Co to jest zakrzepica żył głębokich?
Definicja
Żyły to naczynia krwionośne, które odprowadzają krew z różnych tkanek i narządów ciała z powrotem do serca. Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) to schorzenie, w którym zakrzep krwi tworzy się w dużej, głębokiej żyle w podudziu, udzie lub miednicy, czasami także w ramieniu lub barku. Jeśli żyła jest zablokowana przez skrzep krwi, przepływ krwi do serca w tym naczyniu jest utrudniony lub nawet całkowicie zatrzymany. Krew następnie gromadzi się w obszarze przed skrzepem. Ze względu na zwiększone ciśnienie, płyn wycieka z żyły do tkanki i noga (lub ręka) puchnie.
Jeśli skrzep (lub jego części) odłączy się, może wraz z krwią przemieszczać się przez początkowo większe żyły i serce do mniejszych naczyń krwionośnych płuc i tam utknąć – powoduje to zatorowość płucną, która jest ostrym stanem zagrożenia!
Objawy
Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) może powodować mniej lub bardziej nasilone objawy a czasami nawet nie występują żadne dolegliwości. Często dotknięta nią noga (lub ręka) jest bolesna i wrażliwa na dotyk, opuchnięta, ciepła i sina. Ból zazwyczaj nie jest silny i można go złagodzić przez podniesienie opuchniętej kończyny. Mięśnie wydają się być nieco twardsze niż normalnie, a żyły powierzchowne stają się bardziej widoczne. Po naciśnięciu skóry pozostaje niewielkie wgniecenie – to oznaka obrzęku, czyli zwiększonego zatrzymywania wody w tkankach.
Czasami skrzep krwi również pęka i jest przenoszony wraz z krwią do płuc, gdzie blokuje jedno z naczyń krwionośnych (zatorowość płucna). Wtedy mogą pojawić się dodatkowe dolegliwości, takie jak ból w klatce piersiowej i duszność. Zatorowość płucna jest potencjalnie groźna dla życia!
Przyczyny
Do zakrzepicy dochodzi zwykle wtedy, gdy przepływ krwi jest spowolniony (np. podczas snu), zmieniony jest skład krwi i/lub występują patologiczne zmiany w ścianie naczynia. Wiele chorób i innych czynników prowadzi do zwiększonego ryzyka powstania zakrzepów krwi. Rozróżnia się zdarzenia przemijające, które mogą wywołać zakrzepicę oraz przewlekłe czynniki ryzyka.
Brak ruchu
Szczególnie ważnym czynnikiem jest brak ruchu spowodowany: złamaniami kości, zabiegiem operacyjnym lub np. po udarze. Dzieje się tak dlatego, że ruch mięśni jest bardzo ważny dla przepływu krwi w żyłach. Gdy mięśnie się kurczą, żyły są ściskane (pompa mięśniowa, patrz rysunek) i krew płynie w kierunku serca. Jeśli noga przez dłuższy czas leży nieruchomo, np.: wskutek długotrwałego leżenia w łóżku z powodu choroby lub jest unieruchomiona szyną gipsową - przepływ krwi zwalnia, a naczynia krwionośne mogą być uciskane.
Skrzepy krwi u kobiet
Przyjmowanie "pigułek" niesie ryzyko powstania skrzepów krwi, które rośnie z wiekiem, zwłaszcza u palaczy . Kobiety, które miały już zakrzepicę lub u których w rodzinie ona występowała, nie powinny więc stosować doustnej antykoncepcji. Tu jednak występują należy wyróżnić: tzw. minipigułki, a także niektóre starsze preparaty łączone, ktore nie zwiększają ryzyka zakrzepicy tak znacząco jak inne. W tej sprawie należy skonsultować się z ginekologiem.
Także kuracje hormonalne w trakcie i po menopauzie zwiększają ryzyko zakrzepicy.
W czasie ciąży i bezpośrednio po porodzie ryzyko jest również nieznacznie większe i rośnie wraz z wiekiem ciężarnej. Zagrożenie to minimalnie rośnie w przypadku porodu przez cesarskie cięcie.
Choroby przewlekłe
Ryzyko zakrzepicy zwiększa się u osób starszych, z dużą nadwagą oraz u osób, które już przeszły zakrzepicę.
Ponadto istnieją pewne wrodzone, dziedziczne zaburzenia krzepnięcia albo choroby krwi lub komórek krwi, które sprzyjają tworzeniu się skrzepów.
Zwiększone ryzyko zakrzepicy występuje również przy różnych innych chorobach, takich jak: nowotwory, przewlekła niewydolność żylna, przewlekłe choroby serca, płuc lub nerek, udar z porażeniem, niektóre choroby autoimmunologiczne i przewlekłe choroby zapalne jelit.
Co więcej - ryzyko zakrzepicy zwiększają leki, takie jak kortyzon czy hormony.
Częstotliwość występowania
- Zakrzepica żył głębokich występuje u 90–130 na 100 000 osób rocznie.
- Około 70% przypadków zakrzepicy dotyczy osób po 70. roku życia. Zwiększone ryzyko występuje w szczególności u mieszkańców domów opieki.
- Równie często dotyka mężczyzn, jak i kobiety.
Badania
- Zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) podejrzewa się na podstawie objawów i wyników badania lekarskiego. Dla potwierdzenia konieczne są również dalsze badania.
- Ponieważ inne schorzenia również mogą powodować ból i obrzęk nogi, prawdopodobieństwo obecności ZŻG ocenia się w pierwszej kolejności na podstawie wywiadu lekarskiego.
- Jeśli ryzyko wystąpienia ZŻG jest niewielkie, można wykonać dodatkowe badanie krwi na obecność tzw. d-dimerów, które pomogą potwierdzić rozpoznanie.
- Jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia ZŻG, należy niezwłocznie wykonać badanie obrazowe.
- Diagnoza jest ostatecznie potwierdzona przez specjalne badania ultrasonograficzne (ultrasonograficzny test uciskowy i USG Doppler) naczyń krwionośnych w podudziu lub udzie, w miednicy lub w innym obszarze dotkniętym chorobą. Te badania dostarczają informacji, czy naczynie jest całkowicie lub częściowo zamknięte.
- Możliwym badaniem alternatywnym lub dodatkowym jest obrazowanie naczyń za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Jeśli istnieją oznaki możliwej zatorowości płucnej, obrazowane są również naczynia płucne.
- Jeżeli zakrzepica żył głębokich zostanie wykryta bez wyraźnej przyczyny, można zlecić dalsze badania, aby ustalić, czy krzepnięcie krwi jest zaburzone lub czy istnieją inne choroby podstawowe związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia tej choroby.
Postępowanie
- Celem leczenia jest zapobieganie dalszemu powiększaniu się skrzepu krwi i ostatecznie jego rozpuszczenie. Leczenie łagodzi objawy i zapobiega poważnym powikłaniom (takim jak zatorowość płucna).
- W przypadku zakrzepicy konieczne jest leczenie uciskowe i przeciwzakrzepowe.
- W przypadku mniejszych zakrzepów leczenie można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych bez powikłań.
- Jeśli istnieje podejrzenie zatorowości płucnej, pacjent zawsze jest kierowany do szpitala.
Leczenie wprowadzające
- W ostrej fazie stosuje się leki przeciwzakrzepowe. Heparyna działa szybko i w pierwszych dniach jest podawana w formie zastrzyku.
- Następnie przez kilka miesięcy przyjmuje się leki rozrzedzające krew w postaci tabletek (np. antagoniści witaminy K), aby całkowicie rozpuścić skrzep krwi i zapobiec powstawaniu nowych.
- W określonych przypadkach możliwe jest również leczenie innymi antykoagulantami w tabletkach (bezpośrednie doustne antykoagulanty – DOAC), a niektóre preparaty nie wymagają na początku terapii zastrzyków z heparyny.
Terapia podtrzymująca:
- Po intensywnym leczeniu następuje terapia podtrzymująca lekami przeciwzakrzepowymi, która trwa 3–6 miesięcy.
- Wówczas mogą być podawane antagoniści witaminy K lub bezpośrednie doustne antykoagulanty.
- Antagoniści witaminy K (jak acenokumarol, warfaryna) hamują działanie witaminy K, która sprzyja krzepnięciu krwi.
- W trakcie terapii oznaczana jest tzw. wartość INR (dawniej: wskaźnik Quicka) we krwi. Powinna ona mieścić się w określonym zakresie, aby nastąpiło wystarczające działanie rozrzedzające krew, a ryzyko krwawienia nie było zbyt duże. Dlatego ważne jest regularne oznaczanie wartości INR, które umożliwia prawidłowe dawkowanie leków.
- Nowsze leki określa się jako nowe lub bezpośrednie doustne antykoagulanty (odpowiednio NOAC lub DOAC) i mają one inny mechanizm działania. Nie wykonuje się tutaj badania krwi, które mierzyłoby skuteczność.
- Jednak w niektórych przypadkach (np. u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, wrzodami żołądka lub sztucznymi zastawkami serca) leki te nie powinny być stosowane, ponieważ możliwe negatywne skutki przewyższałyby korzyści. Ponadto nie wolno łączyć antykoagulantów DOAC z niektórymi innymi lekami ze względu na możliwe interakcje.
- Lekarz powinien dobrać najbardziej odpowiedni lek.
- W zależności od ryzyka ponownej zakrzepicy, terapię podtrzymującą przerywa się lub kontynuuje po 3–6 miesiącach.
Terapia uciskowa
- W celu wspomagania przepływu krwi w żyłach zalecane są odpowiednio dobrane pończochy uciskowe.
- Mają one zapobiec tzw. zespołowi pozakrzepowemu .
Dalsze działania
- W przypadku pacjentów, którzy mają zakrzepicę, np. w żyłach miednicy, uzasadnione jest wstrzykiwanie substancji rozrzedzających krew bezpośrednio do chorej żyły za pomocą cewnika w celu rozpuszczenia skrzepu (tromboliza).
- Rzadko konieczne jest również chirurgiczne usunięcie skrzepliny.
Profilaktyka
- Aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi, nie należy pozostawać w łóżku dłużej niż to konieczne, na przykład podczas choroby lub po operacji.
- Należy wykonywać regularne ćwiczenia, w razie potrzeby również pod okiem fizjoterapeuty. Poprzez ruch i wynikającą z niego pracę mięśni, żyły nóg są regularnie uciskane, a krew transportowana w kierunku serca (pompa mięśniowa, patrz rysunek powyżej), co zapobiega powstawaniu skrzepów.
- Jeśli u pacjenta występują czynniki ryzyka zakrzepicy lub jest on poddawany zabiegom chirurgicznym, otrzyma profilaktyczne leki rozrzedzające krew w związku z operacją lub chorobą wymagającą odpoczynku w łóżku. Dodatkowo zwykle zalecane są pończochy uciskowe lub inne produkty kompresyjne.
- Jeśli czynniki ryzyka są już obecne z powodu chorób przewlekłych lub stosowania hormonów, palenie prawdopodobnie jeszcze bardziej zwiększa ryzyko zakrzepicy. W każdym razie kobiety, które przyjmują hormony w celu zapobiegania ciąży lub łagodzenia objawów menopauzalnych nie powinny palić.
Szczególne środki ostrożności
Podczas kilkugodzinnej podróży samolotem lub pociągiem (od 6 do 8 godzin) należy przestrzegać następujących zaleceń:
- Regularnie wstawaj i chwilę spaceruj (około 10 minut co godzinę); dodatkowo często poruszaj mięśniami dolnej części nóg nawet podczas siedzenia.
- Pij wystarczająco dużo płynów (ale bez alkoholu ze względu na efekt odwadniający).
- Unikaj pochylonej postawy siedzącej (nawet podczas snu).
- Jeśli występują czynniki ryzyka, noś dopasowane pończochy uciskowe.
Jeśli przyjmujesz leki rozrzedzające krew, ryzyko krwawienia jest większe. Mogłoby to spowodować problem podczas planowanych operacji. Dlatego:
- Poinformuj lekarza z odpowiednim wyprzedzeniem przed zabiegiem stomatologicznym, gastroskopią, kolonoskopią lub operacją, że przyjmujesz leki rozrzedzające krew.
- Wiele drobnych zabiegów, takich jak ekstrakcja zęba, gastroskopia czy drobne zabiegi chirurgiczne, może lub powinno zostać przeprowadzonych, jeśli pacjent nadal przyjmuje leki rozrzedzające krew.
- Natomiast w przypadku poważniejszych zabiegów chirurgicznych zaleca się odstawienie i wstrzymanie leku na określony czas przed zabiegiem, w zależności od substancji czynnej.
Zasadniczo ważne jest przestrzeganie zalecanej dawki leków rozrzedzających krew, aby utrzymać efekt i jednocześnie uniknąć nadmiernego ryzyka krwawienia. Należy również przestrzegać wyznaczonych terminów badań kontrolnych.
Rokowanie
Rokowanie w przypadku zakrzepicy żył głębokich jest dobre. W większości przypadków ustępuje ona bez powikłań.
Mogą jednak wystąpić komplikacje: części skrzepu mogą się oderwać i przedostać do płuc (zatorowość płucna). Zatorowość płucną można wyleczyć, ale stwarza on zagrożenie dla życiu. Można temu jednak zapobiec poprzez wczesne i skuteczne leczenie zakrzepicy żylnej.
Ponadto zakrzepica może nawracać, jeśli terapia jest nieodpowiednia lub zaburzenia krzepnięcia są nieleczone albo nierozpoznane.
U około 25% wszystkich pacjentów z zakrzepem krwi w udzie lub podudziu rozwija się tzw. zespół pozakrzepowy. Zespół ten charakteryzuje się uporczywą opuchlizną, żylakami, przewlekłą egzemą skóry i ewentualnie otwartymi/źle gojącymi się ranami na podudziu. Powodem tego jest fakt, że po zakrzepicy naczynie krwionośne nie otwiera się ponownie całkowicie, ciśnienie pod skrzepem krwi jest podwyższone, a zastawki żylne zostały zniszczone w wyniku procesu chorobowego (patrz rysunek powyżej).
Dodatkowe informacje
- Zatorowość płucna
- Doustne środki antykoncepcyjne (pigułki)
- Zwiększona skłonność do zakrzepicy (trombofilia)
- Zespół pozakrzepowy
- Żylaki
- Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
- Aktywność fizyczna: Lekarstwo dla ciała i ducha
- Nadwaga i otyłość
- Zakrzepica żył głębokich – informacje dla personelu medycznego
Autorzy
- Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (recenzent)
- Martina Bujard, dziennikarka naukowa, Wiesbaden
- Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
