Czym jest wstrząs?

Wstrząs stanowi niewydolność układu krążenia, czyli stan, w którym krążenie, a tym samym zaopatrzenie w tlen nie wystarcza, aby pokryć zapotrzebowanie wszystkich narządów organizmu. W takim wypadku występuje dysproporcja pomiędzy podażą tlenu a zapotrzebowaniem na niego.

Częstotliwość występowania

Wstrząsu doświadcza do 1/3 pacjentów przebywających na oddziale intensywnej opieki medycznej. Najczęstszy jest wstrząs spowodowany zakażeniem krwi (wstrząs septyczny). Nieco rzadziej występują wstrząsy spowodowane chorobami serca (wstrząs kardiogenny) lub utratą krwi i odwodnieniem (wstrząs hipowolemiczny).

Przyczyny

Niewydolność układu krążenia, a tym samym niedobór tlenu w narządach ciała może być spowodowany wieloma przyczynami. Wstrząs powodują poniższe czynniki, mogą one także występować jednocześnie.

Wstrząs hipowolemiczny

Zmniejszenie objętości krążącej krwi może nastąpić wskutek następujących czynników:

• Ostre krwawienia (np. z ran kłutych)
• Krwawienia z dodatkowymi uszkodzeniami tkanki (np. przy urazie wielonarządowym)
• Uszkodzenia tkanek z jednoczesnym uwolnieniem substancji sygnalizacyjnych (cytokin) powodujących wstrząs (np. oparzenia).
• Podwyższona temperatura ciała (hipertermia)
• Przyjmowanie niewystarczającej ilości płynów
• Niedrożność jelit.

Wstrząs kardiogenny

Choroby serca powodujące tłoczenie przez organizm zbyt małej ilości krwi m.in. w przypadku następujących dolegliwości:

• Ostry zawał serca
• Zaburzenia rytmu serca
• Choroby mięśnia sercowego
• Zapalenie mięśnia sercowego
• Choroba zastawek serca.

Wstrząs obturacyjny

Wskutek zamknięcia/niedrożności/zaczopowania/zwężenia naczyń krwionośnych w obszarze serca lub poza nim:

• Masywna zatorowość płucna
• Odma prężna
• Choroby osierdzia
• Guz serca
• Zakrzep w lewym przedsionku serca

Wstrząs dystrybucyjny

Kiedy naczynia krwionośne rozszerzają się, maleje w nich opór, a ciśnienie tętnicze obniża się. Wskutek tego są mniej szczelne, przez co wydostają się z nich krwinki, a objętość krwi maleje. Te reakcje powodują dodatkowe pogorszenie funkcji pompowania krwi przez serce. Do takiego rodzaju wstrząsu dochodzi w następujących sytuacjach:

• Zakażenie krwi (wstrząs septyczny)
• Poważna reakcja alergiczna (anafilaksja)
• Poważne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, np. uraz rdzenia kręgowego (wstrząs neurogenny).

Skutki

Krew transportuje tlen i składniki odżywcze. W przypadku wstrząsu komórki różnych tkanek organizmu otrzymują je w zbyt małych ilościach. Na niski dopływ krwi wrażliwe są zwłaszcza mózg i nerki. Niedostateczny przepływ krwi do mózgu powoduje zaburzenia świadomości, a w końcu całkowitą utratę przytomności. Pogorszenie czynności nerek skutkuje z kolei całkowitym lub częściowym wstrzymaniem produkcji moczu. Organizm próbuje w takiej sytuacji dostarczyć do najważniejszych narządów możliwie dużą ilość krwi. Skóra jest mniej istotnym narządem, przez co otrzymuje krew w ograniczonej ilości. Wskutek tego objawami wstrząsu są oziębienie ciała, bladość i zdrętwienie. Serce próbuje szybciej przepompować niewielką ilość krwi przez organizm, co powoduje początkowy wzrost tętna. Ciśnienie tętnicze to ciśnienie, które krew wywiera na ścianki naczyń krwionośnych w tętnicach, zatem spada ono w przypadku pogorszonego krążenia i zmniejszonej objętości krwi.

Kryteria rozpoznawcze

Wstrząs diagnozuje się na podstawie różnych kryteriów. Skóra jest wówczas zimna i marmurkowata (w początkowej fazie może być też ciepła). Po naciśnięciu łożyska paznokcia obserwuje się opóźniony powrót krążenia po zwolnieniu nacisku (wydłużony czas napełniania naczyń włosowatych). Ograniczone zostaje także wydalanie moczu. Badanym parametrem laboratoryjnym jest stężenie mleczanów w surowicy. Wartość graniczna wynosi tu powyżej 2 mmol/l. Zaburzenie często objawia się niższym ciśnieniem tętnicze, choć nie jest to reguła.

Objawy

W przypadku szybkiego rozwoju wstrząsu wskutek ograniczenia dopływu krwi do mózgu mogą wystąpić zaburzenia świadomości, co utrudnia wywiad. Zadawane przez lekarza pytania są nakierowane na poznanie historii wcześniejszych chorób oraz obecnych dolegliwości. Pozwoli to możliwie szybko wyjaśnić przyczynę wstrząsu.

Dolegliwości w przypadku różnych rodzajów wstrząsu:

• Wstrząsowi septycznemu towarzyszy często gorączka, a często też problemy z oddychaniem (np. w przypadku zapalenia płuc), objawy ze strony układu pokarmowego (np. przy zapaleniu wyrostka robaczkowego i zapaleniu jelita grubego), objawy ze strony dróg moczowych (infekcje mające swój początek w drogach moczowych) oraz bóle głowy/nudności (w przypadku zapalenia opon mózgowych).
• Jednocześnie występujący ból w klatce piersiowej lub stwierdzone ryzyko takiej choroby wskazuje na wstrząs kardiogenny, czyli wstrząs wywołany chorobą serca.
• W przypadku wywołanego przez krwawienie wstrząsu hipowolemicznego u chorych pojawiają się często krwiste wymioty lub krwawienia z odbytnicy. U ofiar wypadków, możliwą przyczynę stanowią silne krwawienia wskutek zewnętrznych uszkodzeń ciała.

Badania

W badaniu przedmiotowym skóra jest zimna, blada i czasami marmurkowata, występuje na niej zimny pot. Stale monitoruje się tętno, ciśnienie tętnicze oraz natlenienie. Mierzona jest także temperatura ciała i przeprowadzane jest dokładne badanie przedmiotowe. Oznaką niewydolności serca są niedrożne żyły szyjne, zatrzymywanie wody w organizmie oraz wodobrzusze (płyn w jamie brzusznej). W celu pomiaru wydalania moczu co godzinę należy zastosować stały cewnik do pęcherza moczowego. Standardowo wykonuje się też zdjęcie rentgenowskie płuc.

W ramach uzupełnienia można przeprowadzić dodatkowe badania, które pomogą wyjaśnić przyczynę schorzenia i jego przebieg. Są to najczęściej badanie EKG i echo serca. Specjalny cewnik naczyniowy pozwala stale kontrolować czynność serca oraz różnorodne parametry wpływające na ciśnienie tętnicze w tętnicach i żyłach, zaopatrzenie w tlen, dystrybucję płynów w organizmie itd. To badanie ma istotne znaczenie pod kątem monitorowania skuteczności leczenia wstrząsu. Istotne wskazówki dotyczące choroby można też uzyskać, wykonując badania krwi, lekarz określi parametry nerkowe, wątrobowe oraz parametry krzepliwości krwi, poziom elektrolitów i stan równowagi kwasowo-zasadowej, ewentualnie zleci dodatkowe badania. Istotne znaczenie ma stężenie mleczanów, które może świadczyć o niedoborze tlenu w tkance.

Postępowanie

Z uwagi na poważne zagrożenie dla życia niewydolność układu krążenia wymaga pilnej hospitalizacji. Stopień uszkodzenia komórek organizmu wzrasta wraz z czasem trwania wstrząsu. Te uszkodzenia komórek mogą spowodować szkodliwe reakcje w organizmie, które w wielu narządach mogą spowodować tworzenie zakrzepów, krwawienia i obrzęk. Może to prowadzić do niewydolności ważnych dla życia narządów, takich jak serce, nerki, płuca, wątroba i mózg (tzw. niewydolność wielonarządowa).

Istotne znaczenie ma leczenie poprzez wlewy płynów (przez cewnik żylny). Podaje się także różne leki wzmacniające serce i podwyższające ciśnienie tętnicze. Pacjentom dostarcza się również tlen. W większości przypadków zachodzi konieczność wentylacji mechanicznej.

Wstrząs septyczny wymaga leczenia antybiotykami. W zależności od przyczyny wstrząsu trzeba wdrożyć dodatkowe metody, np. w przypadku krwawień – zatrzymanie krwawienia/transfuzje krwi, w przypadku urazów narządów – operację, w przypadku zawału serca cewnikowanie serca w celu przywrócenia zaopatrzenia w krew, a w przypadku zatorowości płucnej – usunięcie zakrzepu.

Pod względem czasowym leczenie wstrząsu dzieli się na 4 fazy:

1. Faza przywrócenia funkcji życiowych
   • Osiągnięcie pozwalającego na utrzymanie przy życiu ciśnienia tętniczego i liczby uderzeń serca na minutę
   • Działania ratujące życie (np. cewnikowanie serca w przypadku zawału serca)
2. Faza optymalizacji
   • Zapewnienie wystarczającego transportu tlenu
   • Monitorowanie i optymalizacja czynności serca, natlenienia oraz stężenia mleczanów we krwi
3. Faza stabilizacji
   • Wsparcie czynności narządów
   • Zminimalizowanie powikłań
4. Deeskalacja
   • Odstawienie specjalistycznych leków
   • Większe wydalanie płynów niż ich podaż

Przebieg i rokowanie

Pomimo stosowania nowoczesnych metod leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej rokowania w przypadku wstrząsu są w dalszym ciągu złe. Jeśli przyczyną jest zakażenie krwi śmiertelność wynosi niemal 60%. Śmiertelność pacjentów doświadczających wstrząsu wskutek chorób serca spada. Obecnie wynosi poniżej 50%.

Dodatkowe informacje

• Wstrząs, pierwsza pomoc
• Sepsa (zakażenie krwi)
• Wstrząs anafilaktyczny
• Zawał serca
• Antybiotykoterapia
• Wstrząs – informacje dla lekarzy

Autorzy

• Anna Zwierzchowska, lekarz, Kraków (recenzent)
• Hannah Brand, absolwentka studiów medycznych (Cand. med.), Berlin
• dr med. Susanne Meinrenken, dziennikarka medyczna, Brema