Co to jest niewydolność mitralna?

Zastawka mitralna, umieszczona pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą, zapobiega powrotowi krwi do lewego przedsionka podczas skurczu komory w zdrowym sercu. W przypadku niedomykalności mitralnej, czyli gdy zastawka ta jest nieszczelna, dochodzi do cofania się krwi. W konsekwencji zwiększa się praca lewej komory.

Niedomykalność zastawki mitralnej

Niedomykalność mitralna jest drugą co do częstości występowania wadą zastawek serca. Najczęstszą jest zwężenie zastawki aortalnej, zwane również stenozą aortalną. Pacjent cierpiący na niedomykalność mitralną odczuwa przede wszystkim duszność, kołatanie serca lub inne objawy typowe dla niewydolności serca. Często jednak symptomy są niezauważalne.

Przyczyny

Wyróżnia się powoli rozwijającą się, przewlekłą niewydolność zastawki mitralnej oraz jej nagły, ostry przebieg. Częściej występująca postać przewlekła rozwija się zwykle u starszych pacjentów w związku z rozciąganiem się włókien mięśniowych (kardiomiopatia rozstrzeniowa), często w przypadku niewydolności serca, na przykład w kontekście choroby wieńcowej. Do rozwoju choroby może się również przyczynić zwapnienie okolicy zastawki przy występującej miażdżycy. Ponadto w grę mogą wchodzić inne rzadkie choroby, takie jak zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana), infekcje (zapalenie wsierdzia) oraz wrodzone wady serca.

Ostra niewydolność zastawki mitralnej występuje w przypadku szybko postępującego zapalenia zastawek serca (zapalenie wsierdzia) oraz po zawale serca.

Objawy

Ponieważ serce może do pewnego stopnia przystosować się do zmian, przewlekła niedomykalność mitralna, która rozwija się stopniowo, często nie powoduje początkowo żadnych objawów. W przypadku ostrej postaci choroby nie ma tego okresu przystosowawczego, dlatego z reguły pojawiają się dolegliwości.

Objawy przypominają w dużym stopniu niewydolność serca  i można je wytłumaczyć zaleganiem krwi w naczyniach płucnych, wskutek czego inne narządy organizmu nie otrzymują wystarczającej ilości krwi bogatej w tlen. Występują skrócenie oddechu i kaszel, zwłaszcza w pozycji leżącej, kołatanie serca, zmęczenie i spadek wydolności organizmu. W ciężkich przypadkach dochodzi do duszności, utraty przytomności i wstrząsu. Często występuje również migotanie przedsionków, które może powodować tworzenie się skrzepów krwi, co z kolei przyczynia się do udarów. 

Diagnostyka

Na niedomykalność zastawki mitralnej wskazują często opisane powyżej objawy. Nierzadko jednak można ją przypadkowo wykryć podczas badania fizykalnego ze względu na charakterystyczny szmer w sercu (szmer skurczowy). Za pomocą elektrokardiogramu (EKG), który rejestruje aktywność elektryczną serca, można wykryć zarówno migotanie przedsionków, jak i oznaki obciążenia lewego przedsionka. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej (RTG klatki piersiowej) może dostarczyć informacji o nagromadzeniu płynu w płucach (obrzęk płuc) oraz o poszerzeniu lewego przedsionka i lewej komory serca.

Najważniejszym badaniem przy podejrzeniu niedomykalności zastawki mitralnej jest ultrasonografia serca (echokardiografia). Pozwala ono zwizualizować zastawki i ocenić akcję serca. Można również zmierzyć przepływ krwi w obszarze przecieku.

Leczenie

Zasadniczo naprawa lub wymiana nieszczelnej zastawki jest możliwa dzięki interwencji chirurgicznej. Jednak z operacją wiąże się potencjalne niebezpieczeństwo zgonu, dlatego operować należy tylko tych pacjentów, u których korzyści przeważają nad ewentualnym ryzykiem. W przypadku wielu pacjentów, którzy nie odczuwają objawów, wystarczą regularne badania kontrolne. Ważne jest tutaj rozpoznanie nagłego pogorszenia, zanim serce zostanie nieodwracalnie uszkodzone i operacja nie będzie już możliwa lub pomocna.

Farmakoterapia

Lekarstwa nie opóźnią postępującej degradacji zastawki mitralnej i operacji. W przypadku niewydolności serca stosuje się zwykłe leki, takie jak inhibitory ACE, beta-blokery i leki moczopędne (diuretyki). Przy migotaniu przedsionków często zaleca się stosowanie leków przeciwzakrzepowych (np. warfaryna, acenokumarol, rywaroksaban, dabigatran), aby zapobiec udarom.

Leczenie chirurgiczne

Podczas operacji nieszczelna zastawka mitralna może zostać naprawiona lub zastąpiona protezą zastawki wykonaną z metalu, polimeru lub tkanki zwierzęcej. Jest to poważny zabieg, który wykonuje się w znieczuleniu. Najpierw otwiera się mostek, aby uzyskać dostęp do serca. Podczas operacji serce jest zwykle wprowadzane w sztuczny stan wstrzymania, a jego funkcję przejmuje tzw. płuco-serce.

Jeśli to możliwe, zastawka powinna zostać naprawiona. Po wszczepieniu protezy zastawki serca podaje się leki przeciwzakrzepowe. Podczas gdy mechaniczna proteza zastawki serca wymaga stosowania leków przez całe życie, nie zawsze jest to konieczne w przypadku wstawienia protezy biologicznej.

Ostatnio stosuje się nowy, mało inwazyjny zabieg – klipsowanie płatków mitralnych. Za pomocą cewnika, który jest wprowadzany przez naczynie w pachwinie, spina się części nieszczelnej zastawki mitralnej za pomocą tzw. klipsa. Zabieg ten wykonuje się na bijącym sercu. Choć jego wyniki są gorsze niż w przypadku klasycznej operacji, wiąże się on z mniejszym ryzykiem i dlatego może być wykonywany również u starszych i ciężko chorych pacjentów, w przypadku których operacja jest wykluczona.

Rokowanie

Niedomykalność zastawki mitralnej jest częstą wadą zastawkową, która w wielu przypadkach nie powoduje początkowo żadnych objawów. Często jednak postępuje stopniowo i z czasem może doprowadzić do poważnego uszkodzenia serca. Regularne badania kontrolne są zatem ważne, aby wybrać odpowiedni czas na przeprowadzenie operacji. Jeśli praca serca nie była wcześniej zaburzona, rokowania po zabiegu są dobre. 

Ponadto rokowanie zależy również od stadium choroby. Ostra niedomykalność zastawki mitralnej często powoduje nasilone objawy i dlatego zwykle powinna być szybko operowana. 

Dodatkowe informacje

• Stenoza aortalna (zwężenie zastawki aortalnej)
• Niewydolność serca
• Wrodzone wady zastawek serca
• Zawał mięśnia sercowego
• Ostra duszność
• Uczucie zmęczenia
• Migotanie przedsionków
• Zapalenie wsierdzia (zapalenie wewnętrznej wyściółki komór i zastawek serca)
• Niedomykalność mitralna – informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (recenzent)
• Lek. Dietrich August,  Fryburg w Bryzgowii