Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół sercowo-nerkowy (cardiorenal syndrome, CRS) obejmuje spektrum zaburzeń serca i nerek, w których ostra lub przewlekła dysfunkcja jednego narządu wywołuje ostrą lub przewlekłą dysfunkcję drugiego narządu¹.
• Wspólne mechanizmy obejmują zaburzenia hemodynamiczne (zmniejszony rzut serca, zastój żylny), aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron, stres oksydacyjny i zaburzenia mikrokrążenia.

Terminologia

• Chociaż związek między tymi dwoma narządami był znany od dawna, CRS nie został formalnie zdefiniowany do 2004 roku².
• W 2008 roku ustalono szerszą definicję CRS poprzez konsensus w sprawie podziału na dwie główne grupy (sercowo-nerkową i nerkową) z pięcioma podtypami (zobacz poniżej)².

Znaczenie dla praktyki lekarskiej POZ

• Wraz z wiekiem wzrasta odsetek pacjentów z niewydolnością serca i nerek.
• Ogólny termin CRS obejmuje heterogenną patofizjologię, zarówno pod względem pierwotnego lub wtórnego występowania, jak i przebiegu w czasie.
• CRS ma znaczenie nie tylko z medycznego punktu widzenia, ale także pod względem ekonomii zdrowia, również ze względu na częste hospitalizacje.
• Pod względem klinicznym pacjenci z CRS charakteryzują się głównie nawracającymi dekompensacjami hydropatycznymi.
  • Ponad 40% pacjentów nadal wykazuje oznaki przewodnienia po „rekompensacji” w szpitalu.
  • Ponad 30% leczonych szpitalnie pacjentów jest ponownie hospitalizowanych w ciągu 60 dni.

Klasyfikacja

• Aby odzwierciedlić heterogeniczność CRS, w 2008 r. podzielono go na pięć podtypów.
  • Jednak nakładanie się typów i płynne przejścia z jednego do drugiego są powszechne w praktyce klinicznej.
• W zależności od ostrości i sekwencji dysfunkcji narządów, CRS klasyfikuje się następująco:

Typ I: ostry zespół sercowo-nerkowy 

• Ostra niewydolność serca powodująca ostrą niewydolność nerek
• Przykład kliniczny: wstrząs kardiogenny, zdekompensowana niewydolność serca 

Typ II: przewlekły zespół sercowo-nerkowy 

• Przewlekła niewydolność serca powoduje przewlekłą niewydolność nerek (sytuacja często spotykana w populacji geriatrycznej)
• Przykład kliniczny: zmniejszona perfuzja obwodowa (niski rzut serca)/niedokrwienie, makro-/mikrowaskulopatia

Typ III: ostry zespół nerkowo-sercowy 

• Ostra niewydolność serca jest wywoływana przez przewodnienie, mocznicę i zaburzenia metaboliczne w przebiegu ostrej niewydolności nerek.
• Przykład kliniczny: ostre kłębuszkowe zapalenie nerek z mocznicowym zapaleniem osierdzia

Typ IV: przewlekły zespół nerkowo-sercowy

• Spowodowany jest przewlekłą chorobą nerek prowadzącą do kardiomiopatii z przerostem lewej komory i niewydolnością serca
• Przykład kliniczny: przyspieszone stwardnienie tętnic wieńcowych, przerost/przebudowa lewej komory serca

Typ V: wtórny zespół sercowo-nerkowy 

• Jednoczesna niewydolność serca i nerek
• Przykład kliniczny: posocznica, zaburzenia autoimmunologiczne, amyloidoza, cukrzyca

Częstość występowania

• Ponieważ klasyczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego wpływają zarówno na serce, jak i na nerki, istnieje wysoki współczynnik współwystępowania niewydolności serca i nerek.
• Nie ma jednak rzetelnych danych epidemiologicznych dotyczących CRS.
• Około. 40–60% z około 3 milionów pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca cierpi również na przewlekłą chorobę nerek^,.
• Z drugiej strony, prawie 9 milionów osób z przewlekłą chorobą nerek charakteryzuje się wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.
  • 15% pacjentów z niewydolnością nerek wykazuje również niewydolność serca — liczba ta jest prawdopodobnie znacznie zaniżona.

Etiologia i patogeneza

• Patofizjologicznie istnieje wzajemne oddziaływanie między sercem, układem naczyniowym i nerkami¹:
• Zmniejszony rzut serca w niewydolności serca powoduje zmniejszoną perfuzję nerek.
• Aktywuje to układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) z retencją soli i skurczem naczyń nerkowych.
• Angiotensyna II powoduje skurcz naczyń i zwiększa ciśnienie tętnicze, a aldosteron prowadzi do zatrzymania sodu i wody.
• Spadek ciśnienia filtracji kłębuszkowej, zwiększona retencja wody i powstawanie obrzęków.
• Przewodnienie płuc prowadzi do zmniejszonego natlenienia.
• Wsteczna niewydolność ze zwiększonym ciśnieniem napełniania/nadciśnieniem płucnym i wynikającym z tego przekrwieniem żył nerkowych przez długi czas była niedoceniana.
• Układowe procesy zapalne uszkadzają komórki kanalików nerkowych.
• Kwasica metaboliczna w niewydolności nerek prowadzi do skurczu naczyń i wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym.
• Nadciśnienie płucne występuje u ok. 20–40% pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.
• Pogorszenie funkcji detoksykacyjnej nerek prowadzi do nasilenia aktywności toksycznych cytokin, z pogorszeniem czynności mięśnia sercowego.
• W zaawansowanej niewydolności nerek rozwija się kardiomiopatia mocznicowa z przerostem lewej komory i towarzyszącym włóknieniem.

Obraz kliniczny i laboratoryjny 

• Typowymi objawami i wynikami CRS są²,³:
  • obrzęki obwodowe
  • duszność (wysiłkowa), przewodnienie płuc
  • Nadciśnienie tętnicze
  • wzrost stężenia kreatyniny, spadek eGFR
  • Hiperkalemia
  • Niedokrwistość

ICD-10

• I50 Niewydolność serca
  • I50.0 Niewydolność serca zastoinowa
    I50.1 Niewydolność serca lewokomorowa
    I50.9 Niewydolność serca, nieokreślona
• N17 Ostra niewydolność nerek
  N18 Przewlekła niewydolność nerek
  N19 Nieokreślona niewydolność nerek

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie ustala się na podstawie podsumowania nasilenia i chronologicznej sekwencji zaburzeń czynności serca i nerek.
• Rozpoznanie opiera się na⁴:
  • wywiad lekarski i badanie przedmiotowe
  • diagnostyka laboratoryjna/biomarkery
  • badania obrazowe

Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe

• Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy przedmiotowe i podmiotowe przeciążenia objętościowego.
• Szczegółowe informacje można znaleźć w artykułach Przewlekła niewydolność serca, Niewydolność nerek, Przewlekła choroba nerek.

Diagnostyka

Testy laboratoryjne

Krew

• Morfologia krwi (niedokrwistość)
• Parametry czynności nerek: kreatynina, eGFR, mocznik
• Elektrolity (hiperkaliemia)
• Albumina (hipalbuminemia)
• NT-proBNP, BNP (niewydolność serca)
• Gazometria (hipoksemia, kwasica)

Mocz

• Badanie ogólne moczu: testy paskowe, osad moczu (uszkodzenie nerek)
• Albuminuria: stosunek albuminy do kreatyniny - UACR (stopień uszkodzenia nerek)

Badania obrazowe

Echokardiografia

• Wymiary serca, czynność komór, przerost, czynność zastawek
• Ocena nadciśnienia płucnego
• Wysięk osierdziowy,
• Żyła główna dolna (ocena objętości)

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej

• Nerki, drogi moczowe
• Żyła główna dolna (ocena objętości)
• Wysięk opłucnowy, wodobrzusze

Poszerzona diagnostyka obrazowa

• Ultrasonografia dopplerowska nerek: ocena perfuzji nerek
• TK, RM: alternatywa dla echokardiografii w przypadku niewystarczających warunków echogennych, nieinwazyjna diagnostyka naczyń wieńcowych (TK), ocena mięśnia sercowego (RM)
• Cewnikowanie serca (koronarografia): kwantyfikacja nadciśnienia płucnego, ocena ciśnienia napełniania, diagnostyka wieńcowa

Leczenia

Cel leczenia

• Głównym celem opieki nad pacjentami z CRS jest sprawdzenie ich stanu nawodnienia, aby zapobiec dekompensacji hydropatycznej.
• Dalsze cele to kontrola i optymalizacja czynności serca i nerek
• W miarę możliwości należy unikać stanów doprowadzających do hospitalizacji, ponieważ wiążą się one z pogorszeniem rokowania.

Ogólne informacje o leczeniu

• Elementami terapii są:
  • działania ogólne
  • leczenie farmakologiczne
  • w indywidualnych przypadkach postępowanie nerkozastępcze

Działania ogólne

• Ograniczenie objętości przyjmowanych płynów w przypadku przeciążenia objętościowego
  • Nie zaleca się podawania dużych ilości płynów w celu poprawy czynności nerek.
  • Nie należy jednocześnie podawać płynów i diuretyków pętlowych w celu „przepłukania nerek“
• Ograniczenie soli
• Codzienne monitorowanie masy ciała
• Unikanie leków nefrotoksycznych (np. NLPZ) 

Farmakoterapia

• Ogólne zasady leczenia zaburzeń czynności serca i nerek można znaleźć w artykułach Niewydolność serca i Niewydolność nerek a także Przewlekła choroba nerek.
• W oparciu o dowody, istotne prognostycznie leki zalecane w terapii niewydolności serca powinny — jeśli jest to klinicznie uzasadnione — być nadal podawane w CRS.
• Ponadto można wziąć pod uwagę pewne szczególne względy dotyczące zespołu sercowo-nerkowego.

Diuretyki

• Terapia moczopędna jest filarem leczenia przeciążenia objętościowego.
• Ścieżka terapeutyczna jest jednak wąska, a cel trudny do osiągnięcia bez jednoczesnego ograniczenia picia/soli kuchennej.
• Jeśli terapia jest niewystarczająca, zwiększa to ryzyko ponownej dekompensacji serca w kolejnych miesiącach.
• Ponadto nieodpowiednio leczone przeciążenie objętościowe zaburza czynność nerek poprzez zwiększenie zastoju żylnego.
• Z drugiej strony, nadmierna diuretyzacja jest częstą przyczyną pogorszenia czynności nerek w kontekście przednerkowej niewydolności nerek.
• Substancjami pierwszego wyboru są diuretyki pętlowe¹
  • jeśli nie zostanie osiągnięta wystarczająca diureza, stan ten określa się jako oporność na diuretyki.
• Jeśli działanie diuretyków pętlowych nie jest wystarczające, należy rozpocząć sekwencyjną blokadę różnych odcinków nefronów; dodatkowe podawanie tiazydów lub antagonistów mineralokortykoidów⁵.
• Sekwencyjna blokada może być również stosowana w przypadkach przewlekłego, ciężkiego zaburzenia czynności nerek (eGFR< 30 ml/min/1,73 m² - PChN stadium 4–5). 

Inhibitory SGLT-2

• Inhibitory SGLT-2 to nowe, innowacyjne podejście terapeutyczne dla pacjentów z CRS.
• Wywierają one działanie ochronne zarówno na serce jak i na nerki, niezależnie od obecności cukrzycy.
• Inhibitory SGLT-2 będą prawdopodobnie jednym z filarów terapeutycznych w leczeniu CRS w przyszłości.
• Możliwe skojarzenie z inhibitorami RAAS lub inhibitorami neprylizyny.

Inhibitory RAAS

• Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) za pomocą inhibitorów ACE lub blokerów receptora angiotensyny jest standardową terapią zarówno niewydolności serca, jak i nerek
• Jednak hamowanie RAAS w niewydolności nerek może być związane z pogorszeniem czynności nerek, szczególnie u pacjentów z obniżonym eGFR
• Jeśli eGFR wynosi od 15 do 25 ml/min, dawki należy zmniejszyć o połowę; jeśli eGFR zmniejszy się o 50% w ciągu 72 godzin, dawkę również należy zmniejszyć o połowę
• Jeśli stężenie potasu wynosi od 5,5 do 6 mmol/l, dawkę należy zmniejszyć o połowę; jeśli stężenie potasu wynosi >6 mmol/l, należy odstawić inhibitory RAAS.

Antagonista receptora angiotensyny II oraz inhibitor neprylizyny (ARNI)

• ARNI są przede wszystkim opcją dla pacjentów z niewydolnością serca, u których nadal występują objawy przy maksymalnej terapii inhibitorami RAAS
• Hamowanie neprylizyny ma również pozytywny wpływ na punkty końcowe związane z chorobami nerek.

Antagonisty receptora mineralokortykoidowego (MRA)

• Intensyfikacja leczenia niewydolności serca za pomocą MRA (spironolakton, eplerenon) również wydaje się być korzystna w stadiach 1–3 niewydolności nerek.
• Finerenon, nowy, niesteroidowy, selektywny MRA o wyższej swoistości receptorowej niż spironolakton i eplerenon, jest już dostępny.
  • Przy przewlekłej chorobie nerek i cukrzycy finerenon spowalnia postęp nefropatii i zmniejsza częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych.
• Należy wziąć pod uwagę ryzyko hiperkaliemii; jeśli stężenie potasu wynosi 5,5–6 mmol/l, dawkę należy zmniejszyć o połowę; jeśli stężenie potasu wynosi >6 mmol/l, MRA należy odstawić.
  • Jeśli poziom potasu jest niski, nie ma potrzeby odstawiania substancji w przypadku pogorszenia czynności nerek.

Leczenie hiperkalemii

• W ostatnich latach do leczenia hiperkalemii zatwierdzono dwa nowe zamienniki kationów^,:
  • patiromer
  • cyklokrzemian sodowo-cyrkonowy
• Obie substancje są dostępne w postaci proszku i przyjmuje się je w postaci zawiesiny, mieszając z wodą.

Suplementacja żelaza

• U pacjentów z CRS często występuje niedokrwistość lub niedobór żelaza bez niedokrwistości.
• Doustne podawanie żelaza nie jest zalecane, ponieważ CRS często charakteryzuje się przewlekłym stanem zapalnym ze zwiększonym poziomem hepcydyny, a tym samym zmniejszonym wchłanianiem.
• Żelazo powinno być zatem podawane dożylnie.
• Optymalny poziom ferrytyny w zespole sercowo-nerkowym nie jest znany, ale jest akceptowany w wyższym zakresie (do 500 ng/ml).

Przerwa w terapii w przypadku zaostrzenia — karta zasad dotyczących choroby

• W przypadku pacjentów z niewydolnością serca i nerek rozdawanie pisemnej informacji (karty) z zasadami dotyczącymi postępowania może pomóc zmniejszyć ryzyko dodatkowego uszkodzenia nerek podczas zaostrzenia.
• Pacjentów należy poinstruować, aby tymczasowo przerwać leczenie farmakologiczne inhibitorami RAAS, ARNI, inhibitorami SGLT2 lub lekami moczopędnymi i skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia ostrych zaburzeń, takich jak gorączka, dreszcze, biegunka lub wymioty.
• Wznowienie terapii następuje po poprawie stanu pacjenta, na przykład po upływie 24–48 godzin od rozpoczęcia prawidłowego przyjmowania pokarmu.

Inne formy leczenia

Dializa i ultrafiltracja

• Aktualnie nie można zalecać rutynowego postępowania nerkozastępczego (ultrafiltracji, hemofiltracji, hemodializy, dializy otrzewnowej) w celu zarządzania objętością płynów (brak korzyści w zakresie śmiertelności).
• W indywidualnych przypadkach ultrafiltracja otrzewnowa może być ostatnią opcją leczenia umożliwiającą samodzielne życie poza szpitalem.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Dekompensacja serca
• Progresja niewydolności nerek
• Powtarzające się hospitalizacje

Przebieg i rokowanie

• Zespół sercowo-nerkowy wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością.
  • W przypadku pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca najsilniejszym negatywnym czynnikiem prognostycznym jest ostra lub przewlekła niewydolność nerek.
  • Odwrotnie, niewydolność serca jest również niekorzystnym czynnikiem prognostycznym u pacjentów z niewydolnością nerek.
• Wskaźnik hospitalizacji pacjentów z zespołem sercowo-nerkowym wynosi >40% w pierwszym roku.
• Podejmując decyzje dotyczące leczenia i opieki, należy również wziąć pod uwagę, że często mamy do czynienia już z sytuacją paliatywną.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niewydolność serca

Autor

• Prof. dr hab. med. Tomasz Tomasik, recenzent
• Michael Handke, redaktor/recenzent