Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba zapalna osierdzia charakteryzująca się zazwyczaj:
  • bólem w klatce piersiowej
  • tarciem osierdziowym
  • typowymi zmianami w EKG
  • obecnością płynu w worku osierdziowym
• W zależności od przebiegu możemy wyróżnić:¹
  • ostre zapalenie osierdzia  - trwające poniżej 4 tygodni
  • przetrwałe zapalenie osierdzia - bez remisji, czas trwania od powyżej 4–6 tygodni, ale poniżej 3 miesięcy
  • nawracające zapalenie osierdzia - nawrót choroby po okresie bezobjawowym wynoszącym co najmniej 4–6 tygodni
  • przewlekłe zapalenie osierdzia - czas trwania powyżej 3 miesięcy
• Niska śmiertelność, ale wysoka zachorowalność:²
  • często trudna kontrola objawów
  • wysoki współczynnik nawrotów
    • u około 30% pacjentów³ 
    • najczęściej do 24 miesięcy od pierwotnego epizodu

Epidemiologia

• Brak dokładnych danych na temat częstości występowania zapalenia osierdzia w warunkach ambulatoryjnych
• W szpitalach: jest przyczyną około 0,1% wszystkich hospitalizacji i około 5% przyjęć w trybie nagłym z powodu bólu w klatce piersiowej¹
• Ostre zapalenie osierdzia występuje w każdym wieku
  • najczęściej między 20. a 50. rokiem życia^1-2,4-5
• Mężczyźni chorują częściej niż kobiety¹
• Nawroty choroby u około 30% pacjentów³

Etiologia i patogeneza

• Osierdzie to struktura otaczająca serce, zbudowana z błony surowiczej, składającej się z dwóch blaszek: trzewnej i  ściennej. Pierwsza z nich przylega do mięśnia serca (nasierdzie), druga - zewnętrzna jest wzmocniona warstwą włóknistą. Pomiędzy blaszkami osierdzia znajduje się szczelinowata jama osierdzia
• Powierzchnia blaszki trzewnej wydziela płyn osierdziowy
• Fizjologicznie w jamie osierdzia znajduje się zwykle 15–50 ml płynu
• Worek osierdziowy pełni funkcję ochronną oraz zapewnia beztarciowy skurcz i rozkurcz
• Istnieje wiele przyczyn zapalenia osierdzia - bez wysięku osierdziowego lub z wysiękiem:
  
  • w krajach uprzemysłowionych – najczęściej przyczyny wirusowe, w krajach rozwijających się – gruźlica
• Zapalenie osierdzia może być spowodowane:¹
  • zakażeniami (bardzo często)
  • zaburzeniami autoimmunologicznymi (często)
  • nowotworami
  • zaburzeniami metabolicznymi
  • urazami

Klasyfikacja w zależności od etiologii

• Zakaźne
  • Wirusy
    • enterowirusy (Coxsackie, echowirusy), herpeswirusy (CMV, EBV, HHV–6), parwowirus B19, wirus grypy, wirus świnki, wirusy zapalenia wątroby, wirus HIV
    • SARS–CoV–2 (zapalenie osierdzia w badaniu pośmiertnym u 6,9% zmarłych pacjentów chorujących na COVID–19)
    • w przypadku etiologii wirusowej, często tylko podejrzenie bez potwierdzenia w badaniach⁶
  • Bakterie
    • często w wyniku rozprzestrzeniania się zapalenia płuc/ropniaka opłucnej
    • Streptococcus, Staphylococcus, Meningococcus, Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Mycobacterium - M. tuberculosis (głównie w krajach rozwijających się)⁷
  • Grzyby
    • Candida, Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma  
    • głównie u pacjentów z obniżoną odpornością
  • Pasożyty
    • Tasiemiec bąblowcowy (Echinococcus)
  • Pierwotniaki
    • Toxoplasma
• Niezakaźne
  • Zaburzenia autoimmunologiczne
    • toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, sklerodermia, zespół Sjögrena, zapalenia naczyń, sarkoidoza, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie skórno–mięśniowe, gorączka śródziemnomorska
  • Nowotworowe
    • zwykle nowotwory wtórne, rzadko pierwotne nowotwory serca (międzybłoniak osierdzia)
  • Metaboliczne
    • mocznica, niedoczynność tarczycy
  • Urazowe
    • uraz bezpośredni
      • uraz penetrujący klatki piersiowej, zabiegi kardiochirurgiczne, interwencje (przezskórna interwencja wieńcowa, implantacja stymulatora serca, ablacja prądem o częstotliwości radiowej)
    • uraz pośredni
      • tępy uraz klatki piersiowej
    • napromieniowanie
  • Wywołane przez leki
    • np. metylodopa, fenytoina, izoniazyd
  • Inne: rozwarstwienie aorty, nadciśnienie płucne, przewlekła niewydolność serca, amyloidoza, zawał mięśnia sercowego

PRZYCZYNY ZAKAŹNE

PRZYCZYNY NIEZAKAŹNE

Wirusy enterowirusy, herpeswirusy, parwowirus B19, wirus grypy, wirus świnki, wirusy zapalenia wątroby, HIV, SARS–CoV–2 Bakterie Streptococcus, Staphylococcus, Meningococcus, Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Mycobacterium i inne Grzyby Candida, Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma Pasożyty Tasiemiec bąblowcowy Pierwotniaki Toxoplasma

Autoimmunologiczne SLE, RZS, twardzina, zespół Sjögrena, zapalenia naczyń, sarkoidoza, ZZSK, zapalenie skórno–mięśniowe, gorączka śródziemnomorska Nowotworowe najczęściej zmiany wtórne Metaboliczne niedoczynność tarczycy, mocznica Urazowe bezpośrednie, pośrednie, popromienne Polekowe metyldopa, izoniazyd, fenytoina Inne rozwarstwienie aorty, zawał mięśnia sercowego, amyloidoza, przewlekła niewydolność serca

Klasyfikacja na podstawie obrazu klinicznego

• W zależności od objawów klinicznych, zapalenie osierdzia można sklasyfikować jako:
  • suche
  • wysiękowe
  • wysiękowo–zaciskające
  • zaciskające
    • zaciskające zapalenie osierdzia należy wyróżnić, jako możliwą końcową postać przewlekłego zapalenia osierdzia
    • obraz kliniczny zaciskającego zapalenia osierdzia determinują zaburzenia napełniania rozkurczowego, spowodowane utratą elastyczności worka osierdziowego
    • kryteria diagnostyczne
      • objawy prawokomorowej niewydolności serca
      • objawy zaburzenia napełnienia rozkurczowego w wyniku zaciskania, widoczne w jednym lub większej liczbie badań obrazowych (echokardiografia, TK, RM, cewnik sercowy) 

Klasyfikacja na podstawie przebiegu

• W zależności od czasu trwania objawów, można wyróżnić:
  • ostre  - trwające poniżej 4 tygodni
  • przetrwałe - bez remisji, czas trwania od powyżej 4–6 tygodni, ale poniżej 3 miesięcy
  • nawracające - nawrót choroby po okresie bezobjawowym wynoszącym co najmniej 4–6 tygodni
  • przewlekłe - czas trwania powyżej 3 miesięcy

Czynniki predysponujące

• Choroby autoimmunologiczne
• Nowotwory złośliwe
• Zawał mięśnia sercowego
• Zabiegi operacyjne
• Radioterapia

ICD–10

• I01 Gorączka reumatyczna z zajęciem serca
  • I01.0 Ostre reumatyczne zapalenie osierdzia
• I09 Inne reumatyczne choroby serca
  • I09.2 Przewlekłe reumatyczne zapalenie osierdzia
• I30 Ostre zapalenie osierdzia
  • I30.0 Ostre nieokreślone samoistne zapalenie osierdzia
  • I30.1 Zapalenie osierdzia zakaźne
  • I30.8 Inne postacie ostrego zapalenia osierdzia
  • I30.9 Ostre zapalenie osierdzia, nieokreślone
• I31 Inne choroby osierdzia
  • I31.0 Przewlekłe zarostowe zapalenie osierdzia
  • I31.1 Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia
  • I31.9 Choroba osierdzia, nieokreślona
• I32.0 Zapalenie osierdzia w przebiegu chorób bakteryjnych sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Aby rozpoznać ostre zapalenie osierdzia, muszą być spełnione co najmniej 2 z 4 następujących kryteriów:¹
  • ból w klatce piersiowej o charakterze osierdziowym (ponad 85–90% przypadków)
  • tarcie osierdziowe (≤33% przypadków)
  • typowe zmiany w EKG (do 60% przypadków)
  • uogólnione uniesienie odcinka ST 
  • obniżenie odcinka PQ
  • wysięk osierdziowy (zwykle niewielki, około 60% przypadków)
    • jeśli wysięk osierdziowy jest duży, ból może być nieobecny, a na pierwszy plan wysuwa się niewydolność serca
• Dodatkowe badania wspierające rozpoznanie:
  • podwyższone parametry stanu zapalnego
    • CRP
    • leukocytoza
    • OB
  • oznaki procesu zapalnego w mięśniu sercowym w badaniach obrazowych (niedostępne w POZ)
    • RM
    • TK

• •  

Diagnostyka różnicowa

Ostre zapalenie osierdzia

• Zawał mięśnia sercowego
• Zatorowość płucna
• Zapalenie płuc
• Zapalenie opłucnej (pleuritis)
• Rozwarstwienie aorty
• Zapalenie chrzęstnych przyczepów żeber

Zaciskające zapalenie osierdzia

• Kardiomiopatia restrykcyjna
• Zespół żyły głównej górnej
• Przewlekła choroba wątroby
• Wada zastawki trójdzielnej
• Zawał prawej komory
• Tamponada serca

Wywiad lekarski

Ostre zapalenie osierdzia

• Ból w klatce piersiowej
  • objaw dominujący w zdecydowanej większości przypadków, często o ostrym początku i znacznym nasileniu
  • umiejscowienie po lewej stronie w okolicy przedsercowej lub za mostkiem 
  • możliwe promieniowanie do barku, szyi, żuchwy, pleców lub lewego ramienia
  • zmniejszenie nasilenia bólu w pozycji siedzącej i przy pochylaniu się do przodu
  • nasilenie bólu podczas wdechu lub kaszlu²
  • brak poprawy po zażyciu azotanów
  • niezależny od wysiłku
  • może utrzymywać się od kilku godzin do kilku dni
• Inne objawy:
  • gorączka
  • suchy kaszel
  • ból w okolicy klatki piersiowej przy towarzyszącym zapaleniu opłucnej (pleuritis) 
  • duszność
    • możliwy objaw większego wysięku osierdziowego/tamponady
• Objawy choroby podstawowej:
  • choroby autoimmunologiczne
  • nowotwory złośliwe
  • zakażenie bakteryjne: wysoka gorączka, dreszcze
  • zakażenie wirusowe: objawy grypopodobne lub żołądkowo–jelitowe

Zaciskające zapalenie osierdzia

• Zapalenie osierdzia w wywiadzie
• Pogorszenie tolerancji wysiłku
• Zmęczenie
• Duszność
• Obrzęki obwodowe
• Dyskomfort w jamie brzusznej
• Ewentualnie objawy choroby podstawowej

Badanie fizykalne

Ostre zapalenie osierdzia

• Tarcie osierdzia jest objawem patognomonicznym:
  • szorstki szmer skurczowo–rozkurczowy z punctum maximum przeważnie po lewej stronie przy mostku (punkt Erba), najlepiej słyszalny, gdy pacjent siedzi lekko pochylony do przodu
  • słyszalność lub głośność szmeru może ulec zmianie w trakcie przebiegu choroby
  • w przeciwieństwie do tarcia opłucnowego, słyszalny nawet przy wstrzymanym oddechu
  • mogą też wystąpić jednocześnie tarcie osierdziowe i opłucnowe
  • uwaga: zniknięcie tarcia może być oznaką narastającego wysięku osierdziowego
• Niekiedy poszerzenie żył szyjnych jako objaw wskazujący na wysięk osierdziowy/tamponadę

Zaciskające zapalenie osierdzia

• Objawy niewydolności prawokomorowej
  • obrzęki obwodowe
  • poszerzenie żył szyjnych
  • wysięk opłucnowy
  • hepatomegalia
  • wodobrzusze
• Kacheksja
• Żółtaczka (przekrwienie bierne wątroby)
• Brak zapadania żył szyjnych w czasie wdechu (objaw Kussmaula)
• Tętno paradoksalne (pulsus paradoxus): spadek ciśnienia tętniczego >10 mmHg przy wdechu
• Ciche tony serca
• czasem obecny trzeci ton serca (szybkie napełnianie komór, które ustaje gwałtownie z powodu sztywnego osierdzia)

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania diagnostyczne¹

Diagnostyka podstawowa (wszystkie przypadki z podejrzeniem zapalenia osierdzia)

• Badanie fizykalne
• EKG
• Badania laboratoryjne:
  • markery stanu zapalnego (OB, CRP, leukocyty), markery zajęcia mięśnia sercowego (CK), parametry nerkowe (mocznik, kreatynina), parametry wątrobowe (GGTP, AST, ALT, ALP), parametry tarczycowe (TSH)

Diagnostyka pogłębiona (jeśli diagnostyka podstawowa jest niewystarczająca) – zwykle w warunkach szpitalnych 

• RTG klatki piersiowej
• RM i/lub TK
• Badanie płynu osierdziowego po nakłuciu (lub drenażu chirurgicznym) ze względu na:
  • tamponadę
  • podejrzenie bakteryjnego lub nowotworowego zapalenia osierdzia/wysięku
  • umiarkowany lub duży wysięk niereagujący na konwencjonalną terapię
• Dalsze badania w zależności od podejrzewanej etiologii i objawów klinicznych

Ostre zapalenie osierdzia

EKG 

• EKG zalecane jest u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹
  • często obecna tachykardia zatokowa
• Poza tym typowy przebieg w 4 stadiach:²
  • stadium I
    • uniesienie odcinka ST w licznych odprowadzeniach
    • uniesienie odcinka ST zazwyczaj wklęsłe (w przeciwieństwie do typowego STEMI z wypukłym uniesieniem odcinka ST)
    • brak obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu aVL (w przeciwieństwie do STEMI ściany dolnej)⁸
    • obniżenie odcinka PQ (jednoczesne obniżenia w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych w ostrej fazie są swoistym objawem zapalenia osierdzia)
  • stadium II
    • zmniejszenie uniesienia odcinka ST i obniżenia odcinka PQ
  • stadium III
    • ujemne załamki T
  • stadium IV
    • normalizacja EKG
• Ewentualnie niski woltaż przy wysięku osierdziowym.

RTG klatki piersiowej

• RTG klatki piersiowej zalecane jest u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹
  • prawidłowe w większości przypadków ostrego zapalenia osierdzia
  • poszerzenie sylwetki serca przy większym wysięku osierdziowym (powyżej 300 ml)
  • wykluczenie/wykrycie zmian płucnych lub śródpiersiowych

Badania laboratoryjne 

• Zalecane jest oznaczanie parametrów stanu zapalnego i markerów uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia:¹
  • OB, CRP, leukocyty
    • ważne również dla oceny aktywności podczas dalszych postępowań
  • CK
    • wzrost przy towarzyszącym zapaleniu mięśnia sercowego (myocarditis)
• Inne badania laboratoryjne
  • serologia wirusowa nie jest rutynowo zalecana, rzadko istotna⁹

Zaciskające zapalenie osierdzia

EKG

• Tachykardia zatokowa (tachykardia kompensacyjnie do obniżonej frakcji wyrzutowej)
• Częste migotanie przedsionków
• Nieswoiste zmiany odcinka ST–T
• Niski woltaż załamków w odprowadzeniach kończynowych

RTG klatki piersiowej

• RTG klatki piersiowej (PA i boczne) zalecane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zaciskającego zapalenia osierdzia¹
  • wysięk opłucnowy
  • mogą być widoczne zwapnienia osierdzia (pericarditis calcarea)

Badania laboratoryjne 

• Podwyższone parametry wątrobowe (GGTP, ALT, AST, ALP) jako wyraz przekrwienia biernego wątroby

Badania specjalistyczne

Badania laboratoryjne

• Wszystkie przypadki z podejrzeniem zapalenia osierdzia
  • markery zajęcia mięśnia sercowego: troponina

Ostre zapalenie osierdzia

• W diagnostyce zapalenia osierdzia ważną rolę odgrywają procedury obrazowania

Badania laboratoryjne

• Troponina 
  • wzrost przy towarzyszącym zapaleniu mięśnia sercowego
• Inne badania 
• w razie potrzeby diagnostyka w kierunku gruźlicy, czynnik reumatoidalny, ANA przy podejrzeniu określonej choroby podstawowej

Echokardiografia  

• Echokardiografia przezklatkowa (transthoracic echocardiography – TTE) u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia¹
• Zwykle pierwsza procedura obrazowania przy podejrzeniu
  • ocena funkcji serca (celem wykluczenia towarzyszącego zapalenia mięśnia sercowego)
  • półilościowe wykrywanie wysięku osierdziowego
  • ocena istotności hemodynamicznej

Tomografia komputerowa (TK)

• Wizualizacja zapalenia osierdzia po podaniu środka kontrastowego
• Wizualizacja wysięku osierdziowego

Rezonans magnetyczny (RM)

• Wizualizacja zapalenia osierdzia (późne wzmocnienie gadolinem)
• Wykrywanie zapalenia mięśnia sercowego (późne wzmocnienie gadolinem)
• Wizualizacja wysięku osierdziowego

Cewnikowanie serca (koronarografia) 

• Nie jest elementem rutynowej diagnostyki
• Możliwość wykluczenia OZW w zapaleniu osierdzia i mięśnia sercowego z podwyższonym poziomem troponiny

Zaciskające zapalenie osierdzia 

Echokardiografia  

• Echokardiografia przezklatkowa (TTE) zalecana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zaciskającego zapalenia osierdzia¹
  • pogrubienie osierdzia
  • powiększone przedsionki
  • nieprawidłowy ruch przegrody
  • poszerzona żyła główna z ograniczeniem zapadania się przy wdechu
  • odróżnienie od restrykcyjnych kardiomiopatii

TK i/lub RM  

• TK i/lub RM są zalecane (I/C) jako procedury obrazowania drugiego wyboru w celu stwierdzenia:¹
  • pogrubienia i zwapnienia osierdzia, stopnia i zasięgu zmian w osierdziu

Wskazania do hospitalizacji

• Najważniejsze w decyzji o hospitalizacji lub leczeniu ambulatoryjnym jest określenie poziomu ryzyka - indywidualnie dla każdego pacjenta
  
  • czy występują czynniki ryzyka związane ze złym rokowaniem?
    • większe czynniki ryzyka:
      • gorączka powyżej 38°C
      • podostry początek
      • duży wysięk osierdziowy
      • tamponada serca
      • brak reakcji na ASA lub NLPZ po co najmniej 1 tygodniu leczenia
    • mniejsze czynniki ryzyka:
      • zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia
      • immunosupresja
      • uraz
      • stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych
• Pacjenta można na podstawie powyższych zakwalifikować jako:
  • pacjent wysokiego ryzyka: obecny jakikolwiek czynnik ryzyka, mniejszy lub większy
    • konieczna hospitalizacja
  • pacjent umiarkowanego ryzyka: nieobecny czynnik ryzyka, ale niecałkowita odpowiedź na NLPZ
    • konieczna hospitalizacja
  • pacjent niskiego ryzyka: nieobecny czynnik ryzyka, dobra odpowiedź na NLPZ
    • leczenie ambulatoryjne z oceną odpowiedzi na leczenie przeciwzapalne po 1 tyg

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie
• Złagodzenie objawów
• Uniknięcie powikłań

Postępowanie lecznicze

Ostre zapalenie osierdzia¹

• ASA lub NLPZ (gastroprotekcja!) zalecane jako leczenie pierwszego rzutu:
  • ASA
    • 750–1000 mg co 8 godzin, zmniejszanie dawki o 250–500 mg co 1–2 tygodnie
    • czas leczenia: 1–2 tygodnie
  • ibuprofen
  • 600 mg co 8 godzin, zmniejszanie dawki o 200–400 mg
  • czas leczenia: 1–2 tygodnie
• Kolchicyna¹⁰ - leczenie pierwszego rzutu w połączeniu z ASA lub NLPZ
  
  • 0,5 mg co 12 godzin (u pacjentów z masą ciała ≥70 kg), 0,5 mg 1x na dobę (u pacjentów z masą ciała <70 kg)
  • czas leczenia: 3 miesiące
• Glikokortykosteroidy
  • glikokortykosteroidy nie są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu
  • należy rozważyć glikokortykosteroidy w małych dawkach w razie:
    • przeciwwskazań/niepowodzenia leczenia ASA/NLPZ/kolchicyną oraz po wykluczeniu zakażenia
    • swoistych wskazań, takich jak choroby autoimmunologiczne
• Należy rozważyć kontrole CRP w celu oceny skuteczności leczenia i określenia czasu jej trwania
• Należy zalecić odpoczynek fizyczny do czasu ustąpienia dolegliwości i normalizacji wyników CRP, EKG, ECHO
• w przypadku sportowców co najmniej 3 miesiące

Nawracające zapalenie osierdzia¹

• Zaleca się stosowanie ASA lub NLPZ
  • ASA
    • dawkowanie: 500–1000 mg co 6–8 godzin, zmniejszanie dawki o 250–500 mg co 1–2 tygodnie
    • czas leczenia: od kilku tygodni do kilku miesięcy w zależności od przebiegu
  • ibuprofen
    • dawkowanie: 600 mg co 8 godzin, zmniejszanie dawki o 200–400 mg co 1–2 tygodnie
    • czas leczenia: od kilku tygodni do kilku miesięcy w zależności od przebiegu
• Kolchicyna zalecana jako uzupełnienie ASA lub NLPZ
• 0,5 mg 2x na dobę przy masie ciała ≥70 kg, 0,5 mg na dobę przy masie ciała <70 kg
• czas leczenia: co najmniej 6 miesięcy
• Glikokortykosteroidy: jako leczenie uzupełniające w przypadku niewystarczającej reakcji na ASA lub NLPZ i kolchicynę (terapia potrójna)
  • prednizon 0,2–0,5 mg/kg m.c. na dobę
    • odstawiać stopniowo
  • jeśli to możliwe, tylko w przypadku swoistych wskazań (choroby autoimmunologiczne, zespół poperikardiotomijny)
  • należy wykluczyć zakażenia bakteryjne/gruźlicę
  • kontrole CRP w celu oceny skuteczności leczenia i określenia czasu jej trwania
• W opornym na leczenie, nawracającym zapaleniu osierdzia można rozważyć leczenie za pomocą:
  • immunoglobulin dożylnych (IVIG) – dostępne w lecznictwie zamkniętym
  • anakinry – dostępne w lecznictwie zamkniętym
  • azatiopryny
• Należy zalecić odpoczynek fizyczny do czasu ustąpienia dolegliwości i normalizacji wyników CRP, EKG i ECHO
• w przypadku sportowców co najmniej 3 miesiące

Zaciskające zapalenie osierdzia¹

• Perikardiektomia (chirurgiczne usunięcie części lub całości worka osierdziowego) jest podstawową metodą leczenia przewlekłego zaciskającego zapalenia osierdzia

Oporne na kolchicynę zapalenie osierdzia

• Anakinra (antagonista receptora interleukiny–1) może stanowić alternatywę, ale potrzebne są dalsze badania w tym zakresie¹¹

Specjalna diagnostyka i leczenie w zależności od etiologii 

Wirusowe zapalenie osierdzia¹

• Choroba ustępuje samoistnie pod wpływem leczenia farmakologicznego
• Nie zaleca się wykonywania rutynowej serologii wirusowej
• wyjątek: badanie w kierunku HIV, zapalenia wątroby typu C jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie
• Dotychczas brak jednoznacznych dowodów na korzyści z terapii przeciwwirusowej
• Terapia glikokortykosteroidami nie jest zalecana w przypadku wirusowego zapalenia osierdzia

Bakteryjne zapalenie osierdzia¹

• W przypadku podejrzenia ropnego zapalenia osierdzia zalecana jest pilna perikardiocenteza (nakłucie worka osierdziowego) z drenażem, badanie płynu osierdziowego i posiewy krwi
• Dożylna antybiotykoterapia w zależności od etiologii
• Należy rozważyć doosierdziowe podanie leków fibrynolitycznych

Zapalenie osierdzia w przebiegu chorób autoimmunologicznych¹

• Stanowi 5–15% przypadków ostrego/nawracającego zapalenia osierdzia
• Rzadko jako pierwsza manifestacja choroby układowej
• Wymaga adekwatnego leczenia choroby podstawowej

Zapalenie osierdzia nowotworowe¹

• Perikardiocenteza zalecana celem diagnostyki histopatologicznej
• Drenaż osierdzia w celu odbarczenia wysięku i ewentualnie terapia doosierdziowa
• Można rozważyć podanie doosierdziowe¹² leków cytostatycznych/sklerotyzujących w celu zapobiegania nawrotom wysięków

Zapalenie osierdzia w następstwie urazu serca¹

• Do urazowych zapaleń osierdzia należą:
  • pozawałowe zapalenie osierdzia
  • zespół poperikardiotomijny  
  • pourazowe zapalenie osierdzia (jatrogenne po interwencjach lub niejatrogenne)
• Zalecana jest terapia przeciwzapalna
  • ASA i ibuprofen są lekami pierwszego wyboru w pozawałowym zapaleniu osierdzia
• Kolchicyna
  • należy rozważyć jako uzupełnienie ASA lub NLPZ (jak w ostrym zapaleniu osierdzia)
  • rozważyć w profilaktyce (czas leczenia: 1 miesiąc) po zabiegach kardiochirurgicznych

Zapalenie osierdzia przy niewydolności nerek¹

• W przypadku zapalenia osierdzia u osób dializowanych należy rozważyć intensyfikację dializoterapii
• Można rozważyć podanie NLPZ i steroidów (ogólnoustrojowo lub doosierdziowo)
• Kolchicyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek

Postępowanie w przypadku obecności płynu w worku osierdziowym

• Objawy kliniczne w zależności od szybkości powstawania:
  • szybko: skutki hemodynamiczne już przy kilkuset mililitrach płynu
  • powoli: objawy czasami dopiero po tygodniach i miesiącach przy dużej objętości wysięku
• Objawy i badanie fizykalne:
  • duszność
  • dyskomfort w klatce piersiowej
  • poszerzenie żył szyjnych
  • częstoskurcz
  • tętno paradoksalne (pulsus paradoxus)
• Diagnostyka:¹
  • echokardiografia przezklatkowa (TTE) – zalecana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem wysięku osierdziowego
  • RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu wysięku osierdziowego lub choroby opłucnej
• Klasyfikacja:
  • początek (ostry, podostry, przewlekły)
  • objętość płynu (mała: 20 mm, umiarkowana: 10–20 mm, duża: >20 mm)
  • dystrybucja płynu (otaczający, zlokalizowany)
  • skład płynu (przesięk, wysięk)
• Triaż (segregacja) i leczenie¹
  • skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia istotnego hemodynamicznie wysięku osierdziowego
  • wyjaśnienie etiologii
  • leczenie zalecane w zależności od etiologii (zobacz wyżej)
  • perikardiocenteza (lub operacja) zalecana w przypadku:
  • tamponady serca
  • wysięku istotnego hemodynamicznie niereagującego na farmakoterapię
  • podejrzenia przyczyny bakteryjnej lub nowotworowej/tamponady

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nawracające zapalenie osierdzia 
  • nawrót po pierwotnym zapaleniu osierdzia w nawet 30% przypadków
• Rozwój zaciskającego zapalenia osierdzia
  • ryzyko w zależności od etiologii:¹
    • niskie (1%)
      • wirusowe zapalenie osierdzia
      • idiopatyczne zapalenie osierdzia
    • średnie (2–5%)
      • zapalenie osierdzia na tle immunologicznym
      • nowotworowe zapalenie osierdzia
    • wysokie (20–30%)
      • bakteryjne zapalenie osierdzia
• Wysięk osierdziowy/tamponada serca

Przebieg i rokowanie 

Ostre zapalenie osierdzia

• Większość przypadków ostrego zapalenia osierdzia ma charakter wirusowy, z krótkim przebiegiem choroby i samoistnym wyzdrowieniem
• Przejście w nawracające zapalenie osierdzia w 30% przypadków¹³
  • niedostateczna odpowiedź na leczenie NLPZ i utrzymujące się podwyższenie CRP wiążą się ze zwiększonym odsetkiem nawrotów
  • praktycznie nigdy nie dochodzi do przejścia nawracającego zapalenia osierdzia w zaciskające¹
    • ryzyko mniejsze niż w przypadku jednorazowego ostrego zapalenia osierdzia
• nową opcją terapeutyczną zmniejszającą ryzyko nawrotu może być inhibitor IL–1 – rilonacept¹⁴
• Rokowanie w przypadku wysięku osierdziowego zależy od:¹
  • etiologii
    • wysięki osierdziowe w idiopatycznym zapaleniu osierdzia rokuja dobrze
    • źle rokują wysięki o przyczynie bakteryjnej, a zwłaszcza nowotworowe
  • objętości płynu
    • duże, przewlekłe wysięki wiążą się z 30–35% ryzykiem rozwoju tamponady

Zaciskające zapalenie osierdzia

• Około 1% przypadków ostrego zapalenia osierdzia przechodzi w zaciskające zapalenie osierdzia⁹
• Przyczyny zaciskającego zapalenia osierdzia:¹
  • wirusowe (42–49%)
  • po operacji serca (11–37%)
  • po radioterapii (9–31%)
  • choroby autoimmunologiczne (3–7%)
  • bakteryjne (3–6%) 
  • inne (<10%)
• Perikardiektomia wiąże się ze stosunkowo wysoką śmiertelnością (6–12%).¹
  • zalecane wykonywanie w ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie osierdzia

Szmery nad sercem

• Tarcie osierdziowe:

• Migotanie przedsionków:

Ilustracje

• EKG: zapalenie osierdzia