
    • C₃: obrzęk żylny bez zmian skórnych
    • C_4a: hiperpigmentacja, wyprysk
    • C_4b: lipodermatoskleroza, zanik biały
    • C₅: owrzodzenie żylne – wyleczone
    • C₆: owrzodzenie żylne – aktywne
    • A: bezobjawowa (asymptomatic)
    • S: objawowa (symptomatic)
  • II. Etiologia (Etiology)
    • E_c: wrodzona
    • E_p: pierwotna
    • E_s: wtórna
    • E_n: nieznana
  • III. Anatomia (Anatomy; lokalizacja)
    • A_s: żyły powierzchowne
    • A_d: żyły głębokie
    • A_p: żyły przeszywające
    • A_n: nie do ustalenia
  • IV. Patofizjologia (Pathophysiology)
    • P_r: odpływ
    • P_o: niedrożność
    • P_ro: odpływ i niedrożność
    • P_n: nie do ustalenia

ICD–10

• I83.0 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem
• I83.1 Żylaki kończyn dolnych z zapaleniem
• I83.2 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem i zapaleniem
• I83.9 Żylaki kończyn dolnych bez owrzodzenia i zapalenia
• O22.0 Żylaki kończyn dolnych w ciąży

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie:
  • wywiadu lekarskiego
  • badania przedmiotowego
  • diagnostyki obrazowej
  • klasyfikacji zgodnie z kryteriami CEAP

Diagnostyka różnicowa

• Zakrzepica żył głębokich
• Żylaki pierwotne
• Niewydolność serca
• Zespół nerczycowy
• Choroba tętnic obwodowych
• Hipoalbuminemia
• Objawowa niedokrwistość
• Obrzęk limfatyczny
• Wrodzone wady rozwojowe naczyń krwionośnych

Wywiadu  

Wywiad lekarski dotyczący CVI

• Objawy żylne:²
  • uczucie mrowienia
  • ból
  • uczucie pieczenia
  • skurcze mięśni
  • obrzęki
  • uczucie pulsowania
  • uczucie ciężkości
  • świąd
  • zespół niespokojnych nóg
  • uczucie zmęczonych nóg.
• Objawy żylne nie są patognomoniczne, ale są wskazówką, szczególnie w przypadku:
  • zaostrzeń przy wyższej temperaturze otoczenia
  • pogorszenia w ciągu dnia
  • objawów występujących głównie podczas chodzenia (chromanie żylne, claudicatio venosa) lub stania
  • poprawy w spoczynku i/lub po uniesieniu kończyny

Ogólny wywiad lekarski w kierunku CVI

• Zakrzepica żył głębokich w wywiadzie?
• Wywiad rodzinny? 
• Poprzednie ciąże?
• Styl życia
• częste stanie i/lub siedzenie?
• mało ruchu/sportu?
• Wcześniejsze operacje?
• Choroby towarzyszące
• Przyjmowane leki

Badanie fizykalne

• Badanie zawsze w pozycji stojącej
• Widoczne lub wyczuwalne objawy zaburzenia krążenia żylnego:
  • poszerzone naczynia żylne
    • teleangiektazje
    • rysunek siatkowy
    • żylaki
  • obrzęki
    • tył stopy
    • kostki
    • podudzia
  • zmiany skórne
    • hiperpigmentacja
    • corona phlebectatica paraplantaris (wieniec rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych)
    • lipodermatoskleroza
    • zapalenie tkanki podskórnej
    • zanik biały
    • wyprysk
    • nadmierne ucieplenie
  • owrzodzenia
    • najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej
• Badanie ruchomości stawu skokowego:
  • w zaawansowanej CVI postawa prawdopodobnie związana z bólem i stawaniu na palcach
  • dodatkowe pogorszenie funkcjonowania pompy mięśniowej
• Pomiar tętna: 
  • diagnostyka różnicowa w kierunku PAD

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego 

• Diagnostyka różnicowa pod kątem PAD lub chorób współistniejących
  • zwłaszcza w przypadku słabego tętna na stopie, konieczne może być dodatkowe określenie wskaźnika kostka–ramię
    • wartość <0,9 uzasadnia podejrzenie PAD
• W ramach Opieki Koordynowanej, obecnie możliwe jest wykonanie badania USG duplex doppler układu żylnego i tętniczego kończyn dolnych w POZ

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie USG Duplex Doppler⁵

• Ultrasonografia Duplex Doppler jest obecnie najważniejszą procedurą służącą do:
  • potwierdzenia rozpoznania CVI
  • określenia etiologii choroby
  • oceny warunków anatomicznych
• U pacjentów z bezobjawowymi teleangiektazjami (pajączkami) lub żyłami siateczkowymi nie należy rutynowo wykonywać badania ultrasonograficznego żył kończyn dolnych⁶

Inne badania specjalistyczne

• Flebografia TK lub RM – mogą dostarczyć szczegółowych informacji o układzie żylnym, w tym rekonstrukcję 3D naczyń
  • szczególnie przydatna, jeśli wymagana jest diagnostyka żył w okolicy miednicy lub jamy brzusznej
• Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa
  • ocena światła naczynia, jego ściany, ilościowa ocena średnicy naczynia i potwierdzenie zwężeń
• Inne badania, obecnie rzadko wykonywane:
  • reografia refleksu świetlnego (zwana również fotopletyzmografią)
    • nieinwazyjna metoda przesiewowa do oceny czynności żył
    • zastosowanie światła podczerwonego 10 cm nad wewnętrzną częścią kostki i pomiar odbitej części
      •  
  • pletyzmografia okluzji żylnej
    • nieinwazyjny pomiar zmian objętości w obszarze kończyn
    • ocena wydolności żylnej i odpływu żylnego
  • flebodynamometria
    • wewnątrznaczyniowe określanie ciśnienia żylnego:
      • w spoczynku 
      • podczas aktywowania pompy mięśniowej poprzez ruch
      • określenie czasu wyrównania ciśnienia
  • flebografia
    • dawniej „złoty standard”, obecnie rzadko stosowana

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie w przypadku:
  • progresji klinicznej
  • ]zaawansowanego stadium (C₃ lub wyższe w klasyfikacji CEAP)
  • w razie planowania leczenia interwencyjnego

Leczenie

Cele leczenia

• Poprawa odpływu żylnego i zapobieganie postępowi choroby
• Redukcja dyskomfortu pacjentów
• Unikanie późnych powikłań choroby, takich jak owrzodzenia

Ogólne informacje o leczeniu

• Dostępne są następujące możliwości leczenia:
  • zmiana stylu życia
  • terapia uciskowa (kompresjoterapia)
  • leczenie farmakologiczne
  • leczenie interwencyjne/chirurgiczne
  • leczenie owrzodzeń
• Podstawą terapii CVI jest terapia uciskowa wraz ze środkami ogólnymi, ewentualnie uzupełniona farmakoterapią
• Wskazania do leczenia interwencyjnego poza terapią zachowawczą zależą od:
  • stadium CVI
  • nasilenia dolegliwości
  • preferencji pacjentów w zakresie estetyki

Zalecenia dla pacjentów

• Regularna aktywność fizyczna
• W miarę możliwości unikanie stania/siedzenia przez długi czas
• Elewacja kończyn dolnych, w celu zapobiegania i minimalizacji obrzęków
• Trening pompy mięśniowej (naprzemienne skurcze i rozkurcze mięśni kończyn dolnych – spacery, biegi, pływanie, jazda na rowerze)
• Chłodzenie wodą
• Fizjoterapia zapobiegająca usztywnieniu stawu skokowego
• Drenaż limfatyczny
• Odpowiednia pielęgnacja skóry
• Normalizacja masy ciała przy istniejącej nadwadze i otyłości

Terapia uciskowa (kompresyjna)

• Podstawa terapii nieinwazyjnej
  • może być stosowana samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami
• Terapia uciskowa pomaga poprawić skuteczność pompy mięśniowej, a tym samym hemodynamikę
• Celem terapii uciskowej jest ustąpienie objawów żylnych:
  • zapobieganie obrzękowi żylnemu i leczenie go
  • zapobieganie żylnym zmianom skórnym i leczenie ich
    • wyprysk i przebarwienia
    • lipodermatoskleroza i zanik biały
  • leczenie owrzodzenia żylnego podudzi
  • zapobieganie nawrotom owrzodzeń żylnych
  • redukcja bólu w owrzodzeniach żylnych podudzi
  • poprawa jakości życia
• Kompresja odbywa się za pomocą:
  • pończoch uciskowych
  • opatrunków uciskowych
• Na co dzień bardziej popularne są pończochy uciskowe, ponieważ są łatwiejsze w użyciu i pomagają lepiej przestrzegać zaleceń lekarskich
  • w przypadku obrzęków podudzi, zmian skórnych spowodowanych CVI i owrzodzeń żylnych podudzi, często wystarczają podkolanówki uciskowe
• Wyróżnia się 4 klasy kompresji w zależności od siły ucisku:
  • klasa I (lekka kompresja): 18–21 mmHg
  • klasa II (średnia kompresja): 23–32 mmHg
  • klasa III (silna kompresja): 34–46 mmHg
  • klasa IV (bardzo silna kompresja): ≥49 mmHg
• Przeciwwskazania do stosowania terapii uciskowej
  • zaawansowana PAD
  • niewydolność serca klasy III–IV według NYHA
  • septyczne zapalenie żył
  • bolesny obrzęk siniczy
  • po uwzględnieniu bilansu korzyści i ryzyka:
    • zawansowane sączące się dermatozy
    • nietolerancja materiału kompresyjnego
    • ciężkie zaburzenia czucia w obrębie kończyny
    • zaawansowana neuropatia obwodowa (np. w cukrzycy)
    • pierwotne przewlekłe zapalenie wielostawowe
• Pończochy uciskowe powinny być prane codziennie, więc w ramach początkowego leczenia pacjent powinien zakupić 2 pary. Muszą być dobrze dopasowane i regularnie wymieniane, ponieważ efekt uciskowy z czasem słabnie.
• W razie konieczności należy zalecić wykonanie pończochy na miarę

Leczenie farmakologiczne

• Preparaty roślinne i syntetyczne cząsteczki wzorowane na naturalnych molekułach o działaniu ochronnym na naczynia krwionośne, zmniejszającym obrzęki i poprawiającym krążenie:
  
  • diosmina
  • hesperydyna
  • rutyna i pochodne
  • eskulina
  • dihydroergokrystyna
  • escyna
  • sulodeksyd
  • dobesylan wapnia
  • tribenozyd
• Dowody o umiarkowanej pewności sugerują, że w.w. leki flebotoniczne w porównaniu z placebo prawdopodobnie nieznacznie zmniejszają obrzęki na podudziach (RR 0,70, 95% CI 0,63 do 0,78) oraz obwód kostki (MD -4,27 mm, 95% CI -5,61 do -2,93 mm). Mają one niewielki lub żaden wpływ na jakość życia (SMD -0,06, 95% CI -0,22 do 0,10) i mogą mieć niewielki lub żaden wpływ na gojenie się owrzodzeń (RR 0,94, 95% CI 0,79 do 1,13). Prawdopodobnie nieznacznie zwiększają liczbę zdarzeń niepożądanych w porównaniu z placebo (RR 1,14, 95% CI 1,02 do 1,27)⁷
• Diuretyki
  • leki moczopędne nie mają trwałego wpływu na niewydolność żylną i należy ich unikać
• Farmakoterapia jest uzupełnieniem terapii uciskowej, a nie jej substytutem!

Leczenie interwencyjne

• Jeśli przyczyną CVI są żylaki, należy je odpowiednio leczyć
• Operacje chirurgiczne zostały prawie całkowicie zastąpione przez wprowadzone w ostatnich 30 latach przezskórne procedury interwencyjne:
  • ablacja termiczna: laserowa (endovenous laser ablation – EVLA), parą wodną (steam vein sclerosis – SVS), falami radiowymi (radiofrequency ablation – RFA) lub mikrofalami (endovenous microwave ablation – EMA)
  • ablacja mechaniczno–chemiczna
  • skleroterapia z podaniem do światła żyły środków obliterujących w postaci płynnej lub piany pod kontrolą USG

    • u pacjentów z objawowymi teleangiektazjami i żyłami siateczkowymi zaleca się skleroterapię płynem lub pianką⁶

• Wskazania do interwencyjnego leczenia żylaków:
  • żylaki objawowe – stopień C₂ w skali CEAP⁸
    
  • progresja zmian skórnych związanych z CVI pomimo konsekwentnego leczenia zachowawczego
  • powikłania żylaków (zakrzepica, pęknięcie)

Leczenie chirurgiczne

• Klasyczna procedura leczenia chirurgicznego żylaków nie ma już dziś takiego samego znaczenia ze względu na nowoczesne procedury interwencyjne
  • metoda otwarta (krosektomia)
  • usuwanie żylaków metodą stripingu

• W przypadku objawowych żylaków z refluksem w żyłach odpiszczelowych zaleca się ablację wewnątrzżylną zamiast wysokiego podwiązania i strippingu⁶

• W indywidualnych przypadkach rekonstrukcja zastawki żyły udowej w przypadku pierwotnej niewydolności zastawki

Leczenie owrzodzeń 

• Więcej informacji w artykule: Owrzodzenie żylne podudzi
• Podstawy leczenia to:
  • terapia uciskowa: poprawa skuteczności dzięki poduszkom i wkładkom uciskowym 
  • trening ruchowy: ewentualnie wspomagany fizjoterapią.
• Leczenie nadpowięziowych dróg odpływu
  • interwencyjne lub chirurgiczne
• Oczyszczanie ran
  • usuwanie materiału martwiczego i włóknika
• Miejscowe leczenie ran:
  • jak najbardziej obojętne opatrunki na rany
  • zapewnienie wilgotnego środowiska rany dzięki opatrunkom, np.:
    
    • opatrunki piankowe
    • hydrożele
    • opatrunki hydrokoloidowe
• Odpowiednie leczenie przeciwbólowe

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nieleczona choroba ma charakter postępujący

Powikłania

• Zapalenie skóry
• Zapalenie żył
• Owrzodzenia
  • ryzyko zakażenia
• Usztywnienie stawu skokowego
• Zakrzepica żył głębokich

Rokowanie

• Ryzyko szybkiej progresji po zakrzepicy żył głębokich jest większe niż w przypadku żylakowatości pierwotnej
• Konsekwentna terapia uciskowa jest ważna w kontekście zapobiegania/spowolnienia progresji i zapobiegania owrzodzeniom

Dalsze postępowanie

• Regularna obserwacja pomaga wcześnie wykryć progresję i umożliwia wczesne rozpoczęcie leczenia
• Wielokrotne, konsekwentne edukowanie na temat potrzeby i prawidłowego sposobu stosowania pończoch uciskowych

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Należy edukować pacjentów na temat:
  • koniecznośći konsekwentnego noszenia pończoch uciskowych
  • potrzeby regularnych ćwiczeń (bieganie, jazda na rowerze, pływanie)
  • unikanie stania/siedzenia przez długi czas
  • jak najczęstszej elewacji kończyn dolnych
  • treningu pompy mięśniowej, np.:
    • wchodzenie po schodach
    • chodzenie na palcach
    • trening na ergometrze
  • metod chłodzenia wodą
  • odpowiedniej pielęgnacji skóry
  • potrzeby kontroli masy ciała, dążeniu do prawidłowej masy ciała lub co najmniej redukcji nadwagi

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przewlekła niewydolność żylna
• Nadwaga i redukcja masy ciała

Ilustracje