Co to jest częstoskurcz komorowy?

Serce składa się z dwóch przedsionków i dwóch komór. Tachykardia (częstoskurcz) oznacza zwiększoną częstość akcji serca (zwykła częstość akcji serca wynosi od około 60 do 100 uderzeń na minutę lub więcej podczas wysiłku fizycznego). Uderzenie serca zwykle rozpoczyna się od impulsu elektrycznego powstającego w prawym przedsionku (w tzw. węzeł zatokowy), rozprzestrzeniającego się w dół przez układ bodźcotwórczo-przewodzący do komór. Gdy impuls dociera do komór, następuje ich skurcz (skurcz mięśnia sercowego). Te skoordynowane skurcze mięśni przedsionków i komór utrzymują regularne pompowanie krwi do układu krążenia.

U osób ze zdrowym sercem duży wysiłek fizyczny może również prowadzić do szybkiego bicia serca. Częstość >100 uderzeń/minutę jest łatwa do osiągnięcia, jednak skurcze serca są inicjowane w przedsionku (pobudzenia nadkomorowe) i stanowią adaptację organizmu do aktualnych wymagań (sport). 

Impuls elektryczny może także wystąpić w innym miejscu układu bodźcotwórczo-przewodzącego. Gdy pojawia się w komorze, wywołując skurcz komorowy, nazywany jest dodatkowym pobudzeniem komorowym. Zjawisko takie określa się ekstrasystolią komorową. Tachykardię komorową (częstoskurcz komorowy) definiuje się jako trzy lub więcej kolejnych skurczy komorowych o częstości większej niż 100 uderzeń na minutę. Częstość akcji serca mieści się wtedy w zakresie od 120 do 220 uderzeń na minutę. Częstoskurcze komorowe dzielą się na nieutrwalone (trwające krócej niż 30 sekund) i utrwalone (trwające dłużej niż 30 sekund). Ponadto dzieli się je według tego, czy szybkie bicie serca jest regularne czy nieregularne (arytmia).

Rozróżnianie: zbyt szybkie bicie serca może być również wyzwalane w przedsionkach; nazywa się to częstoskurczem przedsionkowym lub nadkomorowym oraz, w zależności od częstotliwości uderzeń, trzepotaniem lub migotaniem przedsionków. Częstoskurcz przedsionkowy jest zwykle, początkowo znacznie mniej niebezpieczny niż częstoskurcz komorowy, ponieważ komory serca mogą pompować wystarczającą ilość krwi do krwiobiegu.  

Krótkie epizody częstoskurczu komorowego często występują w ciągu pierwszych 48 godzin po zawale serca. Dodatkowe skurcze komorowe (izolowane dodatkowe uderzenia) są same w sobie powszechnym zjawiskiem, które zwykle nie wymagają leczenia. Jednak uporczywy częstoskurcz komorowy jest często przyczyną nagłego zgonu sercowego.

Przyczyny

Krótkie epizody (nieutrwalonego) częstoskurczu komorowego mogą również wystąpić u osób z nieuszkodzonym mięśniem sercowym. Zasadniczo jednak zmniejszony przepływ krwi do mięśnia sercowego jest ważną przyczyną takich arytmii, dlatego są one szczególnie często związane z zawałem serca. Inne przyczyny mogą obejmować różne choroby mięśnia sercowego (np. kardiomiopatia) lub układu bodźcotwórczo-przewodzącego mięśnia sercowego, działania niepożądane niektórych leków, zatrucia lub zażywanie narkotyków. Serce może być również uszkodzone z powodu sarkoidozy, przewlekłej choroby wpływającej na szereg narządów, co również może powodować tachykardię. Częstoskurcz komorowy występuje częściej u pacjentów z osłabieniem mięśnia sercowego niż u osób zdrowych.

Inne czynniki wyzwalające to zaburzenia poziomu potasu lub sodu we krwi; mogą wystąpić tymczasowo, ale mogą być również wynikiem przewlekłej choroby.

Objawy i diagnostyka

Możliwymi objawami częstoskurczu komorowego są kołatanie serca, duszność, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, omdlenia i epizody zbliżone do omdlenia. Informacje o przebytym zawale serca lub innych chorobach mięśnia sercowego potwierdzają podejrzewane rozpoznanie. Jednak niektórzy pacjenci nie wykazują prawie żadnych objawów, jeśli tachykardia trwa tylko przez krótki czas.

Leki i spożywanie alkoholu również mogą wywołać tę chorobę. Alkohol jest toksyczny dla serca i może powodować uszkodzenie mięśnia sercowego, wywołujące częstoskurcz komorowy. Wiele leków działających na serce może powodować i/lub nasilać niektóre postacie częstoskurczu komorowego. Dlatego lekarz zapyta o przyjmowane leki, spożywanie alkoholu i istniejące choroby.

Podczas badania przytomnego, reagującego pacjenta lekarz wyczuje puls, osłucha serce, zmierzy ciśnienie tętnicze krwi i wykona EKG tak szybko, jak to możliwe. W ten sposób można uzyskać wiele ważnych informacji na temat częstości akcji serca, miejsca pochodzenia skurczów serca, rytmu serca oraz tego, czy sygnały elektryczne w mięśniu sercowym przebiegają w sposób prawidłowy, czy też wykazują nieprawidłowości. W zależności od wyników i podejrzewanego rozpoznania lekarz zaleci również bardziej szczegółowe badania serca, w tym badanie ultrasonograficzne, koronarografię, RM (rezonans magnetyczny) lub TK (tomografia komputerowa) mięśnia sercowego. Często konieczne są również badania krwi.

Jeśli tachykardia występuje od dłuższego czasu, krążenie u pacjenta może być już lekko lub znacząco upośledzone. Może to się objawiać zawrotami głowy lub napadami krótkotrwałego omdlenia. Może dojść do obrzęku płuc, tj. zwiększonego gromadzenia się płynu w tkance płucnej, powodującego duszność. Stanem nagłym jest wstrząs — utrata przytomności, zimne i wilgotne dłonie oraz stopy, zmniejszona produkcja moczu. 

Częstoskurcz komorowy może doprowadzić do migotanie komór. Jest to zagrażająca życiu arytmia serca bez tętna, w której w komorach serca dochodzi do nieuporządkowanych pobudzeń, a mięsień sercowy nie kurczy się w prawidłowy sposób. Nieleczone migotanie bardzo szybko prowadzi do zgonu z powodu niezdolności serca do pompowania krwi. Pacjent doznaje zapaści krążeniowej i traci przytomność w ciągu kilku sekund.

Inne badania

Badania krwi po ewentualnym zawale serca mogą dostarczyć ważnych informacji. Oznacza się poziom potasu i magnezu, a także poziom ewentualnych leków we krwi.

Specjalne badania, które można rozważyć, to badania ultrasonograficzne serca i obrazowanie rentgenowskie naczyń wieńcowych z środkiem kontrastowym. Wskazane może być również wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego serca. W specjalistycznych badaniach elektrofizjologicznych można jeszcze dokładniej zobrazować sekwencję sygnałów elektrycznych w mięśniu sercowym i następujących po nich skurczy.

Leczenie

Leczenie ma na celu zatrzymanie epizodów częstoskurczu komorowego i zapobieganie im w przyszłości. W nagłych przypadkach celem jest ustabilizowanie pacjenta, jeśli to konieczne, tj. zapewnienie funkcji krążenia i dopływu tlenu. 

Ostry częstoskurcz komorowy

Niedługie ataki częstoskurczu komorowego na krótko po zawale serca zwykle nie wymagają leczenia. Wyjątkiem jest częstoskurcz komorowy trwający dłużej niż 30 sekund lub znaczna arytmia.

Jeśli krążenie jest niestabilne, pilnie przeprowadzana jest tak zwana kardiowersja elektryczna, tj. ukierunkowane dostarczanie wstrząsów elektrycznych w celu normalizacji przyspieszonego rytmu serca. Jeśli krążenie jest stabilne (pacjent nie ma prawie żadnych dolegliwości), przed wykonaniem kardiowersji elektrycznej, podaniem leków lub wszczepieniem rozrusznika serca przeprowadza się pogłębioną diagnostykę. W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego można wykonać tak zwaną przezskórną angioplastykę wieńcową (PTCA), czyli ponownie otworzyć lub poszerzyć zablokowane czy zwężone naczynia wieńcowe. Jeśli naczynia wieńcowe wykazują poważne zmiany, konieczna może być również operacja wszczepienia bypassów. Zabiegi te poprawiają dopływ krwi do mięśnia sercowego, a po nich często już nie dochodzi do ponownych epizodów częstoskurczu. 

Zapobieganie częstoskurczowi komorowemu

Decydujące dla leczenia jest to, czy częstoskurcz komorowy jest utrwalony, jak funkcjonuje lewa komora, czy mięsień sercowy jest dobrze ukrwiony, czy krążenie podczas epizodu jest zaburzone oraz czy występuje ostry zawał mięśnia sercowego. Oczywiście pewną rolę odgrywa też obecność chorób współistniejących i ogólny stan fizyczny pacjenta. W przypadku ciężkich objawów u większości pacjentów wszczepia się kardiowerter-defibrylator, który wysyła impulsy elektryczne zatrzymujące nieprawidłowe pobudzenie powodujące tachykardię. Może być konieczne podawanie leków (beta-blokerów, amiodaronu) jako terapii głównej lub uzupełniającej w celu przeciwdziałania tendencji do częstoskurczu komorowego.

Migotanie komór

Stan ten wymaga natychmiastowej defibrylacji. W migotaniu komór serce przestaje pompować krew, ponieważ skurcze są zbyt szybkie i zbyt słabe. Jest to stan zagrażający życiu.

Leczenie farmakologiczne

Wskazanych jest kilka leków: stosuje się amiodaron, różne beta-blokery, werapamil i inne substancje, które mogą spowolnić zbyt szybkie bicie serca lub przywrócić prawidłowy rytm serca.

Leczenie chirurgiczne

Gdy przyczyną jest zawał serca, możliwe interwencje mogą obejmować pomostowanie tętnic wieńcowych (wszczepienie by-pasów pomijających przeszkodę w naczyniu krwionośnym, aby krew mogła przepływać inną drogą); wszczepienie automatycznego kardiowertera-defibrylatora (zatrzymuje częstoskurcz komorowy poprzez kardiowersję elektryczną); chirurgiczne usunięcie nieprawidłowych włókien przewodzących prąd elektryczny między przedsionkami i komorami (ablacja komórek serca).

Rokowanie

Częstoskurcz komorowy często rozwija się w wyniku (wcześniejszego) zawału serca lub z powodu innych chorób serca. Niejednokrotnie pojawia się po raz pierwszy w ciągu pierwszych dwóch dni lub w ciągu pierwszych kilku miesięcy po zawale, ale może również ujawnić się kilka lat później. Częstoskurcz komorowy może przekształcić się w migotanie komór, które prowadzi do zgonu, jeśli nie jest leczone.

Dla długoterminowego rokowania decydujące znaczenie ma czynność lewej komory. Częstoskurcz komorowy o nieznanej przyczynie sporadycznie występuje u młodszych pacjentów i ma dobre rokowanie. Częstoskurcz komorowy u pacjentów z chorobami układu krążenia, chorobami zastawek serca lub chorobami mięśnia sercowego często wiąże się z gorszym rokowaniem. Przejściowy częstoskurcz komorowy występujący we wczesnym przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego dobrze rokuje. Utrwalony częstoskurcz komorowy prowadzący do powikłań w przebiegu przewlekłej choroby serca ma raczej złe rokowanie, jeśli nie jest leczony.

Migotanie komór związane z zawałem mięśnia sercowego jest poważnym stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Jeśli takie epizody nie mijają samoistnie po krótkim czasie, do normalizacji rytmu serca stosuje się defibrylator. Powikłanie to jest jednym z głównych powodów, dla których pacjenci są monitorowani na oddziale kardiologicznym przez pierwszy dzień lub dwa dni po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego.

Dodatkowe informacje

• Zawał serca
• Niewydolność serca
• Kołatanie serca i przyspieszone bicie serca
• Duszność
• Ból w klatce piersiowej
• Zawroty głowy
• Omdlenie, przyczyny
• Wstrząs
• Arytmia serca
• Częstoskurcz komorowy — informacje dla lekarzy

Ilustracje

Układ bodźcotwórczo- przewodzący serca

 

Autorzy

• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Susanne Meinrenken, dr n.med., Brema
• Aleksandra Kucharska-Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny MSSW (edytor)